В настоящее время показания для оперативного лечения грыж брюшной полости существенно расширены.
Противопоказаниями являются:
-
Грыжи новорожденных.
-
Грыжи стариков (при наличии тяжёлых фоновых заболеваний).
-
Наличие инфекционного очага в организме.
-
Перед родами.
-
После тяжёлых заболеваний со снижением защитных сил организма.
-
Тяжёлые интеркуррентные заболевания (сердечная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени с асцитом и признаками портальной гипертензии, онкологические процессы, состояние после химиолучевого лечения и др.).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ВКЛЮЧАЕТ: -
вправление длительно существующей и гигантской грыжи с укладыванием пелота и тугим циркулярным обшиванием живота (при этом создаются условия, которые отражают послеоперационное состояние брюшной полости); оценку резервных и компенсаторных возможностей организма (путём тредмил-теста, спирометрии, проведения функциональных проб);
-
подготовку сердечно-сосудистой и дыхательной систем (кашель в раннем послеоперационном периоде - рецидив грыжи);
* санацию инфекционных очагов в организме;* подготовку желудочно-кишечного тракта;
* санацию операционного поля (длительную обработку кожи антисептиками).Операция выполняется под местной, проводниковой, спинальной, перидуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом с миоплегией.
ЭТАПЫ ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ: -
рассечение кожи и других наружных оболочек;
-
выделение и обработка грыжевого мешка;
-
вскрытие его и вправление органов в брюшную полость;
-
прошивание и иссечение грыжевого мешка;
-
пластика брюшной стенки (грыжевых ворот);
-
ушивание наружных грыжевых оболочек.
Выше перечислены основные этапы герниотомии, однако в ряде случаев выполняются энтеролиз. резекция органа (большого сальника, кишки и т.д.), дренирование брюшной полости и др. виды пособий.Принципиальные моменты при этой операции —
грыжесечение и пластика грыжевых ворот. Важнейший принцип их проведения — безукоризненное техническое исполнение.
МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ: -
Фасциально-апоневротическая.
-
Мышечно-апоневротическая.
-
Мышечная.
-
Пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, эксплантация).
5. Комбинированные (использование аутотканей и чужеродных материалов).При выполнении
фасциально-апоневротической пластики наиболее полно реализуется принцип соединения однородных тканей, при сращении которых происходит прочное восстановление топографо-анатомических соотношений тканей брюшной стенки.
Цели достигают: -
простым соединением швами краёв апоневроза;
-
созданием дубликатуры апоневроза над грыжевыми воротами;
-
закрытием грыжевого дефекта лоскутом апоневроза или фасцией на питающей ножке;
-
использованием свободных лоскутов апоневроза. Примерами таких операций служат способы Мартынова, Ру-Герцена (при паховой грыже), Сапежко-Дьяконова (при пупочной грыже), Напалкова, Вишневского, Мартынова (припослеоперационной грыже).
При выполнении
мышечной и мышечно-апоневротической пластики следует помнить, что избыточное(как, впрочем, и недостаточное) натяжение мышц при затягивании лигатур может привести к нарушению их функции, избыточному рубцеванию и дегенерации, а, следовательно, к рецидиву грыжи.Наиболее часто используют мышечно-апоневротическую пластику грыжевых ворот - при паховой грыже методы Бассини, Постемпского, Жирара-Спасокукоцкого, Кукуджанова, при пупочной или послеоперационной грыже способы Мейо-Вредена, Шампионера и др.
Применение пластики грыжевых ворот с помощью
дополнительных биологических или синтетических материалов предусматривает использование
трансплантатов, которые делятся на:- аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма);- аллогенные (взятые от донора - организма того же вида, что и организм реципиента);- ксеногенные (взятые в организме другого вида);- эксплантаты (небиологические ткани):- комбинированные трансплантаты (сочетание биологической и небиологической ткани).
Показания к применению в хирургии грыж пластических материалов:
-
рецидивные (особенно, многократно рецидивирующие) грыжи;
-
первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в связи с атрофией мышц, фасций или апоневроза;
-
послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не даёт полной уверенности в их состоятельности.
-
гигантские грыжи, когда пластика брюшной стенки местными тканями
создаёт реальную угрозу резкого уменьшения объёма брюшной полости.
-
«сложные» паховые грыжи с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связочного аппарата.
Из аутологичных тканей наиболее часто используют широкую связку бедра, фасции, утильную аутокожу (методы Шиловцева, Мачабели, Корабельникова, Якова, Renn, Schreiber и др.), мышечные лоскуты на сосудистой основе.Из аллогенных и ксеногенных тканей применяют криоконсервированные ткани — твёрдую мозговую оболочку, широкую фасцию бедра, апоневротические растяжения, перикард, брюшину.Из небиологических тканей с целью пластики брюшной стенки используются высокомолекулярные синтетические полимеры — поливинилалкоголь, капрон, лавсан, поролон, нейлон, перлон, айвалон, тефлон, марлекс, терилен и др. (в настоящее время для их имплантации применяют видеолапароскопическую технику).
В послеоперационном периоде проводится профилактика сердечной и лёгочной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, нагноения раны. Швы с раны снимаются на 7-12 сутки. Постельный режим соблюдается до 5-7 дня. После выписки из стационара щадящий режим и ограничение физического труда до 6 месяцев — 1 года.
Результаты при плановом грыжесечении хорошие. Летальность — казуистическая.
