2. Тотальное облучение лимфоузлов и лимфоидной ткани состоит из мантиевидного и перевернутого Y-образного полей, и его назначают для лечения стадий IIB и IIIA.
3. Облучение пораженных областей включает только области с доказанным поражением, и обычно его применяют в комбинации с химиотерапией.Доза 2000-2500 рад.
Химиотерапию проводят в специализированном онкологическом или гематологическом отделении комбинацией препаратов. В качестве примераприводим схему немецкого профессора Г. Шеллонга.
Перерыв между циклами равен двум неделям. Обычный курс -- 6 циклов в течение 6 мес. Условием начала следующего цикла является число лейкоцитов более 2000 в 1 мкл и число гранулоцитов более 500 в 1 мкл.
Химиотерапию прерывают при наслоении тяжелой инфекции. Лучевую терапию обычно проводят также через 2 нед после окончания курса химиотерапии.
Больные со стадиями ЛГМ IIIB, IIIA, IV, кроме циклов ОППА и ОЕПА, получают 2 цикла ЦООП-терапии (циклофосфан, винкристин-онковин, прокарбазин и преднизолон).
С каждым введением циклофосфамида назначают уропротектор -- урометоксан по 200 мг/м2 внутривенно струйно, сразу после введения циклофосфамида, а также через 4 и 8 ч. Используют и другие курсы комбинированнойполихимиотерапии: МОПП (мустарген, винкристин), АБВД (адриамицин, блеомицин,винбластин, дакарбазин), ХВПП (хлорамбуцил, винбластин, прокарбазин,преднизолон)и другие.
11. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Этиология. Патогенез. Стадии развития. Диагностика. Принципы терапии
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) -- общепатологический процесс, сутью которого первично являетсяусиленная внутрисосудистая коагуляция, активация клеток крови и сосудистогоэндотелия, приводящая к блокаде микроциркуляции сгустками/тромбами и повышению вязкости крови.
Вызванная этим активация каскадной системы плазменных протеаз: калликреин/кининовой, фибринолитической, системы комплемента («протеолитический взрыв») и повышенное потребление факторов субстратов (про- и антикоагулянтов), тромбоцитов приводят к поражению эндотелия, кардиоваскулярномуколлапсу и геморрагическому синдрому.
ДВС-синдром -- эпифеномен то есть вторичное явление являющееся следствием основного патологического процесса способствующегоактивации системы свертывания крови и генерации тромбина.
ДВС-синдром -- «вторая болезнь», неизменный компонент синдрома системного воспалительного ответа как инфекционной так и неинфекционной этиологии. Шок -- закономернейший как этиологический, так и патогенетическийфактор ДВС-синдрома.
Этиология
У детей наиболее частые причины ДВС-синдрома -- шоковые состояния любой этиологиии тяжелое течение бактериальных кишечных инфекций.
Патогенез
Ведущими звеньями патогенеза ДВС-синдрома являются:
1) «Протеолитический взрыв» -- чрезмерное образование тромбина и плазмина в крови вазоактивный эффект кининов, активация комплемента,«цитокиновый шторм» поступление клеточных протеаз патологическийфибринолиз.
2) Системное поражение эндотелия вследствие ацидоза, эндотоксикоза, экзотоксикоза, гиперцитокинемии.
3) Гиперкоагуляция, связанная с активацией как внутреннего, так и внешнего путей коагуляции, при ведущей роли внешнего.
4) Блокада микроциркуляции на ранних стадиях ДВС за счет образования растворимых комплексов фибрин-фибриноген и развития фибриновых микротромбов и далее реологической окклюзии капилляров (повышение вязкости крови -- сладж, сгустки).
5) Гипоксия и деструкция клеток с дисфункцией: ЦНС, почек, легких, печени, сердца -- «полиорганная недостаточность».
6) Коагулопатия и тромбоцитопения потребления с истощением в крови уровней как прокоагулянтов (I II V VIII XIII ФВ) так и естественных антикоагулянтов-ингибиторов активных сериновых протеаз (АТ III протеины С S и др.).
7) Патологический фибринолиз со значительным повышением ПДФ, деградацией фибриногена, пpoтeoлизoмV VIII XII XI XIII, ФВ изменениями в гликопротеинах тромбоцитарной мембраны, что нарушает как первичный так и вторичный гемостаз, приводя к одновременному и последовательному развитию как тромбозов, так и склонности к кровотечению.
