Закрытая травма тонкой кишки возникает в 24-26% случаев от всей закрытой травмы живота. Различают ушиб тонкой кишки, гематомы стенки, непроникающие разрывы, проникающие разрывы, размозжение тонкой кишки, разрывы брыжейки, отрыв кишки от брыжейки, гематомы брыжейки. Основным клиническим признаком является развитие перитонита. При разрывах брыжейки превалируют признаки внутрибрюшного кровотечения.При неполных разрывах тонкой кишки, гематомах стенки, разрывах брыжейки некроз стенки органа и перфорация может наступить в отсроченном периоде – через 3-4 суток от травмы. Диагностика: характерная клиническая картина и анамнез, ультразвуковое исследование (возможно определение свободной жидкости в брюшной полости и гематом), рентгенография органов брюшной полости (свободный газ выявляется реже, чем при повреждениях желудка). С целью уточнения диагноза выполняется диагностическая лапароскопия или лапаротомия. Лечение оперативное: ушивание разрыва, резекция поврежденного участка тонкой кишки с первичным анастомозом, ушивание разрывов брыжейки. Летальность составляет 6,5-24,5%.Закрытая травма толстой кишки возникает в 6,2-9,7% случаев. По аналогии с повреждениями тонкой кишки различают ушиб, гематомы стенки, непроникающие разрывы, проникающие разрывы, размозжение, разрывы брыжейки, отрыв кишки от брыжейки, гематомы брыжейки. Кроме того, возможны забрюшинные разрывы толстой кишки (прямой кишки, восходящей и нисходящей ободочной, слепой кишки). Особенностью клинического течения внутрибрюшинных разрывов толстой кишки является быстрое развитие тяжелого калового перитонита. В случае небольших повреждений возможно отграничение процесса с образованием абсцесса в области разрыва. Общие принципы диагностики соответствуют диагностике повреждений полых органов, при этом наиболее ценными являются инвазивные методы (диагностическая лапароскопия и лапаротомия). Особую опасность представляют забрюшинные разрывы прямой кишки, ибо, будучи просмотренными, они приводят к тяжелым флегмонам забрюшинной клетчатки. Прямая кишка хорошо защищена костями таза, но возможны ее разрывы при падении, резком напряжении брюшного пресса, ударе по животу, особенно в тех случаях, когда задний проход замкнут. При переломах таза кишка повреждается осколками кости. Разрывы прямой кишки, как правило, наблюдаются в области передней стенки. Исходом парапроктита может стать образование прямокишечного свища. Лечение травм толстой кишки хирургическое. Особенностью операции является высокая вероятность несостоятельности швов толстой кишки при ее ушивании, поэтому оно возможно в исключительно редких случаях: ранняя диагностика повреждения, небольшие размеры дефекта, отсутствие калового перитонита. Как вариант, при вышеуказанных признаках выполняется резекция участка толстой кишки с формированием анастомоза. Однако в подавляющем большинстве случаев необходимо наложение искусственного кишечного свища: шов разрыва с проксимальной петлевой коло- или илеостомой, выведение места разрыва в виде петлевой колостомы, при массивных повреждениях выполняется гемиколэктомия с петлевой илеостомой и операция типа Гартмана (резекция дистальных отделов толстой кишки с концевой колостомой). Обязательным компонентом операции является санация и дренирование брюшной полости по правилам перитонита. Даже при неполных разрывах существует вероятность последующей перфорации, поэтому в этом случае после наложения серозно-мышечных швов место разрыва выводится под кожу и фиксируется циркулярно к брюшине, то есть выполняется так называемая экстраперитонизация разрыва, что позволит в случае образования перфорации сформировать колостому без новой лапаротомии.
