Частыми и наиболее угрожающими осложнениями являются гипогликемические состояния. Они развиваются при снижении гликемии ниже физиологического уровня при отсутствии режима в приеме пищи, недостаточном употреблении углеводов, чрезмерной физической нагрузке, передозировке инсулина. Тяжесть гипогликемических реакций колеблется в широких пределах - от легких состояний до комы. Признаки гипогликемии развиваются внезапно: сначала появляются слабость, вялость, затем - тремор, сердцебиение, кожа становится бледной, выступает холодный пот, обостряются чувство голода и жара. Если начальный период гипогликемии остался неопознанным, то состояние больного быстро ухудшается, появляются рвота, судороги различных групп мышц, параличи, угнетение и потеря сознания.
Оказание неотложной помощи при гипогликемии:
Легкая (1 степень) и умеренная гипогликемия (2 степень):
- 10-20 г «быстрых» углеводов
- 1-2 ломтика хлеба
Тяжелая гипогликемия(3 степень):
- Вне лечебного учреждения:
§ дети до 5 лет: 0,5 мг глюкагона внутримышечно или подкожно
§ дети старше 5 лет: 1,0 мг глюкагона внутримышечно или подкожно
§ Если в течение 10-20 мин. нет эффекта - проверить гликемию
- В лечебном учреждении - внутривенно болюсно:
§ 20% раствор глюкозы (декстрозы) 1 мл/кг массы тела (или 2 мл/кг 10% раствора) за 3 минуты, потом - 10% раствор глюкозы 2-4 мл/кг, проверить гликемию, если нет восстановления сознания - вводить 10-20% раствор глюкозы для поддержки гликемии в пределах 7-11 ммоль/л, проверять гликемию каждые 30-60 мин.
Лактатацидотическая кома развивается на фоне состояний, сопровождающихся гипоксемией (врожденные пороки сердца, тяжелая анемия, пневмония), которые способствуют развитию метаболического ацидоза, обусловленного накоплением в крови и тканях молочной кислоты. Характеризуется признаками ацидоза (дыхание Куссмауля, картиной псевдоперитонита) на фоне незначительных проявлений дегидратации. Следует отметить, что такая кома у детей развивается очень редко.
К хроническим осложнениям сахарного диабета относятся:
1) ангиопатии (ретинопатия, нефропатия, ангиопатия нижних конечностей);
2) нейропатия (периферическая, центральная, автономная);
3) Синдром Мориака, Нобекура (физический и половой инфантилизм, жировой гепатоз, склонность к кетозу и гипогликемическим состояниям);
4) Поражение кожи (липоидный некробиоз, липодистрофия) [6];
5) Синдром диабетической кисти (хайропатия, контрактура Дюпюитрена);
6) Синдром диабетической стопы, сустав Шарко;
7) Жировая инфильтрация печени (жировой гепатоз);
8) Диабетическая катаракта.
16. Ожирение. Определение. Типы и формы ожирения. Диагностика, лечение и профилактика
Ожирение - это хроническое гетерогенное рецидивирующее заболевание, проявляющееся избыточным накоплением жировой ткани и является следствием дисбаланса потребления и расхода энергии у лиц с наследственной предрасположенностью или при ее отсутствии.
Для диагностики ожирения применяют показатель индекса массы тела (ИМТ), известный так же, как Queteletindex (индекс Кетле), который рассчитывают как отношение массы тела (в килограммах) к квадрату роста (в метрах): ИМТ = (вес [кг]) / (рост [м])2.
Классификацию ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997) используют для диагностики ожирения, определения риска развития сопутствующих ожирению заболеваний и определения тактики лечения больных ожирением.
Ожирение в детской практике определяют как превышение 95-го перцентиля ИМТ для соответствующего возраста и пола. Избыточную массу тела диагностируют при ИМТ более 85-го перцентиля, но ниже 95-го. О морбидном ожирении у детей свидетельствует ИМТ, превышающий 95-й перцентиль или 35 кг/м2 и более. Кроме общей массы жира в организме, существенное влияние на развитие осложнений имеет распределение жира.
Типы и формы ожирения
По типу распределения жировой ткани различают:
1) абдоминально-висцеральное (андроидное, висцеральное, центральное, верхнего типа, тип «яблока»);
2) ягодично-бедренное (гиноидное, нижнего типа, тип «груши»).
