Тактика хирурга при сомнительном диагнозе ущемленной грыжи, при самопроизвольном и насильственном ее вправлении.Самопроизвольно вправившаяся ранее ущемленная кишка может стать источником перитонита или внутрикишечного кровотечения.Если при обследовании больного в момент поступления в хирургический стационар диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, то больного необходимо срочно оперировать. Если при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кровотечения, то больной должен быть госпитализирован в хирургический стационар для динамического наблюдения. Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки перитонита или внутрикишечного кровотечения, показано грыжесечение в плановом порядке.Насильственное вправление ущемленной грыжи, производимое самим больным, в настоящее время наблюдается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление грыжи запрещено, так как при этом могут произойти повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее брыжейки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения. При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка (мнимое вправление). При отрыве париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка может произойти погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство.Важно своевременно распознать мнимое вправление грыжи, потому что в этом случае могут быстро развиться непроходимость кишечника и перитонит. Анамнестические данные (насильственное вправление грыжи), боль в животе, признаки непроходимости кишечника, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправление грыжи и экстренно оперировать больного. Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных грыж, характеризуются признаками хронической непроходимости кишечника (боль в животе, метеоризм, урчание, шум плеска). Они возникают в результате образования спаек и рубцовых стриктур кишки на месте отторжения некротизированной слизистой оболочки.
2.11 Очаговые заболевания печени.Современные методы диагностики очаговых заболеваний печени и желчных путейУльтразвуковая сонография (УЗИ). Современный ультразвуковой метод предоставляет возможность получить уникальную информацию о строении внутренних органов, не прибегая к инвазивному вмешательству. Долгое время он рассматривался как скриниговый, обладающий высокой чувствительностью для выявления заболеваний печени, но не позволяющий точно дифференцировать целые группы ее диффузной и очаговой патологии. Широкое использование новых компьютерных технологий в работе большинства современных сканеров сделало возможным получать данные не только о структуре органа, но и о характере его кровоснабжения. Это обстоятельство расширило диапазон применения УЗИ. Однако до настоящего времени имеются разногласия в оценке возможностей УЗИ в выявлении, дифференциальной диагностике и динамическом наблюдении при хронических диффузных заболеваний печени.Ультразвуковая спектральная допплерография(УЗ-допплерография). Доплеровское ультразвуковое исследование позволяет определить скорость и направленность кровотока в сосуде по разнице между частотой ультразвукового сигнала, используемого датчиком, и частотой отраженного от сосуда эхосигнала. УЗ-допплерография, являясь неинвазивным методом, позволяет исследовать гемодинамику сосудов брюшной полости и печени. Дуплексное сканирование сосудов портальной системы в сочетании с цветным доплеровским картированием является золотым стандартом для выявления нарушений портального и артериального кровотока при заболеваниях печени.Эндоскопическая ультрасонография. Эндоскопическая ультраэхография начала эффективно использоваться у больных с синдромом портальной гипертензии для оценки варикозно расширенных вен пищевода и желудка, риска кровотечения из них. Эндоскопическая ультраэхография более чувствительна, чем фиброскопия в диагностике желудочного варикоза. В последние годы этот метод стал использоваться в качестве определения возможностей и эффективности хирургических методов лечения синдрома портальной гипертензии.Фибросканирование (эластография).
Фибросканирование позволяет измерить ригидность печени в реальном масштабе времени на основе эхографии. Метод представляет собой атравматичный быстровыполнимый, воспроизводимый способ идентификации хронических заболеваний печени с синдромом портальной гипертензии, основанный на измерении посредством ультразвукового датчика скорости распространения низкочастотной волны вибрации, выраженной в килопаскалях. Скорость распространения волны непосредственно связана с неподвижностью (эластичностью) ткани, которая коррелирует с фиброзом при хроническом гепатите-циррозе (при остром повреждении печени метод не достоверный), уровнем портальной гипертензии (имеется корреляция с портопеченочным градиентом давления). По мере увеличения степени фиброза возрастают величины упругости (жесткости, вязкости) печени.
2. Компьютерная томография (КТ). Томограммы обеспечивают изображение поперечного сечения органов на основе рентгеновской томографии в сочетании с методикой его реконструкции при помощи компьютера. КТ выявляет очаговые поражения и отдельные диффузные заболевания печени (цирроз, жировая инфильтрация, накопление железа), нарушение проходимости печеночных вен; позволяет исследовать регенеративные процессы после различных видов резекции этого органа. Для лучшей визуализации взаимоотношений органов брюшной полости на уровне среза применяют пероральное, внутривенное струйное или капельное введение контрастного вещества.
Динамические исследования с контрастированием также позволяют судить о функциональном состоянии органов – количественно оценивать роль портального и артериального компонентов в кровоснабжении печени путем анализа кривой время-плотность и расчета перфузионных индексов. Использование неионных контрастных препаратов резко повысило надежность и безопасность контрастного исследования при КТ.
