Лучевой метод (послеоперационно, при нерезектабельной опухоли на фоне обтурации внепеченочных путей).Химиотерапия – адъювантная (гемцитабин), иногда полиХТ (гемцитабин +цисплатина, фторурацил + цисплатин).Комбинированный метод (полиХТ по схеме FAP: 5-фторурацил + адриамицин + цисплатин + расщеплённая ЛТ). Первичный и метастатический рак печени. Классификация опухолей печени. Этиология, факторы риска, предопухолевые заболевания. Клинические проявления. Методы диагностики и лечение.Классификация: Iа – эпителиальные доброкачественные: печеночно-клеточная аденома, аденома внутрипеченочных желчных протоков, цистаденома внутрипеченочных желчных протоков; Ib – эпителиальные злокачественные: гепатоцеллюлярный рак, холангиокарцинома, цистаденокарцинома желчных протоков, гепатохолангиоцеллюлярный рак, гепатобластома, недифференцированный рак; II – неэпителиальные: гемангиома, инфантильная гемангиоэндотелиома, гемангиосаркома, эмбриональная саркома; III – другие типы опухолей: тератома, карциносаркома; IV – неклассифицируемые опухоли; V – опухоли кроветворной и лимфоидной тканей; VI – метастатические опухоли. 85% первичных злокачественных опухолей – гепатоцеллюлярный рак.Этиология ГЦР: хронические гепатотропные вирусные инфекции, алкогольный цирроз, афлотоксин, врожденный гемохроматоз, тирозинемия, дефицит альфа-1-антитрипсина. Предрак – хронический гепатит.Первичный рак печени, формы: 1. массивная: один крупный узел или с метастазами по периферии; 2. узловая: несколько одинаковых узлов; 3. диффузная: неравномерная инфильтрация или множественные мелкие узлы, напоминающие участки регенераторной гиперплазии, чаще поражение обеих долей печени.Метастатические опухоли печени:гематогенно: печень, легкие, реже кости, надпочечники, почки; лимфогенно: ЛУ гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальные; имплантационно: листки брюшины, диафрагма.Клиника: боль в правом подреберье или в эпигастрии, постоянная, не зависит от приема пищи, со временем усиливается, нарастающая слабость, потеря аппетита, снижение массы тела, кахексия, тошнота, рвота, желтуха, гепатомегалия, печень бугристая, лихорадка, малоинтенсивная желтуха, асцит.
Некоторые опухоли печени вырабатывают гормоны и БАВ: гиперкальциемия, гипогликемия; у мужчин: гинекомастия, уменьшение размера яичек; эритроцитоз; повышение холестерина крови.
Диагностика: физикальное исследование, БАК, коагулограмма, опухолевые маркеры (альфа-фетопротеин > 2000 нг/мл, ЩФ), УЗИ и цветное дуплексное сканирование ОБП, КТ (МРТ) с в/в болюсным усилением, тонкоигольная пункционная цитобиопсия, ангиография, прямые методы контрастирования желчных протоков, гепатосцинтиграфия, лапороскопия, эндоскопия и рентген ЖКТ.
Лечение:
хирургический метод (резекция или трансплантация печени). При II-III стадии при отсутствии цирроза – (расширенная) гемигепатэктомия, при небольших поверхностных опухолях – сегментарная резекция печени. При циррозе стадии А возможна сегментэктомия.
При нерезектабельном раке: внутриартериальная химиоэмболизация (в печеночную артерию вводят адриамицин или цисплатин в липоиде или с гидрогелем), криохирургия, аблация этанолом (под контролем УЗИ), радиоаблация.
ХТ: доксорубицин, 5-флюороурацил, цисплатин.
5.1 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ5.1.1. Клиническая оценка предоперационного состояния пациента и выбор метода анестезии. Предоперационный период — это период от момента поступления пациента в стационар до начала операции.
Цель этого периода — максимально снизить возможные осложнения и уменьшить опасность для жизни пациента как во время операции, так и после нее.
Основными задачами предоперационного периода являются: точная постановка диагноза заболевания; определение показаний к операции; выбор способа вмешательства и метода обезболивания; выявление имеющихся сопутствующих заболеваний органов и систем организма и проведение комплекса мероприятий для улучшения нарушенных функций органов и систем пациента; проведение мероприятий, уменьшающих опасность эндогенной инфекции; психологическая подготовка больного к предстоящему оперативному вмешательству.Алгоритм предоперационной подготовки будет выглядеть следующим образом:
-
Выяснение жалоб пациента, социального статуса и вредных привычек.
-
Выяснение сведений о сопутствующей патологии
-
Получение сведений о ранее перенесенных заболеваниях и операциях.
-
Сбор гемотрансфузионного анамнеза.
-
Сбор акушерского анамнеза (при необходимости).
-
Сведения о постоянном приеме пациентом лекарственных препаратов.
-
Определение массы тела пациента
-
Измерение и оценка уровня артериального давления.
-
Оценка состояния основных функций и систем организма.
-
Оценка риска трудной интубации.
-
Оценка риска Тромбоэмболических осложнений.
-
Выработка анестезиологической тактики.