Клинические симптомы ожирения у детей
|
Форма |
Характеристика |
|
|
Первичное ожирение |
||
|
Конституционально-экзогенное и алиментарное |
Избыточное поступление пищевых веществ; Равномерное увеличение роста и массы тела; Равномерное распределение подкожной жировой клетчатки; Нестабильное ожирение - потеря массы тела летом, увеличение в осенне-зимний период; Трофические расстройства (фолликулит, цианоз кожи на ягодицах) при высоких степенях избытка массы; Аппетит избирательный, контролируемый; Осложнения при длительном ожирении высоких степеней. |
|
|
Вторичное |
||
|
Церебральное |
Избыточное поступление пищевых веществ; Равномерное увеличение роста и массы тела; Равномерное или диспропорциональное распределение подкожной жировой клетчатки; Ожирение постоянно прогрессирует; Аппетит неизбирательный, может быть булимия; Наличие симптомов поражения ЦНС. |
|
|
Диэнцефальное |
Избыточное поступление пищевых веществ; Равномерное увеличение роста и массы тела; Равномерное или диспропорциональное распределение подкожной жировой клетчатки; Ожирение стабильное; Наличие трофических расстройств; Наличие розовых стрий, гиперпигментаций; Артериальная гипертензия; Аппетит избирательный, может быть неконтролируемый; Наличие признаков астеноневротического синдрома. |
|
|
Эндокринное |
Клинические проявления эндокринной патологии: 1) гиперкортицизм; 2) гипотиреоз; 3) дефицит соматотропного гормона; 4) гипогонадизм. |
|
|
Редкие формы |
Синдром Прадера-Вилли; Синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидла; Синдром Альстрема (ожирение с раннего возраста, нистагм, светобоязнь, пигментный ретинит, приводящий к слепоте в школьном возрасте, нейросенсорная тугоухость, сахарный диабет 1-го типа, почечная недостаточность, низкорослость). |
|
|
Смешанное |
Обусловленное сочетанным действие факторов, приводящих в первичному и вторичному ожирению. |
Диагностика
Для постановки диагноза ожирения необходимо тщательно собрать анамнез и провести объективное обследование.
Прежде всего следует провести антропометрические обследование ребенка с определением:
1) роста;
2) массы тела,
3) окружности талии (определяется в см на середине расстояния между нижним краем реберной дуги и подвздошной костью при задержке дыхания на выдохе);
4) окружности бедер (определяется в см параллельно полу по наиболее выступающим точкам ягодиц).
Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы проводят измерение артериального давления.
Также с целью подтверждения окончательного диагноза проводятся лабораторные исследования:
1) Исследование углеводного обмена:
а) глюкоза крови натощак;
б) стандартный глюкозотолерантный тест;
в) иммунореактивный инсулин, С-пептид.
2) Исследование жирового обмена: липидограмма (холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой, низкой плотности).
3) Исследование функции печени: увеличение уровня трансаминаз может быть признаком жирового гепатоза.
4) Исследование функции щитовидной железы. Для исключения первичного гипотиреоза обычно достаточно определения ТТГ.
5) Определение пролактина.
Лечение
Программа снижения веса рекомендована подросткам, которые закончили линейный рост. У более младших детей даже сохранение исходной массы тела редуцирует содержание жира, поскольку ребенок продолжает расти. У взрослых и подростков скорость снижения веса не должна 0,9-1,5 кг/нед.
Коррекцию суточного рациона проводят с постепенным снижением суточного калоража за счет исключения легкоусвояемых углеводов, ограничения животных жиров, солений, приправ, продуктов домашнего и промышленного консервирования.
При ожирении рекомендации по коррекции пищевых привычек следующие:
1) Прием пищи регулярный, не менее 4 раз в день, малыми порциями, не пропуская завтрак и обед;
2) Избегать питания «на бегу»; рекомендован прием пищи за сервированным столом;
3) Стакан еды без газа за полчаса до еды снижает аппетит;
4) Не поощрять и не наказывать детей пищей;
5) Не перекусывать при просмотре телепередач и избегать перекусов на улице и в фаст-фудах;
6) Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 2 часа до сна;
7) Не «заедать» плохое настроение, тревогу и депрессию, не есть «за компанию», если нет аппетита;
8) Не бояться оставить на тарелке недоеденное;
9) Покупать продукты строго по заранее составленному списку, не отправляться за продуктами в состоянии голода;
10) Покупая продукты, читать этикетку о составе, не доверяя словам «диетический» или «низкокалорийный»: смотреть на цифры.
11) Жарить в посуде с антипригарным покрытием без жира или на гриле, чаще тушить и запекать.
Суточная калорийность питания у детей при ожирении должна составлять 1500-2200 ккал в зависимости от возраста, но с ограничением не более чем на 600 ккал до должной суточной потребности в энергии.
