Диарея. Большое значение в происхождении диареи придается ненормально быстрому начальному сбрасыванию жидкости из желудка в тонкую кишку, изменению бактериальной флоры тонкой кишки, нарушению секреции и всасывания желчных кислот, что приводит к гипермоторике кишечника. Возникновение постваготомической диареи связывают также с ахлоргидрией, нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, атрофическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки.Диарея проявляется жидким стулом 3—5 раз в сутки. Иногда понос провоцируется молочной пищей и углеводами, чаще диарея появляется неожиданно, сопровождается большим газообразованием и резким урчанием в животе. Императивность позывов причиняет больному значительные неудобства. Нарушение стула наблюдается в течение нескольких дней, такие циклы могут повторяться в течение месяца 1—2 раза.
Лечение: бензогексоний внутрь по 0,1 г 3 раза в день. При выраженном диарейном синдроме для замедления кишечной пропульсии может быть назначен кодеин по 0,015 г 3 раза в день или реасек по 1 таблетке в день в течение 5—7 дней. Для улучшения пищеварения используют ферменты поджелудочной железы(панкреатин, мезим-форте).
2.7 Закрытая травма животаОпределение, классификация, механизмыЗакрытая травма живота - острое воздействие физических факторов внешней среды на организм, сопровождающееся повреждением анатомических и функциональных структур брюшной полости и забрюшинного пространства, с сохранением целостности кожных покровов.
Причины: 1.Непосредственно прямой удар. 2. Сдавление между предметами. 3. Падение с высоты. 4.Дорожно-транспортные аварии. 5. Удар колющими и режущими предметами. 6.Огнестрельные и минно-взрывные ранения.
Классификация. -
Изолированная/множественная/сочетанная/комбинированная.
-
По этиологии: колотые, резанные, рубленные, рваные, ушибленные, огнестрельные.
-
Открытая/закрытая.
-
Открытые: непроникающие и проникающие. (Критерий - повреждение париетального листка брюшины)
Непроникающие раны:
-
Ранение тканей брюшной стенки
-
Ранение внебрюшинно расположенных органов.
|
Проникающие раны:
-
Без повреждения внутренних органов.
-
С повреждением внутренних органов.
|
b.
закрытые:
-
Без повреждения внутренних органов.
-
С повреждением внутренних органов.
4
. Все травмы живота с повреждением внутренних органов:
-
Повреждение органов брюшной полости.
-
Повреждения органов забрюшинного пространства.
-
Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
-
По виду поврежденного органа:
-
Повреждение полого органа.
-
Повреждение паренхиматозного органа.
-
Повреждение полого и паренхиматозного органов.
-
Повреждение крупных сосудов.
МЕХАНИЗМЫ И ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙПоследствия воздействия
прямого удара определяются характером травмирующего агента и степенью напряжения мышц передней брюшной стенки, защищающих внутренние органы от физических факторов внешней среды. Если сила удара больше, чем сопротивление мышц, то наблюдается их разрыв и передача усилия на внутренние органы. При этом важное значение имеет степень наполнения полого органа, на который передается ударная энергия. Кроме того, вводится понятие «гидродинамического удара», когда прямая ударная волна воздействует на стенку полого органа и по его содержимому за счет гидродинамического эффекта вследствие несжимаемости жидкости передается равномерно на всю стенку полого органа, что может привести к его разрыву на наименее прочном участке. Например, при переполненном желудке удар приходится на переднюю его стенку, в тоже время разрыв может наступить в области его дна – наименее прочном участке. Это обуславливает необходимость тщательного осмотра во время операции всего полого органа. Отдельного внимания заслуживают удары в области костных структур, когда образовавшиеся костные фрагменты могут повредить соседние органы. Примером являются повреждения селезенки при переломе нижних ребер левой половины грудной клетки и повреждения мочевого пузыря и прямой кишки при переломе костей таза.
Сдавление органов брюшной полости может произойти при более медленном, чем при прямом ударе, воздействии внешним предметом, например, переезде тела колесом автомобиля, обрушении зданий. Указанный механизм повреждения подразумевает наличие упора (кости скелета или внешние плотные предметы, например, асфальтная поверхность). Мобильные органы при действии силы сдавления «уходят» в сторону, а фиксированные раздавливаются на костном или внешнем упоре.