Радиоизотопные исследования. Радиоизотопные методы исследования наиболее полноценно отображают функциональное состояние печеночной паренхимы. Скорость поглощения и выделения радиоактивного препарата печенью прямо пропорциональна количеству функционирующих кровеносных сосудов микроциркуляторного русла и величине кровотока в печени.Радионуклидные методы исследования позволяют диагностировать хронические поражения печени, установить факт портальной гипертензии, изучить поглотительно-выделительную функцию печени, определить скорость портального кровотока, выявить характер перестройки внутрипеченочной структуры.К радионуклидным методикам относят сцинтиграфию, магнитно-резонансную томографию, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную томографию.
Радионуклидная сцинтиграфия. Радионуклидная сцинтиграфия печени основана на фагоцитарном захвате ретикулоэндотелиальными клетками печени и селезенки меченых коллоидных частиц после внутривенного их введения. Скорость накопления препарата в органах отражает состояние внутриорганного кровотока.Используется статическая и динамическая гепатосцинтиграфия.Статическая сцинтиграфия дает представление о положении, форме, размерах, особенностях распределения препарата в печени и селезенке. Динамическая сцинтиграфия дает возможность определения степени нарушения печеночного кровотока, основанную на том, что печеночный клиренс в норме практически равен печеночному кровотоку, так как клетки ретикулоэндотелиальной системы печени поглощают коллоидные частицы с эффективностью, близкой к 100%.Определяют следующие параметры: индекс ретенции крови, индекс печеночного захвата, индекс ретенции печени.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). На сегодняшний день является одним из ведущих методов исследования печени. Для повышения качества информативности МРТ применяются контрастные вещества, вводимые внутривенно, как струйно, так и болюсно. Действие их опосредовано влиянием на ядерно-магнитный резонанс и локальное магнитное окружение тканей.Для характеристики портального кровотока рассчитывается среднее время транзита контраста и объемный портальный кровоток.В настоящее время используются препараты гадолиния: экстрацеллюлярный парамагнетик «Магневист» (Gd-BORTA), гепатотропный «Эовист» (Gd-ЕОВ-DTPA), суперпарамагнетик «Реовист», специфичный к клеткам ретикулоэндотелиальной системы печени.
-
Биопсия. Метод прижизненного изучения морфологических изменений ткани печени остается золотым стандартом исследования заболеваний печени. Биопсия печени позволяет установить диагноз заболевания; определить активность (тяжесть) процесса; определить стадию болезни (степень ее хронизации); оценить эффективность лечения.Морфологические методы исследования биоптата делят на качественные и количественные. Из качественных методов используют: гистологический, гистохимический, иммуногистологический, электронно-микроскопический, метод молекулярной биологии, в частности полимеразная цепная реакция (ПЦР). Количественные методы включают определение индекса гистологической активности фиброзного процесса и гистологического индекса степени склероза
Лапароскопическая биопсия. Лапароскопия позволяет выполнить биопсию под визуальным контролем и получить дополнительные данные осмотра печени и других органов брюшной полости, что невозможно при применении других косвенных методов. Лапароскопическая биопсия печени с использованием миниинвазивных способов (минилапароскопия) учитывая информативность, безопасность, стоимость исследования является наиболее оптимальным, на сегодняшний день, методом морфологической диагностики заболеваний печени. Она позволяет макроскопическую оценку печени, исключая недостатки и ошибки слепой биопсии.Кисты печени: этиология, классификация, клиника, диагностика, дифф диагностика, лечение.Кисты печени:- непаразитарные: истинные и ложные- паразитарныеОсобенность истинных кист состоит в том, что стенку их изнутри выстилает эпителий (врожденные). К ложным кистам(приобретенные) относят остаточные полости, образующиеся после травм печени. Истинные кисты бывают одиночными и множественными. При большем числе кист (а их иногда может быть несколько десятков) говорят о поликистозе печени, который является врожденным и нередко сочетается с кистами в почках. Истинные кисты располагаются как в правой (60%) так и в левой (40%) долях печени. Размер их колеблется от нескольких миллиметров до 15-20 см и даже более. В клиническом течении кисты могут возникнуть осложнения (кровоизлияния, нагноение, разрыв, прорыв в желчные пути, озлокачествление и др.). При отсутствии осложнений кисты (и поликистоз) протекают бессимптомно и только при увеличении их размеров может выявляться гепатомегалия и пальпироваться округлое образование обычно с гладкой поверхностью и плотноэластической консистенцией. Для выявления кист используется УЗИ, с которого нужно начинать диагностику. Точность распознавания кист с помощью УЗИ достигает 98,5%, т. е. так же, как и при компьютерной томографии. При поликистозе точность диагностики обоих методов приближается к 100%. С помощью КТ, МРТ, сцинтиграфии печени, ангиографии чревного ствола