Тиреоидные гормоны. В отличие от изменений роста, наблюдаемых при недостаточности ГР, полное отсутствие тиреоидных гормонов сопровождается практической остановкой линейного роста. Таким образом, адекватное количество тиреоидных гормонов, по-видимому, абсолютно необходимо для нормального роста. Существует несколько возможных объяснений этого феномена. Тиреоидные гормоны непосредственно влияют на метаболизм клеток; кроме того, недостаточность тиреоидных гормонов снижает секреторную реакцию ГР на стимуляцию. Наконец, от тиреоидных гормонов может зависеть и действие ИФР-I/СМ-С на хрящевые клетки.
Половые стероиды. Основное стимулирующее влияние андрогенов и эстрогенов проявляется в период полового созревания. Бурный рост в пубертатном периоде обусловлен в основном именно этими гормонами. Андрогены обладают непосредственным стимулирующим действием на рост и созревание кости, хряща и мышечной ткани. Эстрогены же оказывают, по-видимому, двоякий эффект: в низких концентрациях они стимулируют рост, а в высоких - тормозят его.
Инсулин. Инсулин оказывает мощное анаболическое воздействие независимо от своего влияния на углеводный обмен. Прежде всего это стимуляция синтеза белка и клеточного деления. Значительная длина тела некоторых младенцев, родившихся от больных диабетом матерей, может быть следствием высокого уровня инсулина в плазме крови плода. Близкое структурное сходство между инсулином и факторами роста группы ИФР/СМ, а также способность инсулина взаимодействовать с рецепторами ИФР-I/СМ-С объясняет некоторые из таких эффектов высоких концентраций инсулина. Однако инсулин в низких концентрациях может обладать и собственным стимулирующим рост влиянием на клетки некоторых типов. Роль инсулина в регуляции нормального роста остается неясной.
Прочие факторы. Фактор роста нервов, структурно близкий семейству пептидов инсулин-ИФР-I/СМ-С, принимает участие в развитии симпатических нейронов, а также, возможно, в поддержании и восстановлении целостности других нейронов. Эпидермальный фактор роста обладает мощным влиянием на созревание эпидермальных тканей, но воздействует и на клетки других типов. Тромбоцитарный фактор роста выделяется из тромбоцитов при образовании тромба, а также оказывает мощное митогенное действие на многие растущие в культуре клетки. Содержание ростовых факторов в плазме, механизмы их регуляции, взаимодействие с другими стимулирующими рост гормонами и их физиологическая роль - все это еще требует выяснения.
Нарушения роста у детей - группа заболеваний различной этиологии, сопровождающихся отклонением показателей физического развития ребенка от возрастных норм.
Нарушения роста у детей сопутствуют огромному числу различных эндокринных и соматических заболеваний.
Заболевания, сопровождающиеся нарушением роста
Часть заболеваний связана с эндокринными нарушениями. Это могут быть патологии метаболизма соматотропина, его недостаточное или избыточное образование либо изменение чувствительности периферических рецепторов к данному гормону. Расстройства обмена гормона роста могут быть вызваны опухолями гипоталамо-гипофизарной области, генетическими дефектами каких-либо ферментов, участвующих в образовании соматотропина и т. д. Кроме того, нарушения роста у детей встречается при патологиях обмена других гормонов, в частности, гормонов щитовидной железы, надпочечников, половых гормонов и некоторых центральных гормонов, таких как АКТГ и рилизинг-факторы.
Некоторые соматические патологии тоже могут являться причиной нарушений роста у детей. Прежде всего, это группа скелетных дисплазий и хромосомных заболеваний, сопровождающихся низкорослостью. Патологии почек, печени и желудочно-кишечного тракта также иногда сопровождаются задержкой роста. Обычно это связано с недостаточностью питания (нерациональная диета, голодание) или усвоения пищи. Вместе с тем, печень опосредованно участвует в процессе роста ребенка, поскольку именно здесь под влиянием соматотропного гормона образуются инсулиноподобные факторы роста, которые напрямую воздействуют на клетки-мишени, запуская анаболические реакции.
Существует два основных принципа, на основе которых все нозологии делятся на подгруппы. Первый принцип количественный, в этом случае говорят либо о задержке роста, либо о преждевременном и ускоренном росте. Второй принцип связан с причинами патологий. В соответствии с ним различают нарушения роста эндокринного и соматического генеза. В структуре общей заболеваемости существенно превалирует последняя подгруппа. Кроме того, к нарушениям роста у детей относятся некоторые наследственные формы патологии, например, семейная низкорослость.
