Клиника
Острый панкреатит у детей старшего возраста проявляется резкими приступообразными болями в эпигастральной области, часто опоясывающего характера, с иррадиацией в правое подреберье и спину. Панкреатит у детей сопровождается диспепсическими расстройствами - потерей аппетита, тошнотой, метеоризмом, диареей, многократной рвотой. Наблюдается повышение температуры тела до 37 °С, бледность и субиктеричность кожных покровов, иногда - цианоз и мраморность кожи лица и конечностей; сухость во рту, белый налет на языке. При панкреонекрозе и гнойном панкреатите у детей появляются фебрильная температура, нарастающая интоксикация, парез кишечника и симптомы раздражения брюшины, возможно развитие коллаптоидного состояния.
Симптомы хронического панкреатита у детей определяются длительностью, стадией и формой заболевания, степенью нарушения функции поджелудочной железы и других органов ЖКТ. Ребенка с хроническим панкреатитом могут беспокоить постоянные или периодические ноющие боли в области эпигастрия, обостряющиеся при погрешностях в питании, после значительной физической нагрузки или эмоционального напряжения. Болевые приступы могут длиться от 1-2 ч до нескольких суток. При хроническом панкреатите у детей наблюдается снижение аппетита, изжога, периодически - тошнота, рвота, запоры, чередующиеся с диареей, сопровождающиеся потерей веса; астеновегетативный синдром.
Диагностика панкреатита у детей основана на клинической картине, результатах лабораторных и инструментальных исследований.
При пальпации поджелудочной железы отмечаются положительные симптомы локальной болезненности (Керте, Кача, Мейо-Робсона). При остром панкреатите у детей в общем анализе крови отмечается умеренный или выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ; в биохимическом анализе крови - увеличение активности ферментов поджелудочной железы (липазы, трипсина, амилазы), гипергликемия. Для оценки экзокринной секреции поджелудочной железы назначается копрограмма и липидограмма кала, определение активности эластазы-1 в стуле. Наличие у ребенка стеатореи и креатореи является патогномоничным признаком хронического панкреатита.
УЗИ поджелудочной железы и брюшной полости позволяет обнаружить увеличение объема органа, наличие участков некроза, а также уплотнение и неоднородность паренхимы. Обзорная рентгенография органов брюшной полости выявляет изменения в органах пищеварительного тракта, наличие конкрементов. При необходимости выполняются КТ и МРТ брюшной полости.
Лечение
Терапия панкреатита у детей обычно включает консервативную тактику, направленную на функциональный покой поджелудочной железы, купирование симптомов, устранение этиологических факторов.
Лечение острой фазы панкреатита у детей проводится в стационаре с обязательным постельным режимом и «пищевой паузой» - голоданием в течение 1-2 суток. Показана щелочная минеральная вода, парентеральное введение р-ра глюкозы, по показаниям - гемодеза, плазмы, реополиглюкина, ингибиторов протеолитических ферментов. После пищевой адаптации назначается диета, не стимулирующая панкреатическую секрецию и обеспечивающая механическое и химическое щажение пищеварительного тракта.
Медикаментозная терапия панкреатита у детей включает анальгетики и спазмолитические средства; антисекреторные препараты (пирензепин, фамотидин), препараты ферментов поджелудочной железы (панкреатин); при тяжелом течении - ингибиторы протеаз (пентоксил). В состав комплексного лечения панкреатита у детей могут входить кортикостероиды, антибиотики, антигистаминные средства; препараты, улучшающие микроциркуляцию (дипиридамол, пентоксифиллин).
Хирургическое лечение проводится при прогрессировании деструкции поджелудочной железы, развитии панкреонекроза и неэффективности консервативной терапии панкреатита у детей. В этом случае операцией выбора может служить резекция поджелудочной железы, некрэктомия, холецистэктомия, дренирование абсцесса поджелудочной железы.
28. Функциональные нарушения пищевода (дискинезии, недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс). Этиология, клиническая картина, методы диагностики, лечение
Дискинезии пищевода - нарушение моторики пищевода при отсутствии гастроэзофагеального рефлюкса и признаков воспаления слизистой оболочки.
Этиология
Выделяют первичные и вторичные дискинезии пищевода. Предположительно в основе патогенеза первичных дискинезии лежат изменения нервной и гуморальной регуляции деятельности пищевода, а вторичные рассматривают в качестве симптомов заболеваний пищевода, других органов и систем.
