Закрытая травма почек ( ушибы, разрывы,размозжение, повреждение почечных сосудов, отрыв почки от ножки или мочеточников)
Классическая триада признаков включает: боль, забрюшинная гематома, гематурия (от микро- до макрогематурии). В случае повреждения чашечно-лоханочной системы и мочеточников моча попадает в околопочечную клетчатку и со временем развивается урофлегмона. Диагностика: клин картина, ОАМ, УЗИ, КТ, МРТ, внутривенная экскреторная урография (экстравазация контраста, деформация чашечно-лоханочной системы), радиоизотопная ренография, сцинтиграфия почек, ангиографическое исследование. Лечение: консервативное (холод, покой, гемостатическая терапия) при ушибах, небольших разрывах почек без прогрессирования паранефральной урогематомы. При тяжелых повреждениях, сопровождающихся значительным разрушением почечной паренхимы, с существенными затеками крови и мочи в окружающие ткани и признаками шока показано хирургическое лечение (ушивание капсулы почки и ее паренхимы (с и без нефростомы), резекцию почки, ушивание лоханки, мочеточника или почечного сосуда, нефрэктомию (при значительных анатомических дефектах).
Повреждение аорты - ультразвуковое допплерографическое обследование, при необходимости выполняется ангиография. При разрывах аорты экстренная операция – ушивание разрыва или протезирование аорты. Значительное повреждение брюшной аорты сопровождается массивным быстрым кровотечением; такие пациенты редко поступают в стационар из-за гибели вскоре после травмы.Повреждения
нижней полой вены с развитием и нарастанием забрюшинной гематомы – показание к срочной операции (ушивания разрыва и опорожнения гематомы). При небольших и ненарастающих гематомах возможна консервативная и наблюдательная тактика.
2.8 Закрытая травма груди: определение, классификация, механизмы повреждений, патогенез, современные методы диагностики, дифф диагностика и лечение. Осложнения, показания к операции, виды операций.Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости.Классификация:
по наличию или отсутствию сочетания с повреждением других органов и систем на: -
изолированную;ё
-
сочетанную с травмой живота, черепно-мозговой травмой, повреждением конечностей, костей таза, позвоночника и др.
по характеру повреждений костно-хрящевого каркаса грудной клетки на: -
одностороннюю и двухстороннюю;
-
без нарушений целостности ребер и грудины, т.е. ушиб ГК;
-
с нарушением целостности (наличием переломов) ребер и грудины;
по характеру повреждений внутренних органов на: -
без повреждений внутренних органов.
-
с повреждением внутренних органов:
- легких (ушиб, разрыв); - крупных бронхов и трахеи (полные и неполные разрывы); - сердца и крупных сосудов (ушиб, наружные и внутренние разрывы); - диафрагмы (разрыв, отрыв); - пищевода (разрыв); - грудного лимфатического протока (разрыв).
по развитию осложнений на: -
неосложненную;
-
осложненную с развитием:
-
синдрома нарушения аэростаза: -
пневмоторакса (простого, напряженного);
-
эмфиземы средостения (простой, напряженной)
-
эмфиземы грудной клетки (ограниченной, нарастающей);
-
синдрома нарушения гемостаза: -
гемоторакса (малого, среднего, большого, тотального);
-
свернувшегося гемоторакса (малого, среднего, большого, тотального, инфицированного);
-
гемоперикарда (тампонады сердца);
-
гемомедиастинума;
-
легочного кровотечения или кровохарканья;
-
травматической асфиксии;- хилоторакса;- плеврита, пневмонии;- эмпиемы плевры, бактериальной деструкцией легких;- медиастенитом и др.по тяжести травмы: легкая, средняя, тяжелая, крайне тяж.
Механизмы повреждений: прямой удар, форсированное сдавление тяжестями, взрывная волна.Патофизиология:Ведущее звено в патогенезе повреждений груди— нарушения дыхания и кровообращения. Причины нарушения функции дыхания:
-
боль,
-
нарушение каркаса грудной клетки (уменьшает объём легочной вентиляции),
-
морфологические изменения в плевральной полости , легких, трахеобронхиальном дереве.