21. Острая почечная недостаточность. Причины возникновения. Стадии развития. Принципы терапии
ОПН -- клинический синдром различной этиологии с внезапной транзиторной или необратимой утратой гомеостатических функций почек,обусловленный гипоксией почечной ткани с последующим преимущественнымповреждением канальцев и отеком интерстициальной ткани. ОПН характеризуется нарушением выделения из организма воды, нарастающейазотемией, электролитным дисбалансом, декомпенсированным метаболическимацидозом. Основным клиническим проявлением ОПН является олигурия -- диурез менее '/3 от нормального или менее 300 мл/м2 поверхноститела за сутки, то есть 10-12 мл/кг в сутки или менее 0,5 мл/кг в час.
Исключение -- новорожденные старше 7 дней и дети первого квартала жизни, когда олигурией считают уменьшение диуреза менее 1 мл/кг в час.
Причины
Различают преренальную, ренальную и постренальную (обструктивную) ОПН, хотя нередко один и тот же фактор, например, ишемия почкиможет на начальном этапе выступать как преренальная, а при сохранениипричины переходить в ренальную ОПН.
Преренальная ОПН (почечная гипоперфузия) может быть вызвана: гиповолемией и (или) гипотензией, обусловленными шоком любой этиологии(септический, геморрагический, ожоговый и др.), дегидратацией (рвоты,диарея, длительная и тяжелая лихорадка), массивным снижением коллоидно-онкотического давления крови (потери белка при экссудативной энтеропатии,нефротическом синдроме); перитонитом и асцитом; застойной сердечнойнедостаточностью; лекарственными препаратами (нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, циклоспорин, амфотерицин В).
Ренальные причины ОПН следующие:
1) острый канальцевый некроз или тубулорексис -- разрыв базальной мембраны канальцев: ишемия почки вследствие перечисленных преренальных причин, действия нефротоксинов -- отравлений, в том числе ядовитыми грибами, лекарствами (например, аминогликозидами,противоопухолевыми препаратами), свинцом, литием, диэтиленгликолем, ртутью и др.; поражения канальцев при дисметаболических нефропатиях, ИН, дисэлектролитемиях, тяжелом инфекционном токсикозе,внутрисосудистом гемолизе, ожогах, синдроме размозжения, обширных хирургических операциях, особенно на сердце, и др.;
2)внутрисосудистая блокада (гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; системная красная волчанка и другие диффузные болезни соединительной ткани, васкулиты; тромбозы почечных сосудов новорожденных, а также в более старшем возрасте при НС);
3)гломерулонефриты (ОСГН, БПГН и др.);
4 )интерстициальный нефрит (ИН);
5)обструкция канальцев (уратная, оксалатная, ксантиновая, сульфаниламидная нефропатии, пигментурия и др.);
6) структурные аномалии почек (агенезия, поликистоз, дисплазии почек).
Постреналъная ОПН возможна как следствие закупорки в мочевыводящих путях на разных уровнях при камнях, опухолях, сдавлениях, нейрогенном мочевом пузыре.
Стадии
Течение ОПН обычно делят на четыре стадии: начальную (преданурическую -- функциональная почечная недостаточность), олигоанурическую, стадию восстановления диуреза с развитием полиурии и выздоровление.
Начальная стадия клинически определяется теми заболеваниями,которые привели к ОПН, но поражение почек проявляется через 1-2 дняснижением диуреза. Повышения уровня в крови азотистых шлаков, калия(типичные признаки следующих стадий ОПН) обычно не наблюдают. Относительнаяплотность мочи в этом периоде может быть высокой. Выраженная централизация кровотока при шоке любойэтиологии, продолжающаяся более 4 ч, приводит к прогрессивномуухудшению функции почек в ближайшие 12-24 ч, а присоединение тромбогеморрагического синдрома уже в течение 2 ч вызывает олигурию, сопровождающуюся макрогематурией с последующей продолжительной анурией. Молниеносное начало олигоанурического периода наблюдают при гемотрансфузионном шоке. Преданурический период при инфекционных токсикозахможет длиться и несколько дней.