Классификация дискинезии пищевода:
· Нарушение перистальтики грудного отдела пищевода:
o гипермоторные дискинезии (сегментарный эзофагоспазм - «пищевод щелкунчика», диффузный эзофагоспазм, неспецифические двигательные нарушения);
o гипомоторные дискинезии.
· Нарушение деятельности сфинктеров пищевода:
o нижнего (недостаточность кардии - гастроэзофагеальный рефлюкс, кардиоспазм);
o верхнего.
Клиника
Для гипермоторных дискинезии пищевода характерны загрудинные боли, ощущение комка в горле, чаще возникающее при неврозах и истерии вследствие спазма начальных отделов пищевода. Дисфагия (у 90% пациентов) непостоянная, парадоксальная (затруднение при прохождении жидкой пищи при нормальном проглатывании густой), с усилением симптомов от слишком горячей или холодной пищи, а также при психоэмоциональном стрессе. В раннем возрасте возможны приступы апноэ, брадикардии, периодическая регургитация.
В случае гипомоторных дискинезий пищевода возникают дисфагия, чувство тяжести в эпигастральной области после еды, аспирация пищи с развитием хронического бронхита и пневмонии, эндоскопическая картина эзофагита, снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера.
При нарушении деятельности верхнего сфинктера пищевода затруднено глотание вследствие ослабления сфинктера и пищеводно-глоточного рефлекса; при поражении нижнего - кардиоспазм с яркой психосоматической картиной, постоянным ощущением комка в горле, учащением дыхания и жалобами на нехватку воздуха, попёрхиванием пищей, ощущением жжения и боли за грудиной, изжогой, отрыжкой воздухом и съеденной пищей.
Диагностика
Эндоскопически слизистая оболочка пищевода выглядит нормальной, при рентгеноскопии можно обнаружить спазмы. Диагноз устанавливают на основании данных, полученных при манометрии пищевода.
Лечение дискинезий пищевода включает устранение психотравмирующих ситуаций, диету с исключением острой, холодной и очень горячей пищи, а также медикаментозную спазмолитическую терапию (блокаторы медленных кальциевых каналов, нитраты).
Халазия кардии - недостаточность кардии пищевода.
Этиология
К халазии кардии приводит функциональная неполноценность неврогенной регуляции кардии. Кардия пищевода размещена как обычно, но закрытие нарушено.Это приводит к забросу желудочного содержимого в пищевод и развитию эзофагита.
Клиника
Заболевание проявляется рвотой, возникает с первых дней жизни ребенка после кормления. Рвота чаще возникает в лежачем положении ребенка, при крике, плаче.
Диагностика
При контрастной обзорной рентгенограмме грудной и брюшной полости в положении Транделенбурга наблюдается рефлюкс бария из желудка в пищевод. При фиброэзофагоскопии можно обнаружить признаки эзофагита или пептических язв в пищеводе.
Лечение
При отсутствии пептических язв пищевода - назначается консервативное лечение, сводится к изменению режима питания на протяжении 3-4 недель. Ребенка кормят дробными порциями в вертикальном или полусидячем положении концентрированными молочными смесями с добавлением сыра или каш. Медикаментозное лечение применяется при наличии соответствующей симптоматики (метастазами. При выявления устойчивых пептических изменений пищевода показаны антирефлюксной операции, в частности фундопликация по Ниссену.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) -- хроническое рецидивирующее заболевание, причиной развития которого является патологическийзаброс содержимого желудка в пищевод -- гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).
Этиология
Основной причиной ГЭР являются нарушения моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта, результатом которых являетсяснижение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера (в норме оносоставляет 20-25 мм рт. ст.) и повышение давления в желудке (в норме 5 мм рт. ст.).
Повышение давления в желудке может быть обусловлено его замедленным опорожнением, нарушением постпрандиального растяжения, пилороспазмом, пилоростенозом. У 30% детей ГЭР сочетается с дуоденогастральным рефлюксом, что может быть результатом нарушения двигательнойфункции всей «средней кишки» или дуоденальной дисмоторикой.
Недостаточность НПС у новорожденных может быть следствием незрелости интрамуральныхганглиев (особенно у недоношенных) и нарушения иннервации в результатетравматически-гипоксического поражения головного и спинного мозга. В более старшем возрасте могут иметь значение вегетативные дисфункции,обсуждают возможное повреждение интрамуральных ганглиев вследствие герпетической и цитомегаловирусной инфекций.