-
скопление секрета в бронхиальном дереве на фоне сниженного объёма вентиляции приводит к пневмонии.
-
при множественных переломах ребер с образованием фрагментов возникает парадоксальное дыхание с флотацией грудной клетки.
-
к ателектазу легкого ведет обтурация трахеобронхиального дерева кровью, слизью, инородными телами.
ДИАГНОСТИКА -
Рентгенография грудной клетки проводится в прямой (обязательно с захватом обеих половин грудной клетки) и боковой проекциях в положении стоя или лежа (на спине или на боку).
-
Контрастные методы исследования выполняются при подозрении на разрыв пищевода, диафрагмы, мочевого пузыря, почек, аорты и др.
-
Плевральная пункция позволяет подтвердить наличие в плевральной полости газа или жидкости (кровь, лимфа, экссудат) и противопоказаний для ее выполнения при травме груди нет.
-
Бронхоскопия - объективный метод диагностики повреждений легких и бронхов, а также санации трахеобронхиального дерева при травме груди.
-
Торакоскопия позволяет под местной или общей анестезией осмотреть плевральную полость, уточнить характер и локализацию повреждения легкого, средостения, диафрагмы, выявить источник кровотечения и выбрать рациональную лечебную тактику в случаях, когда более простые методы диагностики неинформативны.
-
Лапароскопия выполняется при сочетанной травме груди и живота в случаях, когда у тяжелых больных картина внутрибрюшного кровотечения и перитонита маскируется шоком или коматозным состоянием.
-
Ультрасонография грудной клетки выполняется с целью выявления гидроторакса с определением точки для плевральной пункции и является альтернативой применению с этой целью рентгеноскопии.
-
ЭКГ верифицирует диагноз ушиба сердца с характерными для него признаками очаговой ишемии миокарда, нарушения проводимости проводящих путей сердца, аритмий и должна проводиться в динамике с целью контроля за эффективностью проводимого лечения.
Лабораторные методы исследования при травме груди дают информацию:
-
об объеме кровопотери: количество эритроцитов, уровень гемоглобина и гемотокрита;
-
о газообмене: показатели КЩС и газов крови;
-
о состоянии свертывающей системы крови: коагулограмма;
-
о наличии и выраженности воспалительного синдрома: лейкоцитоз, лейкоцитарная формула, лейкоцитарный индекс интоксикации, СОЭ);
-
о повреждении миокарда: показатели АСТ, ЛДГ, креатинфосфокиназы.
Принципы лечения : Основой лечения переломов ребер и грудины является адекватное как можно более раннее обезболивание. С этой целью применяются межреберная, паравертебральная, шейная вагосимпатическая и загрудинная новокаиновые блокады, назначение наркотических (промедол, омнопон) и ненаркотических (анальгин, кетанов, трамадол) анальгетиков. Пострадавшим придается полусидячее положение в постели, назначаются бронхолитики, муколитики, отхаркивающие препараты, ЛФК, дыхательная гимнастика.