Перед операцией у больных должны быть в обязательном порядке:
-
анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма, RW, группа крови и резус фактор);
-
анализы мочи (общий; при необходимости анализ мочи по Нечипоренко, Земницкому);
-
рентгеноскопия или флюорография грудной клетки;
-
ЭКГ (обязательно у больных старше 40 лет);
-
осмотр соответствующих специалистов;
-
специальные исследования органов и систем (УЗИ, компьютерная томография, эндоскопия).
На основании выявленных отклонений хирург, анестезиолог и врач другой специальности, проводят их коррекцию. В предоперационном периоде анестезиолог должен: оценить физическое состояние больного, определить степень
анестезиологического риска, провести предоперационную подготовку (совместно с лечащим врачом), определить выбор и назначение премедикации, выбрать метод анестезии (согласовать с хирургом- оператором и больным).
Классификация физического состояния больных по АSАКласс I -----------------нормальные здоровые пациентыКласс II------------------пациенты с умеренно выраженной системной патологиейКласс III-----------------пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности, но без потери трудоспособностиКласс IV-----------------пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного леченияКласс V ----------------- умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в течение ближайших 24 часовЭкстренность--------- при экстренных операциях символ Э добавляется к соответствующему Классу
Группы анестезиологического риска по ААА (ААА- американская ассоциацияанестезиологов).I. Пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, которое неприводит к нарушению общего состояния.II. Пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия, повреждение миокарда на ЭКГ без клинических проявлений, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия).
III. Пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно нарушать нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушение дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами).IV. Пациенты с очень тяжелым нарушением общего состояния, которое может быть связано с хирургическими страданиями и приносит ущерб жизненно важным функциям или угрожает жизни V. Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к 1 или II группе по нарушению функций.VI. Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к III или IV группам.VII. Пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без них.Отнесение больных перед оперативным вмешательством к той или иной группе риска позволяет правильно оценить состояние, выбрать метод предоперационной подготовки, премедикации, анестезии с целью гладкого течения операции и анестезии, раннего послеоперационного периода, максимальной безопасности больного.В Беларуси наибольшее распространение получила шкала МОСКВА-ТD, оценивающая совокупность признаков трудной ларингоскопии и интубации и выставляющая определенный балл каждому признаку. По сумме баллов выставляется индекс трудной интубации, в соответствии с которым врач строит свою тактику, начиная от стандартной интубации и заканчивая интубацией в сознании при помощи фибробронхоскопа.
Перечень необходимых параметров мониторинга (как при плановых оперативных вмешательствах, так и при экстренных) выглядит следующим образом: -
Квалифицированный анестезиологический персонал должен находиться рядом с пациентом на протяжении всего времени анестезии и анестезиологического наблюдения.
-
Во время анестезии необходимо проводить периодический мониторинг оксигенации, вентиляции, кровообращения и температуры тела пациента. Прежде всего это позволит обеспечить адекватную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси и крови во время анестезии.
Методы – измерение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (оксиметрия) и в насыщение кислородом крови (пульсоксиметрия). Мониторинг вентиляции – экскурсия грудной клетки и капнография (объективный признак наличия вентиляции и правильной интубации трахеи). Мониторинг кровообращения – постоянный
мониторинг ЭКГ от начала анестезии до момента транспортировки из операционной (если анестезиолог не проводит мониторинг ЭКГ, то это должно быть обосновано в медицинской документации); мониторинг неивазивного АД – не реже чем в 5-10 минут; также во время общей анестезии необходимо периодически проводить пальпацию пульса, аускультацию тонов сердца с подсчетом частоты сердечных сокращений).
5.1.2. Премедикация, ее задачи. Медикаменты для премедикации. Премедикация — медикаментозная подготовка пациента к оперативному вмешательству и анестезиологическому пособию. Она решает целый ряд задач:
-
Нейровегетативная стабилизация.
-
Снижение реактивности на внешние раздражители.
-
Стабилизация АД и других параметров гемодинамики, предотвращение избыточных гипо- и гипертензивных гемодинамических реакций.
-
Обеспечение повышенной устойчивости органов-мишеней к ишемическим и гипоксическим влияниям при наличии у больного гипертензии.
-
Создание благоприятного фона для действия анестетиков.
-
Профилактика аллергических реакций.
-
Уменьшение реакции слюнных, бронхиальных, пищеварительных и других желез
Специфическая премедикация: применяется у больных с сопутствующей патологией.
Цель: предупредить обострение хронических заболеваний до, во время операции и в раннем послеоперационном периоде, при компенсированном состоянии основных органов и систем специальная их подготовка к операции не требуетсяДля этого используют различные лекарственные препараты:
глюкокортикоиды и
бронхолитики у пациентов с бронхиальной астмой;
антиаритмики — у пациентов с сердечными аритмиями;
гипотензивные — пациентам с артериальной гипертензией и так далее. Специфическая премедикация может назначаться как за месяц до операции (при плановых вмешательствах), так и за 10 мин. до операции (при экстренных вмешательствах).
Неспецифическая премедикация: используется у всех больных, которым проводится оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие.
Цель – снятие психического напряжения, обеспечение отдыха больному перед операцией, нормализация уровня обменных процессов, что уменьшает расход общих анестетиков, предупреждает нежелательные нейровегетативные реакции, побочные действия наркотических веществ, общих и местных анестетиков,