Падение с высоты сопровождается особым характером повреждения органов брюшной полости. В момент удара о землю продолжается инерционное движение органов брюшной полости, под влиянием которого наступают разрыв брыжейки кишки, петель кишок по свободному краю, отрыв печени от связочного аппарата, разрывы селезенки и другие повреждения. Следует отметить частое сочетание повреждение органов брюшной полости с травмами других локализаций - конечностей, грудной клетки и т.д.
Удар, сдавление и падение могут быть одновременными при действии взрывной волны. Повреждения носят множественный характер, включая травму грудной клетки, конечностей, позвоночника, черепно-мозговую травму.Закрытая травма брюшной стенки: классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечениеК ним относятся: ушибы, гематомы, разрывы мышц, раны брюшной стенки.Ушибы брюшной стенки: Причина ушиба - прямой удар в живот, падение о твёрдый предмет.Клиника: основная жалоба - боль в месте ушиба. Боль чётко локальная. Состояние пострадавшего удовлетворительное. При осмотре положение обычное. Иногда видна гематома брюшной стенки в месте удара. При пальпации определяется болезненность в месте ушиба. Напряжение мышц отсутствует.Диагностика: 1.осмотр.2. 0.анализ крови и мочи.3.Обзорная R-графия (скопия) грудной клетки при ушибах рёберных дуг.Главная задача хирурга при ушибах брюшной стенки - исключить повреждения внутренних органов. При подозрении на повреждение органов производится лапароцентез или лапароскопия. При исключении повреждения органов больной может быть отпущен на амбулаторное лечение. При неуверенности в диагнозе и после лапароцентеза больной госпитализируется для динамического наблюдения. Лечение:1.Холод на место ушиба в первые 12 часов.2.Физиотерапия при гематомах брюшной стенки.3.Анальгетики можно назначить при полном исключении повреждения органов.Гематомы брюшной стенки.Клиника такая же, как и при ушибах брюшной стенки. Гематома может быть разных размеров. Это может быть небольшое кровоизлияние или громадная организовавшаяся гематома.При небольших гематомах тактика такая же , как и при ушибах.При больших организовавшихся гематомах производится её пункция , удаление крови и сгустков и дренирование полости. Если имеется свернувшаяся гематома - производится небольшой разрез над местом флюктуации , удаляются все сгустки и дренируется полость гематомы. В последующем проводится рассасывающая терапия. Раны брюшной стенки Все раны брюшной стенки делятся на: колотые, резанные,рубленные,рвано-ушибленные, огнестрельные, минновзрывные. При всех свежих ранах производится первичная хирургическая обработка. Первичная хирургическая обработка раны не проводится в следующих случаях:1.При эвентрации органа брюшной полости. Пострадавший сразу подаётся в операционную для выполнения лапаротомии.
2.При точечных колотых ранах (иглой, шилом, спицей). Этим больным выполняется лапароцентез или лапароскопия. При спокойном животе и отсутствии симптомов раздражения брюшины и признаков внутреннего кровотечения больные госпитализируются для динамического наблюдения. При четкой клинике перитонита производится лапаротомия.3. Инфицированная рана, со сроком давности более суток. Если при осмотре и обследовании у больного исключаются данные за повреждение органов, он госпитализируется для динамического наблюдения. Если при поступлении имеется клиника перитонита, то после предоперационной подготовке производится лапаротомия. При сомнении в диагнозе выполняется лапароцентез или лапаротомия.Непроникающие раны брюшной стенки госпитализируются в хирургическое отделение на срок 4-7 суток. Швы снимаются на 10 сутки. При проникающих ранах выполняется лапаротомия.Закрытая травма живота с повреждением полых органов: клиника, диагностика, дифф.диагностика, хир тактика.К закрытым повреждениям полых органов относятся: травмы желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок, мочевого пузыря. Они могут проявляться полным разрывом с повреждением всех слоев стенки органа, неполным разрывом (повреждение серозной, мышечной оболочек, подслизистого слоя с сохранением целостности слизистой), размозжением, гематомой стенки, разрывом брыжейки и отрывом органа от нее. Полные разрывы внутрибрюшной части органа приводят к развитию перитонита, появлению свободного газа в брюшной полости, а забрюшинной части – к развитию забрюшинных флегмон (разрывы забрюшинной части двенадцатиперстной кишки, прямой кишки, мочевого пузыря). Закрытое повреждение желудка возникает в 0,9-5,1% от всей закрытой травмы живота. Полные разрывы передней стенки желудка протекают через четыре клинических периода, как при прободной язве: болевой, мнимого благополучия, цветущего перитонита, полиорганной недостаточности. В начале заболевания характерны признаки болевого шока (бледность, холодный пот, брадикардия), доскообразное напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга во всех отделах брюшной полости. Положительные симптомы Дзбановско-Чугуева (поперечные втянутые бороздки на передней брюшной стенке, соответствующие перемычкам прямых мышц живота), Крымова (исследование пупка кончиком пальца вызывает боль вследствие раздражения брюшины), Спижарного (исчезновение печеночной тупости — высокий тимпанит над печенью). При аускультации живота — «гробовая тишина».
