Классификация наследственных тромбоцитопатий:
I. Дефект взаимодействия тромбоцит -- агрегант (дефект рецептора):
-- селективные дефекты адреналиновых, коллагеновых, тромбоксановых/ эндопероксидных рецепторов.
II.Дефект взаимодействия тромбоцит -- сосудистая стенка:
-- болезнь Виллебранда (дефицит или дефектность ФВ);
-- синдром Бернара--Сулье (дефицит ГП lb).
III. Дефект межтромбоцитарного взаимодействия:
-- врожденная афибриногенемия (дефицит фибриногена);
-- тромбастения Гланцманна (дефицит или дефект ГП IIb/Ша).
IV. Нарушения тромбоцитарной секреции:
1) дефицит пула хранения:
-- дефицит д-гранул (плотные гранулы);
-- дефицит б-гранул;
-- дефицит ????-гранул;
2) нарушения обмена арахидоновой кислоты:
-- нарушения высвобождения арахидоновой кислоты;
-- дефицит циклооксигеназы;
-- дефицит тромбоксансинтетазы;
3) первичный дефект секреции с нормальным пулом хранения и нормальным синтезом тромбоксана:
-- дефект мобилизации кальция;
-- дефект метаболизма фосфатидилинозитола;
-- дефект фосфорилирования белков.
V.Нарушения взаимодействия тромбоцит -- фактор свертывания.
VI. Сочетанные врожденные нарушения -- аномалия Мея--Хегглина, болезнь Дауна, синдромы мезенхимальной дисплазии (Марфана, Элерса--Данлоса), TAR-синдром.
Клиника
При разных вариантах дефекта тромбоцитов тяжесть заболевания варьирует от синдрома легкой кровоточивости (склонность к синячковости при незначительных травмах; кожным геморрагиям при трущей тело одежде,на месте сдавления резинками или при энергичном давлении на конечность;периодические необильные носовые кровотечения, семейные длительныеменструации у женщин и др.) до обильных носовых, маточных, желудочно-кишечных кровотечений, распространенной кожной пурпуры.
Нередко у таких больных небольшие хирургические вмешательства (экстракция зуба, аденотомия, тонзиллэктомия и др.) вызывают обильные и длительные кровотечения, приводящие к анемии. Кожный геморрагическийсиндром может быть в виде петехий, экхимозов, реже гематом. Часто минимальная кровоточивость настолько распространена среди родственников,что это объясняют семейной слабостью сосудов, семейной чувствительностьюи т. д. Именно у больных с наследственными тромбоцитопатиями развивается обычно кровоточивость как осложнение после приемалекарственных препаратов, которые у миллионов людей этой реакции невызывают. У них же часты носовые кровотечения при инфекциях.
Длительные торпидные к обычной терапии гематурии тоже могут быть проявлением тромбоцитопатии (все же у таких больных всегда либо ванамнезе, либо даже в момент обследования можно обнаружить и другиепроявления повышенной кровоточивости). Время появления первых признаковповышенной кровоточивости может быть самым различным, но чаще все-таки это ранний или дошкольный возраст. Весной и зимой кровоточивостьболее выраженная. С возрастом нередко интенсивность геморрагическогосиндрома стихает. Наиболее стойкий и тяжелый геморрагический синдром из перечисленных наследственных тромбоцитопатий отмечается при тромбастении.
Диагностика
Заболевание можно заподозрить уже на основании анамнеза. Обязательным является составление родословной с тщательным сбором сведений о минимальной кровоточивости у родственников. Эндотелиальные пробы на резистентность капилляров (манжеточная, жгута, баночная), какправило, положительные.
Может быть увеличена длительность кровотечения, но при определении по Дюку она чаще нормальная. Количество тромбоцитов и показатели свертывающей системы крови без отклонений от нормы (во всяком случае,при определении традиционными методами изучения коагулограммы).
Окончательный диагноз возможен лишь при лабораторном исследовании свойств тромбоцитов: их адгезивной способности к стеклу и коллагену(снижены лишь при болезнях Виллебранда и Бернара--Сулье), ретенцииих в ранке, агрегационной активности с разными дозами АДФ, коллагеном,ристоцетином, оценке реакций освобождения.
При этом обследование следует проводить в динамике (для исключения случайных изменений свойств тромбоцитов) и обязательно не только у ребенка,но и его родителей, а также родственников с повышенной кровоточивостью.
Дефицит пула хранения, тромбоцитопатию с дефектом реакций освобождения наследуют по аутосомно-доминантному типу, поэтому у одного из родителей больного дефект свойств тромбоцитов находят обязательно.