Физическая нагрузка иногда разочаровывает отсутствием значительного снижения массы тела, что объясняется перераспределением содержания жировой массы (уменьшается) и увеличением мышечной (возрастает). Несмотря на небольшое суммарное снижение массы, уменьшается количество висцерального жира, снижается инсулинорезистентность. Кратковременные нагрузки обеспечивают расход гликогена печени, а длительные - запасов жира.
Большое значение придают лечебной физкультуре, физиотерапии (водные процедуры).
Стоит отметить, что только немедикаментозные методы лечения (даже если они привели к снижению массы тела и количества висцерального жира) не всегда нормализуют липидный, углеводный обмен, уменьшают инсулинорезистентность и гиперинсулинизм. В связи с этим прибегают к медикаментозному лечению.
Наиболее исследованным и эффективным по данным многочисленных исследований является препарат метформин.
Профилактика заключается в соблюдении принципов вскармливания и питания детей с учетом их индивидуальных особенностей. В случае отягощенной наследственности по ожирению - наблюдение педиатра и контроль массоростовых показателей.
Принципы первичной профилактики ожирения среди детского населения имеют как индивидуальную, так и популяционную направленность. Суть заключается в нивелировании факторов риска:
* раннее прикладывание к груди и сохранение грудного вскармливания младенцев не менее одного года;
* рациональное введение прикормов;
* формирование «здоровых» навыков питания в семье и школе, исключение из рациона ребенка вредных продуктов (газированных напитков, чипсов, сухариков, «фаст-фуда» и т.п.);
* создание условий для безопасного отдыха детей на свежем воздухе (активных спортивных игр, катания на велосипеде, коньках, роликах, санках и т.д.) не менее 3 часов в день;
* ограничение времени, проведимого перед телевизором и компьютером;
* обеспечение умеренных физических нагрузок в школе;
* обеспечение постоянного мониторинга массы тела детей и подростков в школах и дошкольных учреждениях с целью формирования группы риска из тех детей, у которых есть избыточный вес тела;
* проведение динамического наблюдения за этими детьми и теми, чьи родители или близкие родственники страдают ожирением;
* проведение постоянной разъяснительной работы среди родителей на тему рационального и разнообразного питания детей разного возраста;
* в семьях детей из группы риска возникновения ожирения активно внедрять принципы здорового образа жизни и питания для прекращения и регрессирования увеличения веса тела у ребенка.
17. Гипертиреоз. Классификация. Клиническая картина. Диагностика и лечение
Гипертиреоз - это повышение секреции гормонов щитовидной железой.
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) -- органоспецифическое аутоиммунное заболевание, проявляющееся повышением продукции тиреоидных гормонов щитовидной железой.
Классификация
Причины синдрома тиреотоксикоза:
1. Тиреотоксикоз, который обусловлен повышенной продукцией тиреоидных гормонов щитовидной железой:
А.ТТГ- независимый
- Диффузный токсический зоб (ДТЗ)
- Тиреотоксическая аденома
- Многоузловойтоксический зоб
- Йод-индуцированный тиреотоксикоз (йод-базедов)
- Высокодифференцированный рак щитовидной железы
- гестационный тиреотоксикоз
- хорионкарцинома, пузырный занос
- аутосомно-доминантный неиммуногенный тиреотоксикоз
Б. ТТГ- зависимый
- тиреотропинома
- синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)
2. Тиреотоксикоз, который не связан с повышенной продукцией тиреоидных гормонов:
- тиреотоксическая фаза аутоиммунного (АИТ), подострого вирусного и послеродового тиреоидитов.
- артифициальный
- индуцированный приемом амиодарона
- ятрогенный
3. Тиреотоксикоз, который обусловлен продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы.
- struma ovarii
- функционально активные метастазы рака щитовидной железы.
Клиника ДТЗ включает 3 группы симптомов:
1)увеличение щитовидной железы (зоб);
2)гипертиреоз;
3)ассоциированные с ДТЗ аутоиммунные заболевания.
Клиника
Симптомы ДТЗ появляются и нарастают постепенно в течение нескольких месяцев.
Щитовидная железа диффузно увеличена. Увеличение можно пальпаторно не обнаружить лишь при загрудинном расположении зоба.
Консистенция зоба плотно-эластичная, поверхность при выявлении заболевания чаще гладкая, над железой выслушивают сосудистый шум. Симптомы гипертиреоза нарастают постепенно.
Ребенок становится эмоционально неустойчивым, возбудимым, раздражительным, плаксивым, снижается успеваемость в школе, нарушается сон. Повышается двигательная активность: при вытянутых руках заметен тремор пальцев, руки в постоянном движении, напоминающем хорею.