В случае развития гемосидероза, как следствие осложнений введения железосодержащих препаратов, рекомендуется проведение хелаторной терапии - десферал, эксиджад. Гемотрансфузионная терапия не является патогенетически обоснованной. При критическом уровне гемоглобина гемотрансфузии проводятся эритроцитарной массой, отмытыми эритроцитами из расчёта 10 - 15 мл/кг. Гемотрансфузия может проводиться и при значениях гемоглобина выше критического, если имеет место нарушение центральной гемодинамики, гипоксический синдром, геморрагический шок.
Необходимо устранить факторы, способствующие развитию анемии.
Диета не является основой терапии больных железодефицитной анемией. Назначение полноценного питания является одним из вспомогательных компонентов.
В пищевой рацион больных детей необходимо вводить:
+ мясные,
+ рыбные продукты,
+ творог,
+ сыры,
+ белок яйца.
Ограничить:
- кондитерские изделия,
- белый хлеб,
- белые каши,
- количество жиров.
Рекомендуется достаточное введение: овощных, фруктовых соков и отваров. Молочные, мучные продукты необходимо свести к минимуму. Чай, кофе, орехи, бобовые снижают усвоение железа.
9. В12-зависимая анемия. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика и лечение
Пернициозная анемия - разновидность мегалобластной дефицитной анемии, развивающаяся при недостаточном эндогенном поступлении или усвоении в организме витамина В12.
Этиология
В12-ДА может быть следствием дефицита витамина в питании (строгое вегетарианство), наследственных нарушений (врожденные дефициты сорбции -- внутреннего фактора Касла, транспорта и метаболизма витамина В12), приобретенных дефектов абсорбции витамина в терминальномотделе подвздошной кишки при целиакии, квашиоркоре, маразме, регионарном илеите, множественном дивертикулезе тонкого кишечника, дифиллоботриозе, резекциях желудка и подвздошной кишки, аутоиммунноматрофическом гастрите.
Патогенез
В условиях недостаточности витамина В12 возникает дефицит его коферментных форм - метилкобаламина (участвует в нормальном протекании процессов эритропоэза) и 5-дезоксиаденозилкобаламина (участвует в метаболических процессах, протекающих в ЦНС и периферической нервной системе). Недостаток метилкобаламина нарушает синтез незаменимых аминокислот и нуклеиновых кислот, что приводит к расстройству образования и созревания эритроцитов (мегалобластному типу кроветворения). Они принимают форму мегалобластов и мегалоцитов, которые не выполняют кислородтранспортную функцию и быстро разрушаются. В связи с этим количество эритроцитов в периферической крови существенно сокращается, что приводит к развитию анемического синдрома.
Клиника
Тяжесть течения пернициозной анемии определяется выраженностью циркуляторно-гипоксического (анемического), гастроэнтерологического, неврологического и гематологического синдромов. Признаки анемического синдрома неспецифичны и являются отражением нарушения кислородтранспортной функции эритроцитов. Они представлены слабостью, снижением выносливости, тахикардией и ощущением сердцебиения, головокружением и одышкой при движении, субфебрилитетом. При аускультации сердца может выслушиваться шум «волчка» или систолические (анемические) шумы. Внешне отмечается бледность кожи с субиктеричным оттенком, одутловатость лица. Длительный «стаж» пернициозной анемии может приводить к развитию миокардиодистрофии и сердечной недостаточности.
Гастроэнтерологическими проявлениями В12-дефицитной анемии служат пониженный аппетит, неустойчивость стула, гепатомегалия (жировая дистрофия печени). Классический симптом, выявляемый при пернициозной анемии - «лакированный» язык малинового цвета. Характерны явления ангулярного стоматита и глоссита, жжение и болевые ощущения в языке. При проведении гастроскопии обнаруживаются атрофические изменения слизистой желудка, которые подтверждаются эндоскопической биопсией. Желудочная секреция резко снижается.
Неврологические проявления пернициозной анемии обусловлены поражением нейронов и проводящих путей. Больные указывают на онемение и скованность конечностей, мышечную слабость, нарушение походки. Возможно недержание мочи и кала, возникновение стойкого парапареза нижних конечностей. Осмотр невролога выявляет нарушение чувствительности (болевой, тактильной, вибрационной), повышение сухожильных рефлексов, симптомы Ромберга и Бабинского, признаки периферической полиневропатии и фуникулярного миелоза. При В12-дефицитной анемии могут развиваться психические нарушения - бессонница, депрессия, психозы, галлюцинации, деменция.