На тонус НПС могут оказывать расслабляющее влияние некоторые медикаменты (блокаторы кальциевых каналов, спазмолитики, холинолитики, нитраты, анальгетики, теофиллин, барбитураты, транквилизаторы,нейролептики), а также некоторые продукты (кофе, кока-кола, томаты,грибы, жирная и жареная пища). Они могут провоцировать появление иусиление симптоматики ГЭРБ.
Клинические проявления ГЭРБ:
1) Пищеводные
- срыгивания
- отрыжка
- изжога
- одинофагия
- загрудинные боли
2) Внепищеводные
- гипотрофия
- апноэ
- ларингоспазм
- бронхоспазм
- пневмония
- фарингит
- ларингит
- отит
- повреждение зубной эмали, нарушения сердечного ритма.
Диагностика
Эндоскопия позволяет оценить состояние кардии и слизистой оболочки пищевода, взять прицельную биопсию. Она является лучшим методом диагностикиэзофагита.
Международная классификация эзофагита
|
Степень |
Эндоскопическая картина |
|
|
А |
Поражение с эрозиями в пределах складки менее 5 мм |
|
|
В |
Размер хотя бы одного участка более 5 мм в пределах одной складки |
|
|
С |
Сливные эрозии между двумя складками, но не более 75% окружности |
|
|
D |
Эрозии по окружности более 75% |
Рентгеноскопия пищевода с барием позволяет оценить скорость прохождения контрастной массы по пищеводу, его тонус, наличие регургитации, диафрагмальной грыжи, стеноза. Исследование проводят в прямой и боковойпроекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости.
Суточный мониторинг внутрипигцеводной pH считают «золотым стандартом» в диагностике ГЭРБ, так как он позволяет диагностировать частоту и продолжительность ГЭР и устанавливать заболевание на самых раннихстадиях, еще до формирования эзофагита. Исследование проводятс помощью назогастральных зондов аппаратов «Гастроскан-24».
ГЭР следует считать патологическим, если суммарная продолжительность снижения внутрипищеводной pH ниже 4 ед. составляетболее 5 % всего времени записи, число эпизодов рефлюкса за сутки более 27, в том числе продолжительностью более 5 мин -- более 6 раз.
Манометрия пищевода является одним из наиболее точных методов исследования функции НПС. Возможен одновременный мониторинг pH и давления в пищеводе. Манометрия позволяет установить индивидуальныеграницы НПС, его тонус и способность к релаксации.
Лечение
Лечебные мероприятия при ГЭРБ начинают с коррекции питания и образа жизни. Медикаментозная терапия обычно присоединяется в случае недостаточной эффективности немедикаментозных методов или при установленномэзофагите.
Рекомендуют:
-- избегать обильной пищи, не есть на ночь;
-- после еды в течение 1,5-2 ч не ложиться, не работать внаклонку;
-- ограничить употребление продуктов, снижающих тонус НПС (жиры,жареное, кофе, шоколад, цитрусовые, томаты, болгарский перец, свежийлук и чеснок, редис, редька);
-- отказаться от курения;
-- спать с приподнятым головным концом кровати на 10°;
-- не носить тугие пояса;
-- избегать приема лекарств, снижающих тонус НПС (холинолитики, седативные, транквилизаторы, [3-блокаторы, ингибиторы кальциевыхканалов, теофиллин, простагландины, нитраты).
В реальных условиях лечение обычно начинают с назначения лечебных смесей с загустителями (бобы рожкового дерева): «Фрисовом», «Нутрилон-антирефлюкс» или рисовым крахмалом «Лемолак». Смесь назначают в конце каждого кормления в количестве не менее, чем 30 мл, в отдельномрожке, впоследствии дозу смеси подбирают индивидуально.
Позиционная терапия, рекомендовавшаяся ранее (в 1993 г.) как первая линия терапии ГЭРБ, отошла в последних рекомендациях на 4-ю позицию.
Эзофагит любой степени является показанием для назначения прокинетиков. Среди прокинетиков различают блокаторы дофаминовых рецепторов(домперидон) и агонисты 5-НТ4 постганглионарных серотониновых рецепторов, которые повышают физиологическое высвобождение ацетилхолина на уровне межмышечного сплетения.