Патохимическая стадия поражения сопровождается дегрануляцией тучных клеток слизистых оболочек глаз, дыхательных путей с выбросомбольшого количества гистамина и других биогенных аминов.
Принципиально важным является сочетание поллиноза с пищевой аллергией за счет перекрестных аллергических реакций.
Клиника
У большинства детей поллиноз начинается в дошкольном и раннем школьном возрасте. Основные клинические проявления: конъюнктивит всочетании с зудом век и другими поражениями глаз (кератит, увеит, ретинит) -- у 96%; ринит в сочетании с другими поражениями ЛОР-органов(синусит, назофарингит, аденоидит, евстахиит, ларингит, трахеобронхит)-- у 98% больных; бронхиальная астма -- у 39%, аллергодерматоз (отекКвинке, нейродермит, зуд без высыпаний, контактный дерматит) -- у 14%;астеновегетативный синдром (пыльцевая интоксикация) -- у 20%; редкиепоражения (васкулиты, нефротический синдром, носовые кровотечения)-- у 3% детей.
Наиболее типичное проявление поллиноза - риноконъюнктивальныйсиндром -- одновременное поражение слизистых оболочек глаз и верхнихдыхательных путей. Сначала появляется зуд и жжение в области внутреннего угла глаза, ощущение инородного тела в глазу, затем присоединяетсяслезотечение, светобоязнь, которые сопровождаются выраженной гиперемией конъюнктив, расширением цилиарных сосудов, отеком век. Чаще поражаются оба глаза, но степень поражения может быть различной. Одновременно с конъюнктивитом появляется ринит, сильный зуд в областиноса и носоглотки, приступы мучительного чихания (по 10-20 чиханийподряд одновременно со слезотечением из-за активации назокраниальногорефлекса) с жидким обильным носовым секретом (ринорея) или приступыпочти полной заложенности носа; чувство давления и боль в области пазух.
Ринорея приводит к раздражению кожи над верхней губой и крыльев носа, вызывая их отечность и гиперемию. Появляется боль в ушах так называемого вакуумного типа, которая возникает вследствие развития отрицательного давления во время абсорбции воздуха из заложенной пазухи всреднее ухо. Больные жалуются на треск в ушах, особенно при глотании,снижение слуха.
У детей с поллинозом часто возникает тошнота, снижение аппетита из-за проглатывания большого количества слизи. Клинические проявления поллиноза периодически ослабевают вплоть до исчезновения во времядождя, прибивающего пыльцу к земле.
Тяжесть симптоматики может варьировать из года в год в зависимости от количества пыльцы и длительности ее воздействия во время периодовпыления.
Диагностика
Крайне важны подробные анамнестические сведения, которые в сопоставлении с данными объективных клинических и лабораторных исследований позволяют заподозрить поллиноз. Необходимо аллергологическоеобследование у каждого больного с подозрением на поллиноз (кожные скарификационные или уколочные пробы (Prick -- пробы), определение специфических IgE). В период обострения можно определить большое количество эозинофилов в мазках носового секрета, стойкую эозинофилию впериферической крови (12% и более).
Лечение
Больного наблюдают совместно педиатр и аллерголог, что позволяет добиться улучшения в течении болезни. В периоде обострения проводят лечение, соответствующее тому, которое изложено в аналогичном разделе длябольных с респираторными аллергозами. При аллергическом конъюнктивите используют Оптикром (раствор кромогликата натрия для закапывания вглаза). В ремиссию очень важна специфическая гипосенсибилизация -- специфическая иммунотерапия (СИТ), позволяющая добиться улучшения у75-85% больных с поллинозом. При вовлечении в процесс слизистой оболочки респираторного тракта показаны предсезонные курсы базисной терапии Инталом, Задитеном. Показана климатотерапия с переменой географической зоны на сезон цветения причинно-значимых растений.
4. Плеврит. Основные синдромы поражения плевры. Клиническая картина, диагностика и лечение
Плеврит -- воспаление плевры с образованием на ее поверхности (или скоплением в полости) выпота -- обычно является вторичным, то естьпроявлением других заболеваний.
Основные синдромы поражения плевры
Выделяют плевриты:
1. Инфекционные:
а) специфические (туберкулезный и др.);
б) неспецифические (пневмококковые, гемофильные, стафилококковые, другие бактериальные, вирусные, вызванные смешанной флорой).
2. Аллергические и другие иммунопатологические (при коллагенозах и других заболеваниях).
3. Опухолевые.
Термином «плевральный выпот» обозначают состояния, при которых накопление жидкости в плевральной полости имеет невоспалительный генез например, при нефротическом синдроме, правожелудочковой недостаточности и др.