Тромбастению нередко наследуют аутосомно-рецессивно, в связи с чем выявление гетерозиготного носителя среди родителей может быть затруднено. В то же время, есть семьи и с доминантным наследованием тромбастении.
Лечение
Диета в соответствии с возрастом и сопутствующими заболеваниями. Режим определяется интенсивностью геморрагического синдрома. Обычнонеобходимости в постельном режиме нет. Назначают препараты, способствующиеулучшению адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов, из разных групп (обычно внутрь): антифибринолитического действия (аминокапроновая кислота или трансэксаминовая кислота в суточнойдозе при приеме внутрь 0,1-0,2 г/кг, разделенные на 4 приема; парааминобензойная кислота 7,5 мг/кг 3-4 раза в сутки внутрь); ангиопротекторы(этамзилат -- Дицинон в разовой дозе 12,5 мг/кг внутримышечно, внутривенноили внутрь 3-4 раза в сутки; Адроксон 0,025% раствор по 1-2 мл внутримышечно или подкожно 3-4 раза в сутки); стабилизаторы биологическихмембран ( 1% раствор АТФ 0,5-2 мл в зависимости от возраста однократнов сутки внутримышечно; Магнерот внутрь по 10 мг/кг 2-3 раза в сутки;Магне В6 внутрь по 5 мг/кг 2-3 раза в сутки, препараты кальция -- предпочтителен пантотенат кальция по 5 мг/кг 2 раза в сутки; карбонат лития5 мг/кг однократно в сутки на ночь); средства, стимулирующие внутриклеточныебиоэнергетические процессы (оротат калия, Рибоксин в суточной дозе 10 мг/кг, разделенной на 3 приема; Эссенциале, глютаминовая кислота или липоевая кислота в возрастных дозировках внутрь); витаминыС, Вр В2, В6, А, Е, фолиевая кислота в дозах, вдвое-втрое превышающихфизиологические потребности, внутрь; фитотерапия.
Обычно назначают препараты из 2-3 групп курсом не менее 10-14 дней. Курсы повторяют в зависимости от тяжести и рецидивирования геморрагическогосиндрома через 1-3 мес. Фитотерапию проводят между курсами медикаментозной терапии по 2-3 нед. Важно выявлять и лечить сопутствующиезаболевания и состояния.
25. Определение понятия «половое созревание». Признаки полового созревания у мальчиков и девочек. Основные причины нарушения. Миокардит у детей. Этиология. Патогенез. Особенности клинической картины. Лечение.
Половое созревание -- это период жизни человека, в течение которого его организм достигает биологической половой зрелости. Этот период называется пубертатным и характеризуется появлением вторичных половых признаков, окончательным формированием половых органов.
Несмотря на значительные индивидуальные колебания, пубертат у девочек в среднем начинается в возрасте 12-13 лет, у мальчиков -- 13-14, а заканчивается у девушек к 17-19 годам, у юношей -- к 18-20.
Признаки полового созревания у мальчиков и девочек
Первым признаком полового созревания у мальчиков является увеличение яичек (адренархе). Яички в промежуток от 1 года до начала пубертата почти не изменяются в размерах, длина составляет 2--3 см, а ширина 1,5--2 см. Через 6 лет после начала пубертата яички достигают объёма 18--20 смі, однако нужно учитывать индивидуальные различия размеров яичек среди мужчин. Яички имеют две основных функции: производство гормонов и выработка сперматозоидов, причём первая начинается раньше и стимулирует вторую. Уже через год после начала созревания в утренней моче мальчиков можно обнаружить сперматозоиды. Половой член (пенис) начинает расти вскоре после начала роста яичек. По мере роста полового члена возникают эрекции, а затем поллюции. В среднем, потенциальной фертильности мальчики достигают к 13-летнему возрасту, а полной -- к 14--16 годам.
Первыми появляются лобковые волосы, вскоре после начала роста половых органов. Появившись в небольшом количестве у основания полового члена, волосы постепенно становятся гуще и занимают весь лобковый треугольник, после чего распространяются на бедра и по белой линии живота к пупку. Следом, по истечении нескольких месяцев и даже лет, начинается рост волос в подмышечных областях, около заднего прохода, над верхней губой, около ушей, вокруг сосков и на подбородке. Последовательность и скорость роста волос подвержены индивидуальным различиям. В течение жизни волосы продолжают расти и становятся гуще на руках, ногах, груди, животе и спине. Не у всех мужчин имеется полный рост волос на лице в молодом возрасте, и не все имеют волосы на груди.