Лечение закрытых повреждений легких и их осложнений комплексное и должно включать следующие мероприятия:
-
купирование болевого синдрома (анальгетики, новокаиновые блокады);
-
антибиотики широкого спектра действия, бронхолитики, муколитики;
-
стимуляция кашлевого рефлекса, ингаляции муколитиков и антимикробных препаратов, аспирация мокроты через назотрахеальный катетер, санационные фибробронхоскопии, дыхательная гимнастика с повышенным давлением на выдохе; (цель этих мероприятий - устранение ателектазов);
-
лечебные пункции плевры при ограниченном ненапряженном пневмотораксе и малом гемотораксе (при малом свернувшемся гемотораксе с применением фибринолитиков, ферментов, гипохлорита натрия в концентрации 100 мг/л);
-
торакоцентез и дренирование плевральной полости с постановкой апикального и (или) базального дренажей с активной ваккуум-аспирацией воздуха и крови при напряженном пневмотораксе, нарастающей эмфиземе средостения, нарастающей подкожной эмфиземе, среднем гематораксе включая свернувшийся;
-
супраюгулярная медиастиномия выполняется при нарастающей эмфиземе средостения с признаками экстраперикардиальной тампонады сердца при неэффективности декомпрессии плевральной полости с использованием активной ваккум-аспирации;
-
лечебная видеоторакоскопия с наведением аэростаза показана при напряженном пневмотораксе при неэффективности дренирования плевральной полости в течение 2-3 суток, а также при свернушемся гематораксе при неэффективности пункционной терапии и дренирования плевральной полости с использованием фибринолитиков и гипохлорита натрия в течение3-5 суток;
-
оперативное лечение, т.е. выполнение боковой торакотомии в V межреберье с наведением гемо- и аэростаза (лигирование сосудов легкого и грудной стенки, ушивание разрывов легкого, резекции легких) выполняются по экстренным и срочным показаниям при большом и тотальном гематораксе, среднем гематораксе с продолжающимся внутриплевральным кровотечением (положительная проба Рувилуа-Грегуара) после дренирования плевральной полости, а также нерасправлении легкого в течение 3-4 суток с активным поступлением воздуха по дренажам.
При ушибе сердца проводят консервативное лечение, направленное на купирование болевого синдрома (загрудинная новокаиновая блокада, ненаркотические и наркотические анальгетики), улучшение сократительной способности миокарда и улучшение коронарного кровообращения (сердечные гликозиды, коронаролитики, препараты калия, кокарбоксилаза, витамины группы В и С, анаболики), нормализацию сердечного ритма и проводимости (лидокаин, атропин, изоптин, ганглиоблокаторы). Назначаются постельный режим седативные и антигистаминные препараты. Инфузионная терапия должна проводиться под контролем уровня центрального венозного давления.
Осложнения
Лечение множественных, особенно двухсторонних, и фрагментарных
переломов ребер :1. Наружная фиксация реберного клапана:
-
При наличии центрального флотирующего фрагмента оптимально вытяжение за грудину с помощью пулевых щипцов. Под местной анестезией в III и V межреберьях грудина фиксируется двумя пулевыми щипцами и через систему блоков налаживается вытяжение с грузом 3-4 кг на 12-14 дней.
-
Наиболее простым и доступным способом фиксации передних и переднебоковых реберных клапанов является использование пластмассовых шин. Размеры пластмассовой пластины зависят от величины флотирующего сегмента с расчетом, чтобы ее края опирались на неподвижные участки ребер. Под местной анестезией в 2-3 межреберьях капроном прошиваются мягкие ткани включая межреберные мышцы. Затем нити проводятся через отверстия в шине и завязываются. Под упорные края пластины подкладывается вата, а поверх накладывается повязка. Длительность фиксации 2-3 недели.
2. Интра- и экстрамедуллярный остеосинтез ребер с использованием спиц Киршнера, стержней Богданова, танталовой проволоки как самостоятельные операции травматичны, поэтому целесообразность их применения ограничивается случаями, когда имеются показания к торакотомии.3. У 30% больных с «окончатыми переломами» показана продленная искусственная вентилляция легких (ИВЛ), обеспечивающая «внутреннюю пневматическую стабилизацию» грудной клетки.
Показания к проведению искусственной вентиляции легких: -
множественные (8-10) двухсторонние переломы ребер по 2-3 линиям («разбитая грудь»);
-
односторонние переломы 10 и более ребер по 2-3 линиям;
-
тяжелая и крайне тяжелая степень ОДН.
Первая помощь при травматической асфиксии на месте происшествия заключается в быстром освобождении пострадавшего от сдавления и придания ему возвышенного положения. В стационаре
при легкой степени ТА показана симптоматическая терапия, при средней – дегидротационная, кардиотропная и противовоспалительная терапия, а при тяжелой форме необходима ИВЛ в течение 1-2 суток с постоянной санацией трахеобронхиального дерева.