Плевриты делят по характеру выпота на сухие (фибринозные) и экссудативные (гнойные, серозные, серозно-фибринозные, гнилостные, хилезные,геморрагические и смешанные). Выпот в плевру может быть свободными осумкованным. Осумкованные плевриты, как и сухие, делят по локализации на пристеночные (костальные), верхушечные, диафрагмальные (базальные), медиастинальные, междолевые. По длительности течения выделяют острые и хронические плевриты.
Клиника
Сухие (фибринозные) плевриты, как правило, являются осложнением пневмоний или вирусной инфекции (Коксаки В5, грипп и др.), туберкулеза. Сухой костальный плеврит характеризуется жалобами больного наболи в различных областях грудной клетки, сухим, болезненным кашлем.По мере уплотнения фибринозного экссудата боли стихают. Боли усиливаются при глубоком вдохе, кашле, наклоне в здоровую сторону и ослабеваютпри фиксации пораженной половины грудной клетки. Больной предпочитает лежать на «больной» стороне. Часто можно выявить чувствительностьпри пальпации большой грудной и трапециевидной мышц (положительный симптом Штернберга). Аускультативно обнаруживают на ограниченных участках нежный шум трения плевры, который слышен на вдохе и выдохе, усиливается при более плотном прижатии фонендоскопа, не исчезаетпосле кашля. Звук шума трения плевры похож на хруст снега, скрип подошвы новых ботинок, но иногда напоминает крепитацию, его можно слышать и при дыхательных движениях с закрытым ртом и носом (маневр Вальсальвы), а нередко и ощутить при пальпации.
У детей с диафрагмальным сухим плевритом шум трения плевры выслушать не удается, могут быть боли в животе, рвота, что дает основание ошибочно заподозрить холецистит или аппендицит. Типичным симптомом данного заболевания является иррадиация болей: при поражении купола диафрагмы -- в плечо и шею; передней части диафрагмы -- в эпигастрий;задней -- в поясницу. Характерен грудной тип дыхания без участия нижнейчасти грудной клетки, выраженное ограничение подвижности легочногокрая. Кроме того, у больного можно найти и ряд болевых точек, описанныхМюсси: при давлении между ножками muse, sternocleido-mastoideus (больиногда отдает в шею и плечо), у края грудины в области первого межреберья, в области прикрепления диафрагмы к грудной клетке и над остистымиотростками первых шейных позвонков. При рентгеноскопии у больногодиафрагмальным плевритом иногда выявляют ограничение экскурсийдиафрагмы с одной стороны, недостаточное раскрытие синусов, уплощение или выбухание, неровности диафрагмы, облитерацию синусов (симптом Вильямса).
Интерлобарный междолевой сухой плеврит (интерлобит) чаще клинически протекает бессимптомно и диагностируют его лишь при рентгенологическом исследовании. Интерлобит может осложнить течение затяжныхпневмоний, особенно после кори и у ослабленных детей. У некоторых детей после перенесенной очаговой пневмонии держится субфебрильнаятемпература тела, а также небольшое укорочение перкуторного тона отугла лопатки по направлению к подмышечной области, доходящее до передней аксиллярной линии. В этих случаях следует заподозрить интерлобит и произвести рентгеноскопию грудной клетки в разных положенияхребенка. Наиболее часто интерлобит выявляют при боковом просвечивании и в положении больного в «позе распятого», то есть с поднятыми руками и выдвинутым вперед туловищем. Интерлобарный сухой плеврит рентгенологически выглядит как интерлобарная шварта.
Серозные плевриты чаще развиваются весной и в начале осени. У детей серозный плеврит обычно начинается одновременно с началом пневмонии (синпневмонический плеврит), остро, с повышения температурытела, озноба, головной боли, сухого, короткого и болезненного кашля, болей в боку, одышки, появления бледности, вялости, плохого аппетита. Общая длительность лихорадочного периода при нетуберкулезной этиологииболезни -- 7-12 дней. Лихорадка часто гектическая, и длительность ее определяется продолжительностью нарастания экссудации, менее чувствительная к антибиотикотерапии, чем при пневмонии без плеврита, ибо микробы сохраняются в плевральной полости дольше, чем в легких. Признакиплеврита могут появиться на фоне обратной динамики пневмоническогопроцесса (метапневмонический плеврит), для которого характерно повторное появление лихорадки, возникновение боли в груди при дыхании, а также боли в животе, что требует смены антибиотиков и пункции плевральной полости, так как не всегда тот же возбудитель, что вызвал пневмонию,ответственен за развитие метапневмонического плеврита. В ряде случаевначало серозного плеврита может быть постепенным: медленно усиливающаяся вялость, повышенная утомляемость, потливость, ухудшение аппетита и похудание, субфебрильная температура тела.