Под влиянием андрогенов происходит рост гортани, удлинение и утолщение голосовых связок, что делает голос более низким. Изменение голоса обычно сопутствует скачку роста тела и происходит в течение довольно короткого промежутка времени. При этом может наблюдаться нестабильность голоса. Мужской голос устанавливается в среднем к 15 годам, и обычно предшествует росту волос на лице.
К концу пубертата юноши имеют более тяжёлые кости и почти вдвое больше мышечной массы, чем девушки. Некоторые кости растут намного быстрее (плечи, челюсти), приводя к заметным различиям в мужском и женском телосложении. Прирост мышечной массы начинается в конце периода полового созревания, достигая максимума через год после скачка роста. Увеличение мышц может продолжаться по окончании пубертата, но более медленно.
У девочек первым признаком полового созревания является рост груди (телархе), и наблюдается в среднем в возрасте 10,5 лет. Сначала под ареолой с одной или обеих сторон (околососковым кружком) появляется небольшое, болезненное уплотнение. По прошествии 6--12 месяцев уплотнение начинает отмечаться с обеих сторон, оно увеличивается в размерах, становится более мягким и выходит за пределы ареолы. За 2 года молочные железы достигают зрелого размера и формы, соски становятся чётко выраженными. Размеры и форма молочных желёз у девушек имеют выраженные индивидуальные различия.
Волосы на лобке появляются через несколько месяцев после начала роста молочных желёз. У 15 % девочек этот признак появляется первым. Сначала это единичные волоски на половых губах, за 6--12 месяцев распространяющиеся на лобок. В дальнейшем волосы разрастаются и покрывают весь лобковый треугольник.
Под влиянием эстрогенов эпителий влагалища утолщается, и клетки начинают активно отшелушиваться с его поверхности. Шейка матки начинает выделять небольшое количество слизи. Это приводит к появлению беловатых выделений из влагалища -- подростковых белей. Яичники и матка увеличиваются в размерах, в яичниках начинают расти фолликулы. При проведении ультразвукового исследования в этом периоде можно увидеть множество мелких кист -- фолликул. Первая менструация (менархе) обычно наступает через 2 года после начала роста молочных желёз, и в течение первых 2 лет менструации могут носить нерегулярный характер. В большинстве менструальных циклов в течение первого года овуляция не происходит, а в течение второго года происходит только в половине циклов, поэтому фертильность в этом периоде ограничена, хотя зачатие вполне возможно. В дальнейшем девушка считается достигшей половой зрелости.
В течение пубертата под влиянием высокого уровня эстрогенов происходит рост костей таза в ширину, в результате чего бёдра становятся шире. Жировая ткань нарастает, и к концу пубертата превышает объём жировой ткани юношей в два раза. Жир откладывается, в основном, в области молочных желёз, бёдер, ягодиц, плечевого пояса, лобка.
Половая дифференцировка начинается с момента формирования эмбриона, а половое созревание завершается после окончания пубертата. Этот длительный процесс регулируется гипоталамо-гипофизарной системой, внутренними половыми органами и множеством внешних факторов. Повреждение на любом участке системы может привести к различным нарушениям полового развития. Чем раньше имело место воздействие, тем более серьезным, как правило, является отклонение от нормы. В первую очередь, деструктивное влияние оказывают любые внутриутробные инфекции, гипоксия плода и травмы, то есть факторы, способные вызвать микроповреждения на центральном уровне регуляции (гипоталамус и гипофиз) и на периферии, непосредственно в яичниках, яичках и других половых органах.
Основные причины нарушения
Причиной нарушения половой дифференцировки на этапе внутриутробного развития могут стать хромосомные аномалии, например, синдром Шерешевского-Тернера, синдром Клайнфельтера и т. д. Кроме того, нарушения полового развития могут быть обусловлены внутриутробными инфекциями, воздействием радиации и других тератогенных факторов. Изредка причиной являются опухоли гипоталамо-гипофизарной системы, самостоятельно продуцирующие гормоны. Очевидно, что процесс половой дифференцировки и дальнейшего развития половых органов регулируется множеством гормонов, поэтому изменение метаболизма любого из них может необратимо влиять на закладку гонад и их правильное формирование.
Нарушения полового развития могут происходить в связи с поломкой в периферическом звене, то есть в гонадах. Это могут быть опухоли яичников и яичек, неправильная их закладка и т. п. Именно гонады в женском и мужском организме являются основными источниками половых гормонов и потенцируют развитие половых признаков, начиная еще с внутриутробного периода. Как и в предыдущих случаях, патология сводится к изменениям концентрации тех или иных гормонов, что приводит к нарушениям полового развития. Стоит отметить огромную роль, которую играют в организме эстрогены и андрогены. Они влияют не только на половое, но и на общее физическое развитие ребенка, в частности, потенцируя рост костей.