Лечение разрывов прямой кишки. Небольшие трещины и ссадины слизистой прямой кишки не ушиваются (проводится консервативное лечение — микроклизмы, свечи, антибактериальная терапия). Глубокие разрывы слизистой прямой кишки ушиваются. При полных разрывах прямой кишки накладывается петлевая сигмостома и производится ушивание дефекта кишки с дренированием околопрямокишечных клетчаточных пространств. После купирования перитонита и признаков воспаления со стороны клетчаточных пространств таза через 1,5-3 месяца выполняется реконструктивное вмешательство – закрытие сигмостомы.Закрытая травма мочевого пузыря составляет 10-15% от всей закрытой травмы живота. В механизме его разрыва большое значение имеет степень его наполнения. Различают внутри- и внебрюшинные повреждения мочевого пузыря. Моча, изливающаяся в свободную брюшную полость, приводит к развитию перитонита, однако особенностью клинической картины является медленное его развитие, поскольку моча мало агрессивна в химическом и бактериальном плане, и полная клиника перитонита появится через 20-24 часа после травмы. Отмечаются дизурия (позывы к мочеиспусканию с невозможностью опорожнения мочевого пузыря), гематурия, клинические и инструментальные признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости, положительные симптомы раздражения брюшины. При забрюшинных разрывах появляются тупая боль в нижних отделах живота, дизурия, гематурия на фоне формирования флегмоны клетчаточных пространств таза (урофлегмона). Разрывы слизистой могут осложниться кровотечением в полость мочевого пузыря и формированием сгустка на весь его просвет (тампонада мочевого пузыря). Клинический диагноз позволяют подтвердить рентгенконтрастное исследование мочевого пузыря (цистография с водорастворимым контрастом) и цистоскопия. Лечение травм мочевого пузыря хирургическое: ушивание разрыва мочевого пузыря с эпицистостомией или постоянной катетеризацией мочевого пузыря, дренирование брюшной полости и клетчаточных пространств таза. Летальность варьирует от 15 до 25%.Закрытая травма живота с повреждением паренхиматозных органов б/п: классификация, клиническая картина, диагностика, дифф диагностика, хирургическая тактика.Классификация травмы: 1)поверхностные разрывы или разрывы капсулы органа, 2)глубокие разрывы, 3)размозжения, 4)отрывы части органа, 5)полные разрывы. К травме паренхиматозных органов живота относятся повреждения печени, селезенки, поджелудочной железы.
Закрытое повреждение селезенки составляет 20-30% от всей закрытой травмы живота. Чаще всего оно наблюдается при переломах нижних ребер левой половины грудной клетки – в проекции селезенки. Могут наступить разрыв, надрыв, размозжение ее ткани, образование подкапсульной гематомы, отрыв селезенки от ножки. Клиническая картина: признаки внутрибрюшного кровотечения: бледность кожных покровов, холодный пот, головокружение, шум в ушах, тахикардия, гипотония, коллапс. Положительные симптомы раздражения брюшины, френикус симптом слева, притупление в отлогих местах при большом количестве крови в животе, напряжение мышц живота в левой половине невыраженное или отсутствует. Характерен симптом «ваньки-встаньки» (пациент предпочитает находиться в сидячем положении, при укладывании его на спину происходит усиление болей в левом подреберье и возникает затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха). Через 8-12 часов после разрыва нарастает клиника перитонита – наблюдается вздутие живота, напряжение мышц в левой половине, ослабление или отсутствие перистальтики, распространение боли по всему животу, более выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. При формировании подкапсульной гематомы клиники внутрибрюшного кровотечения, перитонита не определяется, пациентов беспокоят умеренные боли в левом подреберье. Однако в течение 1-3 суток возможен ее разрыв с появлением резких болей в животе, коллапсом и клиникой массивного внутрибрюшного кровотечения. Диагностика: анамнез, «знаки травмы», ушибы грудной клетки и переломы нижних ребер левой половины грудной клетки, характерная клиническая картина, УЗИ (оценка целостности органа, наличие разрывов, подкапсульных гематом, гематомы в области селезенки и свободную жидкость в брюшной полости), рентген (высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы), диагностическая лапароскопия! Пациентам с тяжелым состоянием, при отсутствии возможности лапароскопической операции возможно выполнение лапароцентеза методом «шарящего катетера», выявление при этом крови и сгустков в брюшной полости является показанием к экстренной лапаротомии. Лечение: оперативное при разрывах селезенки (за исключением небольших подкапсульных гематом – наблюдение в стационаре) При размозжении, отрывах селезенки от ножки - спленэктомия. При небольших повреждениях - ушивание разрыва или гемостаз электро-, лазерной или плазменной коагуляцией (возможно и при лапароскопической операции), применение гемостатических губок. Желательным этапом операции является реинфузия излившейся в брюшную полость крови (при небольшой давности травмы). При этом она смешивается с антикоагулянтом (глюгицир, гепарин) и вводится внутривенно. Летальность при травме селезёнки – 7,3-41,2%.