Явления токсикоза при экссудативном плеврите, как правило, умеренно выражены. При осмотре больного обращают на себя внимание увеличениеобъема пораженной половины грудной клетки и отставание ее при дыхании,преимущественно в нижних отделах (симптом Хувера), сглаженность межреберий, отечность кожи над этим участком. Больной экссудативнымплевритом предпочитает либо лежать на больной стороне, либо сидеть.
При перкуссии на соответствующей выпоту половине грудной клетки выявляется притупление легочного тона. Вначале, когда количество экссудата небольшое и им заполнен только реберно-диафрагмальный синус, укорочение не интенсивное. Постепенно, с накоплением жидкости звукстановится все более глухим (тупым), доходя при массивных плевритах добедренного тона.
При плевритах средней величины верхняя граница укорочения перкуторного тона сзади дугообразная (линия Элиса--Соколова--Дамуазо).
Верхняя точка этой линии располагается по задней подмышечной или лопаточной линии, далее она спускается косо вниз, пересекая позвоночник.
Над линией Элиса--Соколова--Дамуазо перкуторный тон приглушенно-тимпанический (треугольник Гарланда, одним катетом которого является перпендикуляр, опущенный из высшей точки линии Элиса--Соколова--Дамуазо к позвоночнику, вторым катетом -- позвоночная линия, а гипотенузой -- линия Элиса--Соколова--Дамуазо). На здоровой сторонев прилегающей к позвоночнику части легко получается треугольник Грокко--Раухфуса, зависящий от смещения средостения (гипотенузой его является продолжение линии Элиса--Соколова--Дамуазо на здоровую сторону, катетами -- позвоночная линия и нижний край здорового легкого).
При массивных экссудативных плевритах линию Элиса--Соколова--Дамуазо и треугольник Гарланда выявить не удается, поскольку верхняя граница притупления идет горизонтально, хотя над плевральным выпотом звук тимпанический (симптом Шкоды). При большом выпоте можно обнаружить смещение границ относительного сердечного притупления в здоровую сторону. Для левостороннего нижнедолевого плевритахарактерно сужение или исчезновение пространства Траубе (расположеномежду левым краем печени и передней границей селезенки, а сверху ограничено относительной сердечной тупостью; перкуторный тон здесь у здоровых лиц тимпанический) -- симптом Яновского.
Очень типично для экссудативного плеврита ослабление голосового дрожания и резко ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком. На верхней границе притупления можно выслушать шум трения плевры (лучше слышен в начале экссудации и при рассасывании выпота). При появлении шум трения плевры нежный, напоминающий крепитирующие хрипы,в конце процесса он становится грубым вследствие развития фибринозныхспаек. Иногда можно выявить симптомы, описанные Баццели (хорошо выслушиваемый шепот на стороне поражения -- афоническая пекторилоквия), а также Карплусом (произнесенный больным звук «у» над областью выпота выслушивается как «а»).
Клиническая картина осумкованных серозных плевритов зависит от их локализации. При костальном плеврите отмечается характерная боль в грудной клетке на месте поражения, при медиастинальном плеврите больной жалуется на боли в груди и при глотании, иногда имеется битональный кашель,возникают признаки сдавления пищевода (дисфагия), верхней полой вены(отек лица, шеи и рук -- воротник Стокса), возвратного нерва (осиплостьголоса), приступы асфиксии и сердцебиения; при диафрагмальном плеврите отмечаются резкие боли в животе, особенно при кашле и глубоком дыхании, вздутие живота, задержка стула, напряжение брюшных мышц.
Окончательный диагноз ставят на основе результатов рентгенологического исследования. Рассасывание экссудата обычно происходит в течение1 мес, реже 1,5 мес.
Гнойные плевриты в большинстве случаев являются осложнением стафилококковой деструкции легких, хотя могут быть и следствием гнойногоочага грудной стенки, реже -- гематогенного и лимфогенного заноса инфекции из других органов.
Диагностика
При рентгенологическом исследовании у больных экссудативным плевритом обнаруживают гомогенное густое затемнение нижней частилегкого с типичным уровнем экссудата. Иногда экссудат располагается равномерным тонким слоем по всей поверхности легкого и создаеткартину «плащевидного» плеврита. В таких случаях перкуторные и аускультативные данные могут быть неотчетливыми, а на рентгенограмменаходят завуалированной всю поверхность легкого и характерную краевую полоску тени разной ширины, расположенную вдоль реберного края.