Диагностика
Комплекс методов диагностики ДВС-синдрома:
1. Определение клеточных маркеров:
-- подсчет количества тромбоцитов в крови;
-- определение спонтанной агрегации тромбоцитов;
-- оценка фрагментации эритроцитов.
2. Выявление признаков тромбинемии и активации фибринолиза -- увеличения содержания РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы) в плазме (по фенантролиновому тесту) и в сыворотке (по ТСС -- тест склеивания стафилококков), уровня фибринопептида А, фрагмента D и D-димера.
Стадии ДВС-синдрома:
I -- гиперкоагуляция (возможно снижение агрегационной функции тромбоцитов и активация фибринолиза).
II -- переходная (с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, характеризуется разнонаправленными сдвигами в общекоагуляционныхтестах).
III -- гипокоагуляция (вплоть до несвертывания крови) с патологическим фибринолизом.
IV -- восстановительная (или при неблагоприятном течении фаза исходов и осложнений).
Течение ДВС-синдрома:
-- Острое.
-- Подострое.
-- Хроническое.
-- Рецидивирующее.
Лечение
В большинстве случаев активная терапия:
-- гипоксемии (вентиляция -- вспомогательная или искусственная, контролируемая кислородотерапия);
-- гиповолемии и анемии («расширители объема» -- переливание свежезамороженной плазмы или альбумина, изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера и др., а при тяжелой анемии -- отмытойэритроцитной массы);
-- артериальной гипотензии (допамин без или в сочетании с добутамином, адреналин или при надпочечниковой недостаточности -- глюкокортикостероиды);
-- ацидоза (вентиляция, а при необходимости -- натрия гидрокарбонат);
-- инфекции (антибиотики, Пентаглобин, специфическая иммунотерапия);
-- токсикоза (поддержание адекватного диуреза, гемосорбция или плазмаферез) приводит к купированию ДВС-синдрома в течение нескольких часов.
При серьезной кровоточивости может быть показана заместительная терапия -- переливание тромбоцитной массы, свежезамороженной плазмы(10-15 мл/кг струйно). Переливание плазмы повторяют каждые 8-12 ч.
Гепарин показан детям с клиническими признаками развития тромбозов -- гангренозно-некротическиеизменения кожи, острая почечная недостаточность, синдромы тромбозов больших сосудов и др. Гепарин назначают лишь после переливаниясвежезамороженной плазмы и восстановления уровня антитромбина III (кофактора действия гепарина).
Гепарин -- препарат выбора при визуализированных тромбах. Обычно рекомендуют нагрузочную дозу 75-100 ЕД/кг массы тела внутривенноболюсно в течение 10 мин и далее поддерживающая доза 28 ЕД/кг/ч. При отсутствии визуализированных тромбов и убедительных доказательствахДВС-синдрома нагрузочная доза гепарина 25-40 ЕД/кг и поддерживающая10-15 ЕД/кг/ч.
Лечение гемолитико-уремического синдрома: патогенетическое (заместительная почечная -- гемодиализ перитонеальный диализ; дезагреганты, плазмаферез свежезамороженнаяплазма преднизолон при отсутствии эффекта -- винкристин).
12. Гемолитическая анемия: Этиология, патогенез, клиника (симптомы), диагностика, лечение, профилактика
Гемолитические анемии (ГА) -- это группа гетерогенных заболеваний, объединенных по единому патогенетическому признаку: укорочение продолжительности жизни эритроцитов, развитие гемолиза эритроцитов различной степени интенсивности.
Этиология и патогенез этих заболеваний различны, однако основной клинический симтомокомплекс единый: анемия гиперрегенераторного характера, нарушения билирубинового обмена за счет непрямой фракции, гепатолиенальный синдром. Для установления диагноза необходимо проведение дифференциальной диагностики со многими заболеваниями, в том числе связанными с нарушениями билирубинового обмена.
Наибольшее распространение до настоящего времени имеет классификация анемий, предложенная Л.И. Идельсоном:
-- анемии, связанные с кровопотерей;
-- анемии вследствие нарушения кроветворения;
-- анемии вследствие повышенного кроворазрушения.
Гемолитические анемии классифицируются далее по этиопатогенетическому признаку.