Закрытая травма печени составляет 13,6-54% от всей закрытой травмы живота. Разрывы печени возникают при ударе в проекции печени, ушибах и переломах правых нижних ребер, падениях с высоты. Клиника зависит от характера повреждения печени: 1) при поверхностных и небольших внутриорганных разрывах состояние в момент поступления удовлетворительное, боли в правом подреберье постоянного характера и не очень интенсивные. 2) Большие разрывы, гематомы и размозжения участков печени - геморрагический и травматический шок. 3) поступление в брюшную полость крови и желчи ( желтуха) 4) Жирные кислоты угнетают синусовый узел сердца, что приводит к развитию брадикардии (симптом Финстерера). 5) Постепенно развивается перитонит; 6) Большие разрывы, помимо опасности смертельного кровотечения и желчного перитонита, вызывают серьезные нарушения функции печени и порой тяжелую интоксикацию на почве всасывания продуктов распада печеночной ткани. 7)возможно двухфазное течение разрыва с образованием и последующим разрывом подкапсулярной или внутриорганной гемматомы( повреждения внепеченочных желчных протоков, когда их разрывы приводят к желчеистечению в брюшную полость и развитию желчного перитонита, при этом клиника внутрибрюшного кровотечения отсутствует). Диагностика: УЗИ, рентген(ограничение в подвижности и высокое стояние правого купола диафрагмы), КТ, МРТ, лапароцентез!!! (обнаружение в брюшной полости крови и желчи) и диагностическая лапароскопия. Лечение оперативное. Небольшие разрывы капсулы ушиваются или коагулируются (в том числе и при лапароскопической операции) электро-, лазерной или плазменной коагуляцией, применяются гемостатические губки. При больших разрывах производится ушивание печени П-образными швами, сегментарная и атипичная резекции, гемигепатэктомия. При разрывах желчного пузыря выполняется холецистэктомия. Разрывы внепеченочных желчных протоков ушиваются с обязательным наружным дренированием (по Холстеду-Пиковскому, Керу, Вишневскому) или формируется билиодигестивный анастомоз.Закрытая травма поджелудочной железы составляет 1-4% от всей закрытой травмы живота. Чаще всего повреждение происходит пря прямом ударе в эпигастральной области при расслабленных мышцах передней брюшной стенки. При этом в качестве упора выступает позвоночник, об который происходит разрыв поджелудочной железы в области головки и тела. Различают ушиб, внутриорганную гематому, разрыв поджелудочной железы (полный и неполный, с и без повреждением протока).
Клиника: развитие посттравматического панкреатита (боли усиливаются со временем, носят опоясывающий характер, появляется тошнота и «неукротимая» рвота, повышается температура тела). При осмотре живота заметны признаки пареза кишечника: живот вздут, перистальтические шумы ослаблены или не прослушиваются, рентгенологически определяются чаши Клойбера и пневматоз петель кишечника. Определяется напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга вначале в верхних отделах брюшной полости, затем по всему животу за счет нарастания ферментативного перитонита. Диагностика: 1) ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез, резко выраженный сдвиг формулы влево и повышенная СОЭ. 2)ОАМ:высокий уровень диастазы, в 3) БАК – высокая амилаза. 4) УЗИ, КТ, МРТ, диагностическая лапароскопия(в брюшной полости выявляются пятна стеатонекроза на сальнике и брюшине, наличие гематомы в забрюшинном пространстве и малом сальнике). Лечение: 1) При гематомах, ушибах поджелудочной железы проводится консервативное лечение по принципам лечения острого панкреатита. 2) Разрывы поджелудочной железы требуют оперативного лечения (если не повреждены протоки, проводится ушивание капсулы железы с дренированием сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки, Если повреждены протоки, выполняется их ушивание или формируется панкреатооментобурсостома) При полном поперечном разрыве тела поджелудочной железы может быть выполнена резекция ее хвоста или тела с хвостом. Послеоперационная летальность при таких травмах достигает 27-45% и более.Закрытая травма живота с повреждением органов забрюшинного пространства: клиника, диагностика, дифф диагностика, хир тактика.Почки и мочеточники, брюшная аорта или полая вена - в большинстве случаев образуется забрюшинная гематома в виде имбибиции или полостной гематомы. Клиника травм забрюшин пространства: следы травмы на брюшной стенке или в поясничной области, болевой синдром с преобладающей локализацией болей в поясничной области, травматический или геморрагический шок, головокружение, слабость, коллапс, тахикардия и сниженное артериальное давление. Живот вздут за счет динамической непроходимости, наблюдается небольшое напряжение мышц, пальпаторная болезненность при глубокой пальпации пояснично-подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга или отсутствует или выражен слабо (перитонизм). В боковых областях живота определяется притупление перкуторного звука, не смещающееся при повороте туловища (симптом Джойса). При забрюшинной гематоме без повреждения органов этой зоны показано консервативное лечение: покой, пункция и опорожнение гематомы, заместительная и гемостатическая терапия.