4)Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье.5) При свернувшемся гемотораксе тяжесть и боль в грудной клетке, одышка. 6) При инфицированном гемотораксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.Диагностика: определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону. С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости, рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию.Основные принципы лечения:1. Устранение боли.2. Раннее и адекватное дренирование плевральной полости.3. Мероприятия, направленные на скорейшее расправление лёгкого.4. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.5. Герметизация и стабилизация грудной стенки.6. Окончательная остановка кровотечения и восполнение кровопотери.7. Инфузионная, антимикробная и поддерживающая терапия.8. Ранняя активизация больного, проведение ЛФК и дыхательной гимнастики.Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга. С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.
Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.2.9 Перитонит: анатомия, физиология брюшины. Причины, стадии патогенеза, классификация, диагностика, дифф диагностика.Современные принципы лечения пациентов с перитонитом. Методы детоксикации у пацеинтов с перитонитом.
ПЕРИТОНИТ – воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми местными и общими симптомами и нарушением функции жизненно важных органов.
Все органы брюшной полости имеют определенное отношение к брюшине:1. Интраперитонеально (со всех сторон покрыты брюшиной) - при поражении этих органов перитонит развивается быстро и всегда.2. Мезоперитонеально (с трёх сторон покрыты брюшиной) - при их поражении перитонит развивается также быстро и часто, но не всегда.3. Ретроперитонеально (забрюшинно) - при поражении этих органов перитонит развивается поздно и редко.
Строение брюшины -
Мезотелий, слой полигональной формы плоских клеток.
-
Пограничная базальная мембрана.
-
Поверхностный волокнистый коллагеновый слой.
-
Поверхностная и глубокая эластическая сеть.
-
Глубокий решётчатый коллагеново-эластический слой.
ФУНКЦИИ БРЮШИНЫ -
Секреторная.
-
Всасывательная (брюшная полость в норме за сутки секретирует и всасывает до 60 л жидкости).
-
Защитная (выработка факторов клеточного и гуморального иммунитета).
-
Пластическая (функция отграничения очага при воспалении или травме, а также достаточно быстрой регенерации).
-
Фиксации органов (принимает участие в формировании складок, связок, брыжеек и т.д.).
Большой сальник - состоит из жировой и соединительной ткани, клеточных скоплений («млечные пятна»), артерий, вен, лимфатических сосудов. Сальник со всех сторон покрыт брюшиной.
-
Большой сальник является «жандармом брюшной полости» (всегда устремляется в зону воспаления для отграничения процесса от остальных отделов брюшной полости); выполняет защитную функцию; всасывает около 15% жидкости из брюшной полости; вырабатывает компоненты клеточного и гуморального иммунитета.
-
Оказывает гемостатическое действие.
-
Является фактором реваскуляризации и реиннервации органов и систем.
ЭТИОЛОГИЯ1. Асептический
Причины - попадание биологических жидкостей (кровь, моча, желчь) и химических веществ.2. Микробный
Причины микробного перитонита: -
воспаление органов ЖКТ,
-
прободение или травма органов ЖКТ,
-
переход инфекции со смежных органов (например, из забрюшинного пространства при гнойном паранефрите),
-
занос инфекции извне (гематогенно, лимфогенно) - (например, через женские гениталии или зону кишечного шва).
Деление на эти две формы заболевания условно, т.к. асептический перитонит с течением времени всегда переходит в микробный
КЛАССИФИКАЦИЯI. Этиологически перитонит подразделяют на: -
Первичный (1—5%), развивается без нарушения целостности внутренних органов;
-
Вторичный, встречается наиболее часто, проявляется как осложнения острых хирургических заболеваний и травм органов рюшной полости;
-
Третичный (вялотекущий, персистирующий) развивается у больных с выраженным истощением механизмов противоинфекционной защиты.
II. По распространенности:А) местный:
-
неограниченный (ограниченных сращений нет, но процесс локализуется в одном из карманов брюшной полости).
-
ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс);
Б) распространенный (разлитой):
-
разлитой – процесс захватывает более двух этажей;
-
тотальный – воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости.
III. По характеру экссудата: -
серозно-фибринозный;
-
гнойный;
-
каловый;
-
геморрагический;
-
желчный.
IV. Фазы течения: -
отсутствие сепсиса;
-
сепсис;
-
септический шок.
ПАТОГЕНЕЗ ПЕРИТОНИТА: Инфекция (избыточная микробная нагрузка) – воспаление брюшины – взаимодей-е бактерий с макрофагами и нейтрофилами – фагоцитоз – поступление медиаторов воспаления в кровь (цитокины, ИЛ, ФНО): системные нарушения( гипертермия, вазодилатация, гиповолемия, гиперкоагуляция, ацидоз),, парез кишечника (колонизация, секвестрация, водно-элетролитные нарушения, гипопротеинемия) – тканевая гипоксия – полиорганная недостаточность.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАКлиническая картина перитонита определяется видом, количеством и вирулентностью возбудителя, состоянием иммунологических сил организма и адекватностью предпринимаемого лечения.В зависимости от времени и темпа нарастания патофизиологических изменений в организме происходит стадийное развитие клинической картины.
I. Реактивная (24 часа) – стадия максимально выраженных местных проявлений: резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота, двигательное возбуждение.Общие проявления – замедление, а затем учащение пульса, температура до 38
о С, выраженный нейтрофильный сдвиг в формуле крови.
II. Токсическая (24—72 часа), «мнимого благополучия» – стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций (интоксикация, обусловленная циркуляцией в крови экзо- и эндотоксинов, нарушение клеточного метаболизма). У больных наблюдаются: бледность, заостренные черты лица, малоподвижность или эйфория, учащение пульса свыше 120 уд./мин., снижение АД, поздняя рвота, гектический характер температуры, гнойно-токсический сдвиг в формуле крови.Местные проявления характеризуются снижением болевого синдрома, защитного напряжения мышц, исчезновением перистальтики, нарастающим метеоризмом. Развивается эндотоксический шок.
III. Терминальная (свыше 72 часов) – стадия характеризуется воздействием токсинов на высшие отделы центральной нервной системы. Это стадия глубокой интоксикации на грани обратимости: лицо Гиппократа, адинамия, прострация. Нередко делирий, расстройство сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, рвота с каловым запахом, падение температуры тела на фоне резкого нейтрофильного сдвига в формуле крови.Из местных повреждений отмечается полное отсутствие перистальтики, значительный метеоризм, развитая болезненность по всему животу.Характерным признаком острого перитонита является симптом Щеткина –Блюмберга, механизм которого связан с изменением степени растяжения (боль) воспалительно-измененной париетальной брюшины. В начальных стадиях этот симптом выражен в зоне проекции воспалительного очага, а в дальнейшем и по всему животу. Установлению диагноза помогают вагинальное и ректальное исследование.Острый гнойный перитонит, особенно в терминальной стадии, может осложняться печеночно-почечной недостаточностью, которая характеризуется прогрессирующим ухудшением общего состояния, гипертермией, желтухой, снижением диуреза.
КЛИНИКА -
Болевой синдром,
-
Диспепсический синдром,
-
Воспалительный синдром,
-
Перитонеальный синдром,
-
Синдром интоксикации,
-
Синдром кишечной непроходимости,
-
Синдром полиорганной недостаточности.
ДИАГНОСТИКА: 1) пальпаторное исследование живота выявляет положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Меделя, Бернштейна. Перкуссия живота при перитоните характеризуется притуплением звука