А. Наследственные:
1. Мембранопатии (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, пиропойкилоцитоз, акантоцитоз, стоматоцитоз, пароксизмальная ночная гемоглобинурия).
2. Ферментопатии (дефекты цикла Эмбдена -- Мейергофа, пентозофосфатного цикла, обмена нуклеотидов, метгемоглобинемия).
3. Гемолитические анемии вследствие дефектов структуры и синтеза гемоглобина (серповидноклеточная болезнь, талассемия, эритропорфирия).
В. Приобретенные:
1. Иммунные и иммунопатологические (аутоиммунные, изоиммунные, трансиммунные, гаптенные медикаментозные анемии).
2. Инфекционные (Эпштейна -- Барр и цитомегаловирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, бактериальная инфекция -- менингококковая; сепсис; анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (малярия, токсоплазмоз)).
3. Гемолитические анемии, обусловленные химическим повреждением эритроцитов (отравление тяжелыми металлами, ядом змей).
4. Витаминодефицитные (Е-витаминодефи-цитная анемия недоношенных).
5. Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов (микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром), фрагментация эритроцитов, сочетающаяся с внутрисердечной патологией в результате прямой механической травмы эритроцитов при соприкосновении их с клапанным протезом, гигантские гематомы (синдром Казабаха -- Меррита), гемангиома печени).
Исходя из вышеизложенной классификации можно сделать вывод, что ГА может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом заболевания.
Клиника
Гемолиз эритроцитов может протекать остро, хронически и в виде гемолитического криза (острый гемолиз) на фоне хронического гемолиза.
Основные клинические черты гемолиза эритроцитов:
-- анемия различной степени тяжести;
-- нарушение билирубинового обмена за счет увеличения непрямой фракции в результате функциональной перегрузки печени продуктами распада гемоглобина;
-- гепатолиенальный синдром с преимущественным увеличением селезенки вследствие повышенной функциональной нагрузки печени и повышенной секвестрационной функции селезенки.
При гемолитическом кризе больные предъявляют жалобы на общую слабость, повышение температуры тела, головную боль, снижение аппетита, тошноту, иногда рвоту, боль в животе или чувство тяжести в левом подреберье, желтуху, бледность кожных покровов с восковидным оттенком.
При объективном исследовании могут обращать на себя внимание стигмы дизэмбриогенеза: башенный череп, готическое небо, деформация челюстей, зубов, гиперхромия радужки, западение переносицы, микрофтальмия, кривошея и др.
Диагностика
Анемия носит гиперрегенераторный характер вследствие раздражения эритроидного ростка кроветворения с целью компенсации гемолиза. Лабораторным признаком гемолиза эритроцитов (острого или хронического) является повышенный ретикулоцитоз, появление нормоцитов вследствие выхода из костного мозга незрелых ядросодержащих эритроидных элементов, содержащих остатки ядер, относящихся к классу созревающих эритроидных элементов.
Все остальные проявления, которые могут встречаться при ГА, обусловлены заболеванием, на фоне которого протекает гемолиз эритроцитов.
Наследственные гемолитические анемии -- большая группа заболеваний, объединяющая наследственные ГА, связанные с нарушением мембраны эритроцитов, ферментопатией эритроцитов, и анемии, связанные с нестабильностью гемоглобина.
Наследственные ГА, кроме гемолитического синдрома различной степени тяжести, протекающего хронически либо остро в виде криза, имеют общие фенотипические черты: башенный череп, западение переносицы, готическое небо, деформация челюстей, зубов, прогнатизм, может отмечаться синдактилия, полидактилия, микрофтальмия, гетерохромная радужка, кривошея. Рентгенологическими признаками расширения костно-мозгового плацдарма кроветворения являются симптом «щетки» на рентгенограммах черепа и утолщение внутренней пластинки лобной кости.
Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского -- Шоффара) -- генетическое заболевание (тип наследования -- аутосомно-доминантный), сопровождающееся гемолизом различной интенсивности, снижением осмотической стойкости эритроцитов, сфероцитозом, спленомегалией и желтухой.
Повышенная деструкция эритроцитов является результатом дефицита или патологии одного либо нескольких белков мембраны эритроцитов (дефект спектрина и аккирина и др.).
Патофизиология:
1. Потеря липидов в мембране эритроцитов.
2. Нарушение баланса натрия в эритроцитах (повышенное накопление в них воды).