При рентгенологическом исследовании появляется свободный газ под куполами диафрагмы. В последующие 4-12 ч (период мнимого благополучия) состояние улучшается за счет выброса в кровь эндорфинов, разбавления излившегося в брюшную полость желудочного содержимого продуцируемым брюшиной экссудатом, уменьшения болей в животе в результате пареза нервных окончаний брюшины. Однако продолжает нарастать интоксикация, воспалительные изменения, признаки перитонита и динамической кишечной непроходимости. Состояние пациентов прогрессивно ухудшается и развивается полиорганная недостаточность, знаменующая собой терминальную стадию заболевания.При установлении у пациента разрыва желудка показана экстренная операция. Выполняется ушивание разрыва, при необходимости с иссечением размозженных краев разрыва, при обширном повреждении желудка – его резекция. Летальность при травмах желудка варьирует от 17,1 до 46%.Закрытая травма двенадцатиперстной кишки составляет 1,7-5% всей закрытой травмы живота. Различают забрюшинные и внутрибрюшинные ее повреждения. При внутрибрюшинных разрывах (повреждение верхнегоризонтальной и нисходящей ветви) имеет место клиническая картина перфоративной гастродуоденальной язвы (см. закрытые повреждения желудка). Забрюшинные разрывы (задняя поверхность нисходящей ветви, нижнегоризонтальная ветвь и восходящая часть в зоне дуоденоеюнального перехода) характеризуются развитием забрюшинной флегмоны на фоне тяжелого сеп сиса с последующим присоединением перитонита. Отмечается тупая боль в правом подреберье и поясничной области при нарастающих явлениях интоксикации. Диагностически помогают рентгенография брюшной полости (сглаживание контуров подвздошно-поясничной мышцы, пузырьки газа в забрюшинном пространстве), гастродуоденоскопия, дуоненография (контрастное вещество выходит за пределы контуров кишки), ультразвуковое исследование (инфильтрация, отек забрюшинной клетчатки). При необходимости выполняется диагностическая лапароскопия, на которой отмечается триада Винивартера – кровь, желчь, газ в забрюшинном пространстве в зоне двенадцатиперстной кишки, могут выявляться стеариновые бляшки – как признак часто сопутствующего травматического панкреатита.Лечение только хирургическое, производится мобилизация двенадцатиперстной кишки с выделением забрюшинной ее части (по Кохеру). В случае свежего разрыва возможен непосредственный его шов с иссечением при необходимости размозженных краев разрыва, вариантом является анастомозирование места разрыва с петлей тонкой кишки или отключенной по Ру петлей. При больших несвежих разрывах существует высокая вероятность несостоятельности швов, в этом случае с целью отключения пассажа по двенадцатиперстной кишке производится перевязка пилорического отдела желудка (как вариант резекция желудка на выключение) и гастроэнтеростомия. Во всех случаях необходимо хорошее дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Летальность при травме двенадцатиперстной кишки варьирует от 20,7 до 45%.