Олигоанурическая стадия, наряду с резким снижением диуреза (менее 25% нормы при низкой относительной плотности мочи -- 1,005-1,008), характеризуетсяпрогрессирующим ухудшением состояния больного, появлением бледности с иктеричным оттенком (иногда и геморрагий на коже, зуда), адинамии, головной боли, слабости, тошноты, рвоты, диареи, тахикардии(чаще при сниженном артериальном давлении, особенно диастолическом,но в конце концов развивается гипертензия; появление различных нарушений ритма сердца и проводимости -- экстрасистолии, блокады).
Характерно появление шумной одышки -- следствие метаболического ацидоза и токсемии (типичны различные виды аномалий дыхания -- Чейн-Стокса, Куссмауля), судорог, резких болей в животе, отека легких;характерна нарастающая анемизация, возможна тромбоцитопения.
Клинические проявления азотемии -- беспокойство, кожный зуд, тошнота, рвота, анорексия, расстройство сна, стоматиты, колиты, гастриты. Выделениемазотистых шлаков через желудочно-кишечный тракт и объясняются тошнота, рвота, метеоризм, диарея. В этот период могут быть резко выраженыпризнаки гиперкалиемии (мышечная слабость, аритмии, остановка сердца),перегрузки жидкостью (отек соска зрительного нерва, гипертензия, увеличениесердца, ритм галопа, чрезмерное увеличение массы тела, отек легких, периферические отеки). При отсутствии помощи ОПН приводитк коме, смерти.
Стадия восстановления диуреза, когда восстановилась проходимость канальцев, клинически характеризуется увеличением диуреза, улучшением состояния больного, но так как функционально эпителий канальцев неполноценен,процессы реабсорбции и секреции несостоятельны: через 1 - 2 дня развиваются гипо- и изостенурия, гипосолемия (гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия). Полиурия может достигать 10 лв сутки.
Прогрессирует анемия. Одновременно вследствие нарушения функции полиморфноядерных нейтрофилов, угнетения гуморального и клеточногоиммунитета почти закономерно наслаивается инфекция, в том числе грибковая.Инфекционные осложнения -- одна из основных причин смерти больных с ОПН. В этой же стадии достаточно сложна коррекция перечисленныхэлектролитных нарушений.
Полиурический период кончается тогда, когда диурез восстановился до нормы. Начальный (шоковый) период обычно длится 1-3 дня, олигурический -- до 2-2,5 нед, восстановления диуреза (полиурический) -- 1-6 нед иболее, выздоровления -- до 2 лет. Если олигурический период продолжаетсяболее 3-3,5 нед, очень велика вероятность кортикального некроза, что являетсяплохим прогностическим признаком. Критериями выздоровления считаютнормализацию концентрационной функции почек, исчезновение анемии.
Лечение
Преренальная ОПН -- лечебные мероприятия включают коррекцию почечной гемодинамики и осложнений, угрожающих жизни больного.
Возмещение объема циркулирующей крови при шоке -- в течение 30-60 мин внутривенно вводят 5% альбумин в объеме 10 мл/кг и 0,33% раствор натрияхлорида с 5 % глюкозой в соотношении 1:1 -- 10-20 мл/кг. Затем продолжаютвведение глюкозо-солевого раствора со скоростью 10 мл/кг/ч до исчезновения симптомов шока и водно-электролитных нарушений.
Терапевтические мероприятия при ренальной ОПН включают поддержание гомеостаза при анурии, специфическую терапию основного заболевания и неспецифическое лечение ОПН, профилактику и лечение осложнений ОПН, заместительное лечение при острой уремии.
Ликвидация расстройств гомеостаза -- в первую очередь необходимо нормализовать водный баланс, уменьшить вероятность возникновения ипоследствия электролитных расстройств, нарушений КОС, снизить нарастаниеазотемии.
Жидкостный режим -- жидкость назначают с учетом возможных потерь (жидкость при перспирации + патологические потери + диурез за предыдущие сутки).
Диетические мероприятия -- в период анурии необходимо ограничивать в диете белок до 0,6 г/кг/сут.
При гиперкалиемии рекомендуют следующий алгоритм лечебных мероприятий: сывороточный калий 5,5-7 ммоль/л -- назначают ионообменную смолу; сывороточный калий 7 ммоль/л или наличие на ЭКГ изменений,характерных для гииеркалиемии -- мероприятия с мониторированием ЭКГ: внутривенное введение глюконата кальция и гидрокарбоната натрия.
Метаболический ацидоз - натрия гидрокарбонат назначают внутрь в дозе 1,0- 2,0 ммоль/кг виде 2-4% растворадробно в 4-6 приемов. При тяжелом ацидозе его вводят внутривенно.