Диагностика
Дефицит витамина В12 (менее 100 пг/мл при норме 160-950 пг/мл) устанавливается при проведении биохимического исследования крови; возможно обнаружение Ат к париетальным клеткам желудка и к внутреннему фактору Касла. Для общего анализа крови типична панцитопения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения). При микроскопии мазка периферической крови обнаруживаются мегалоциты, тельца Жолли и Кэбота. Исследование кала (копрограмма, анализ на яйца глистов) могут выявлять стеаторею, фрагменты или яйца широкого лентеца при дифиллоботриозе.
Проба Шиллинга позволяет определить нарушение всасывания цианокобаламина (по экскреции с мочой меченного радиоактивным изотопом витамина В12, принятого внутрь). Пункция костного мозга и результаты миелограммы отражают характерное для пернициозной анемии увеличение числа мегалобластов.
Лечение
Лечение предполагает парентеральное введение витамина В12 в дозе 200-500 мкг ежедневно. При неврологических проявлениях дозу повышают до 1 мг. Необходимопомнить, что у детей первых месяцев жизни витамин В12 в дозах более чем10 мкг/кг не усваивается и угнетает функцию щитовидной железы. Принаследственных формах В12-ДА после купирования острых явлений рекомендуют1 раз в 3 мес вводить по 1 мг цианкобаламина. На фоне введения витамина В12 уже через 48-72 ч начинается смена мегалобластического кроветворения на нормобластическое, снижение уровней в сыворотке кровибилирубина и активности ЛДГ; максимум ретикулоцитоза отмечают вначале 2-й недели лечения.
10. Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз). Этиология. Стадии течения. Клиническая картина. Диагностика и лечение
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина, лимфома Ходжкина) -- злокачественная лимфома.
Этиология
Причина ЛГМ неизвестна, хотя установлено наследственное предрасположение. Вирусная гипотеза основана на обнаружении ДНК вируса Эпштейна--Барр в очагах поражения и антител к этому вирусу в крови у 50% детей с ЛГМ. Однако большинство авторов считают это скорее маркеромнарастающего иммунодефицитного состояния, характерного для ЛГМ,проявляющегося в прогрессирующем уменьшении абсолютного количестваТ-лимфоцитов, угнетении их функциональной активности. Больные ЛГМ становятся высокочувствительными к вирусам, микробным и грибковыминфекциям.
В конечных стадиях ЛГМ у взрослых состояние больных и иммунный статус напоминают болезнь «трансплантат против хозяина». У детей угнетениеТ-иммунитета бывает гораздо реже и менее глубокое.
Типичные маркеры ЛГМ -- клетки Рид--Березовского--Штернберга и клетки Ходжкина имеют уницентрический (клональный) генез, хромосомныеперестройки -- анэуплоидию и другие, у них обнаруживают del(6q),14q+, CD15 антиген и CD30 антиген, но не CD45 антиген. КлеткиХоджкина и Рид--Березовского--Штернберга в 80% случаев развиваютсяиз зрелых, медленно пролиферирующих В-лимфоцитов зародышевогоцентра фолликулов лимфоузлов, в 20% -- являются производными Т-клеточной линии цитотоксических лимфоцитов (вероятно NK-клеток). Какполагают, опухолевые клетки могут быть результатом блока апоптоза В-лимфоцитов с аномальным генотипом и неспособных к экспрессии иммуноглобулинов.Термин «апоптоз» (от греческого «опадание листьев») означает генетически запрограммированную гибель клетки (в отличие отее некроза). Ген р53 отправляет клетку в апоптоз, а ген bcl-2 (он являетсяпротоонкогеном) -- останавливает апоптоз. Возможно, вирус Эпстайна-Барр и вызывает дисфункцию генов или медиаторов апоптоза (р53, bcl-2, МУС).
Стадии лимфогранулематоза:
1) Поражение лимфоузлов одной области или одной лимфоидной структуры (например, селезенки, тимуса, Вальдейерова кольца);
2) Поражение двух или более областей лимфоузлов по одну сторону диафрагмы; средостение - одна область поражения, латерально ограниченная лимфоузлами ворот легких; количество анатомическихобластей должно быть указано цифрой (например, II3);
3) Поражение лимфоузлов или лимфоидных структур по обе стороны диафрагмы (III1); с поражением ворот печени и селезенки, целиакальных лимфоузлов или без него (III2); с поражением парааортальных, подвздошных или мезентериальных лимфоузлов (III3);
4) Поражение экстранодальных участков, наряду или без поражения лимфоузлов.