Невправимая грыжа: определение, клиника, диагностика, лечениеНевправимая грыжа - результат образования сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком, особенно в области шейки, при постоянной травме в момент выхождения внутренностей, при пользовании бандажом.ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕВПРАВИМЫХ ГРЫЖ -
Болевой синдром и тяжесть в зоне грыжевой опухоли постоянны.
-
Невправимость грыжевой опухоли в брюшную полость.
-
Периодическое вздутие живота, запоры, постоянный дискомфорт в животе, при длительных явления копростаза - признаки интоксикации.
-
Причины невправимости грыж:
- образование сращений между грыжевым содержимым и грыжевым мешком;
- формирование конгломерата из органов грыжевого содержимого; »склероз и гипертрофия грыжевого содержимого;- «отвыкание брюшной полости» от содержимого при длительно существующей гигантской грыже.
ЛЕЧЕНИЕ: ХИРУРГИЧЕСКОЕ. Удаление грыжи выполняется планово, а при подозрении на ущемление грыжевого содержимого – экстренно. Операция схожа с таковой при вправимых грыжах, однако имеет свои особенности. При невправимой грыже мешок вскрывают, как только выполнена анестезия апоневроза и наружного пахового отверстия. Это необходимо для выяснения характера содержимого мешка и причин, мешающих его вправлению.
Если возвращению в брюшную полость грыжевого мешка мешают только спайки, то их рассекают и вправляют находящиеся внутри петли кишечника.После этого мешок выделяют, перевязывают у шейки и пересекают. Дальше выполняют операцию как при обычной грыже. Если содержимым мешка является сальник, который из-за спаек невозможно вправить, и его выделение излишне травматично, то выполняется резекция сальника.Снятие швов производится на 7й день, у пожилых больных — позднее на 2—3 дня. Послеоперационные грыжи: определение, причины возникновения, диагностика, лечение. Причины развития рецидивов грыж. Профилактика образования послеоперационных и рецидивных грыж.Послеоперационная грыжа – грыжа, характеризующаяся выходом внутренних органов (кишечника, большого сальника) через дефекты в области хирургического рубца за пределы брюшной стенки. Важной причиной возникновения послеоперационных грыж является выбор хирургического доступа без учета анатомо-физиологических условий, что вызывает нарушение кровоснабжения и иннервации с последующими стойкими изменениями тканей. Значительная роль в патогенезе принадлежит ранним послеоперационным осложнениям - нагноениям раны, подапоневротическим гнойникам, эвентерациям. Предрасполагают к развитию послеоперационных грыж осложнения в послеоперационном периоде пневмония и бронхит.Клиника и диагностика. При осмотре больного стоя и лежа обращается внимание на выпячивание в области послеоперационного рубца и по сторонам от него. При грыжах малых размеров это выпячивание определяют пальпаторно. Определение истинных размеров грыжи, величины и формы грыжевых ворот производят в положении больного лежа на спине. При этом следует попросить больного приподнять голову, что вызывает напряжение мышц передней брюшной стенки и позволяет определить незначительные щели и выпячивания. При этом одновременно выявляются сопутствующие расхождения прямых мышц в области послеоперационного рубца и добавочные грыжевые выпячивания в стороне от основного.Важные дополнительные сведения дает рентгенологическое исследование, которое позволяет уточнить функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, отношение органов брюшной полости к грыже, наличие спаечного процесса.
Клиническое течение послеоперационной грыжи зависит от её величины и интенсивности образования спаек в брюшной полости и грыжевом мешке. При грыжах больших и средних размеров больные могут не предъявлять никаких жалоб. При больших грыжах больные часто предъявляют жалобы на отрыжку, тошноту, метеоризм и хронические запоры.
Оперативное лечение. Послеоперационную грыжу следует оперировать через 6-12 месяцев после первой операции.
Особенности оперативного лечения: -
тщательная предоперационная подготовка брюшной полости (вправление грыжи, «обшивание» больного с созданием дополнительной компрессии в зоне грыжи и на брюшную стенку), кишечника (диета, механическая и физиологическая санация), операционного поля (обработка антисептиками), сердечной и дыхательной систем;
-
операция выполняется только под эндотрахеальным наркозом с применением фармакологической миоплегии;
-
иссечение старого послеоперационного рубца (с избыточными кожно-жировыми складками, лигатурными гранулёмами, избыточной или перерастянутой рубцовой тканью);
-
бережное отделение грыжевого содержимого от стенок грыжевого мешка, грыжевых ворот, брюшной стенки. При необходимости выполняется энтеролиз или резекция большого сальника;
-
вправление содержимого в брюшную полость;
-
выполнение пластики брюшной стенки одним из приемлемых методов: аутопластических (местными тканями, по Сапежко, Шампионеру, Вознесенскому, Мартынову, с использованием утильного аутодермального лоскута, широкой фасции бедра и т.д.), либо с применением аллопластических материалов. Основной принцип этого этапа операции — создание оптимального давления в брюшной полости, обеспечивающего нормальное функционирование органов дыхания, сердечно-сосудистой системы в раннем послеоперационном периоде, а также оптимальных условий для заживления операционной раны;
-
ушивание операционной раны (в ряде случаев с дренированием подкожной клетчатки по Шансеньеру, Редону, Каншину).
Причины развития рецидивов грыж: плохая пластика грыжевых ворот, травматичная операция (в т.ч. с повреждением сосудистых и нервных структур), нагноение послеоперационной раны, ранняя физическая активизация больного (раннее вставание, ранний физический труд), легочные осложнения, слабость тканей.