Клиника
Наиболее типичным симптомом является увеличение лимфатических узлов. В большинстве случаев (у 2/ 3 детей с ЛГМ) процесс начинается сшейных и /или надключичных лимфоузлов с одной или обеих сторон. Один или несколько лимфоузлов шейной группы становятся плотноэластичными,прогрессивно увеличивающимися, но при пальпации они безболезненные, не спаянные между собой («картошка в мешке»). Примерно у одной пятой больных детей с ЛГМ процесс начинается с увеличения лимфоузлов средостения. Режепервичный процесс начинается с увеличения лимфоузлов подмышечнойобласти, подчелюстных, брюшной полости. Лишь у 10% больных при первомобращении обнаруживают поражения лимфоузлов по обе стороны диафрагмы. При фокальном увеличении лимфоузлов лишь шейной областибольные могут не предъявлять каких-либо жалоб, у них нет признаков интоксикации. По мере распространения процесса нарастают слабость, повышеннаяутомляемость, снижается аппетит, ребенок худеет, появляются необъяснимая лихорадка, ночная потливость.
Особенно типичны для ЛГМ волнообразная лихорадка, ночные поты, кожный зуд. Лихорадка, профузные ночные поты, похудание (потеря 10%массы тела), зуд кожи, увеличение размеров печени с нарушением ее функций-- признаки интоксикации, то есть В-симптомы.
Быстрое развитие симптомов интоксикации характерно для поражения брюшных лимфоузлов, когда рано вовлекаются в процесс паренхиматозные органы. При прогрессировании ЛГМ могут поражаться также легкие, плевра, желудочно-кишечный тракт, костный мозг, скелет, головной испинной мозг (IV стадия болезни).
Прогрессирующий иммунодефицит обуславливает предрасположенность больных ЛГМ к инфекционным заболеваниям.
Диагностика
Основой диагностики должно быть гистологическое исследование взятого при биопсии пораженного лимфоузла и обнаружение в материале клетокХоджкина и Рид--Березовского--Штернберга.
При анализе периферической крови для ЛГМ типично резкое увеличение СОЭ и нейтрофилез, нарастающая лимфоцитопения. Общее количестволейкоцитов может быть как нормальным, так и слегка увеличенным илисниженным. По мере прогрессирования болезни появляются анемия, тромбоцитопения.
На ранних стадиях болезни в миелограмме выявляют раздражение гранулоцитопоэза, эритропоэза, мегакариоцитопоэза, эозинофильнуюили ретикулоплазмоцитарную реакцию, но по мере прогрессирования ЛГМ нарастают угнетение как миело-, так и эритро-мегакариоцитопоэза,появляются клетки Рид--Березовского--Штернберга. В терминальныхстадиях возможна тотальная аплазия костного мозга, частично обусловленнаяи комплексной цитостатической терапией.
К числу обязательных методов обследования относят также: рентгенографию грудной клетки в двух проекциях и компьютерную томографию, сцинтиграфию печени и селезенки, нижнюю лимфосцинтиграфию.
Лапаротомия для уточнения стадии показана больным ЛГМ с I, II, IIIA стадиями, которым в качестве терапии планируют облучение, ибо у 25% такихбольных имеются оккультные поражения лимфоузлов брюшной полости.
Если при лапаротомии будут обнаружены в значительном количестве лимфоузлы в воротах селезенки (4 лимфоузла и более) или увеличенныепарааортальные лимфоузлы, то преимущество для таких больных будетиметь комбинированная терапия. Лапаротомия не показана больным ЛГМ с IIIB или IV стадией, которым планируется химиотерапия, а также больнымс большой опухолью средостения (преимущество имеет комбинированнаятерапия), при изолированном поражении шейных лимфоузлов или больным, не имеющим большого поражения средостения с гистологическимвариантом нодулярного склероза (достаточно субтотального облученияпораженных лимфоузлов).
Лечение
При лечении больных ЛГМ применяют три варианта терапии: облучение, полихимиотерапию и комбинацию облучения и химиотерапии. При ЛГМ IA/IIA стадии рекомендуют субтотальное облучение лимфоузлов;IB/IIB стадии -- комбинированную терапию; IIIA стадии -- полихимиотерапию.У больных с минимальным поражением брюшной полости, выявленнымна лапаротомии, и стадией IIIA можно использовать субтотальное или тотальное облучение лимфатических узлов; стадией IIIB/IV -- полихимиотерапию.
Комбинированная терапия показана при опухоли средостениябольшой массы.
Лучевую терапию при ЛГМ используют в трех вариантах:
1. Субтотальное облучение лимфоузлов или лимфоидной ткани состоит из мантиевидного и лопатовидного полей. Обычно его назначают при лечении больных со стадиями 1АД1А, ИВ. Доза 3500-4000 рад.