Портальная гипертензия -- помимо спленомегалии могут быть увеличениеживота в объеме, отечность передней брюшной стенки, расширенная сеть подкожных вен на груди и животе (рис. 59), пищеводно-желудочныеи носовые, редко ректальные кровотечения.
Диспептические расстройства -- пониженный аппетит, периодическая тошнота и рвота, своеобразный запах изо рта, неустойчивый стул, метеоризм,иногда обесцвеченный стул (билиарный цирроз). Типичны периодическиеили постоянные боли в правом подреберье (чаще тупые, ноющие, усиливающиеся или появляющиеся после еды, обильного питья, особеннохолодного, физической нагрузки).
Общедистрофические симптомы: слабость, быстрая утомляемость, мышечная гипотония и уменьшение массы мышц, дефицит массы тела, потливость,иногда субфебрилитет, артралгии.
Если желтуха, диспептические расстройства, интоксикация развиваются рано при постнекротическом циррозе, то явления портальной гипертензии как первые признаки болезни гораздо чаще бывают у больных с септальным циррозом. Латентное течение заболевания с первой манифестацией болезни желудочно-кишечными кровотечениями свойственно исключительно септальному циррозу.
Клинически билиарный цирроз характеризуется стойкой желтухой (цвет темного загара), мучительным кожным зудом, бледной окраской кала и темной мочой, прогрессирующим ухудшением общего состояния, нарастанием явлений интоксикации, спленомегалией, иногда появлением на коже ксантом, костными поражениями (повышенная хрупкость из-за декальцинации костей).Нередко желтуха интермиттирующая.
Лечение
В момент обострения хронического гепатита и цирроза печени больному необходим постельный режим, так как при этом уменьшается нагрузкана печень, увеличивается печеночный кровоток. Расширение режима проводят постепенно, по мере улучшения общего состояния и функциональнойспособности печени. Вне обострения больным ограничивают физические нагрузки, занятия спортом, назначают дневной сон.
Диета зависит от стадии заболевания и степени печеночной недостаточности. Больной, как правило, получает стол № 5 по Певзнеру.
При вирусных ХГ и циррозах печени установлен положительный эффект лечения препаратами интерферона.
Гепатотрофные препараты (Эссенциале, Гептрал, Гепатофальк, Карсил, Сирепар, Силибон и др.) нередко назначают курсами как вспомогательнуютерапию при ХГ и циррозах в неактивную фазу.
При билиарном циррозе и холестатическом гепатите общие принципы терапии аналогичны изложенным выше для активной фазы гепатита ицирроза. Одновременно таким больным показано назначение мисклерона,холестирамина, полифепана, урсодезоксихолиевой кислоты. Холестирамин назначается внутрь, в дозах -- 1 -3 г 3 раза в день с молоком.
При наличии отечно-асцитического синдрома назначают антагонисты альдостерона -- альдактон и верошпирон (5-6 мг/кг в сутки, курс 2-4 нед),гипотиазид (1-2 мг/кг в сутки в течение 2-4 дней с последующим 3-4-дневным перерывом), фуросемид (1-3 мг/кг в сутки).
Кожный зуд может служить показанием для назначения холестирамина или колестипола, урсодезоксихолевой кислоты, гептрала, ондансетрона, минимальных доз фенобарбитала (2,5 мг/кг/сут). Наиболее эффективенондансетрон (антагонист серотониновых рецепторов).
При циррозах печени применяют различные методы хирургического лечения: органные анастомозы (оментогепаторенопексия), периартериальную неврэктомию с целью увеличения притока к печени артериальной крови, сосудистыеанастомозы (спленоренальный).
45. Лихорадка у детей. Виды лихорадки. Клиническая картина. Неотложная помощь при лихорадке у детей
Лихорадка (febris, pyrexia) -- неспецифическая защитно-приспособительная реакция организма на действие патогенных раздражителей, выражающаясяв перестройке терморегуляции на поддержание большего, чем в норме, уровня теплосодержания и температуры тела.
Виды лихорадки
По степени повышения температура тела может быть:
-- субфебрильная (до 38 °С);
-- умеренная фебрильная (38,1-39,0 °С);
-- высокая фебрильная (39,1 °С и выше);
-- гиперпирексическая (выше 41 °С).
По типу температурной кривой:
-- постоянная (febris continua), суточные колебания температуры не превышают 1°С (типичная для тифов);
-- послабляющая (febris remittens) -- суточные колебания более 1°С (вирусные, бактериальные инфекции);
-- неправильная, или атипичная (febris irregularis, febris atipica) высокая или умеренно высокая температура тела, суточные колебания различныи незакономерны (наиболее частый вид лихорадки при любых инфекциях);
-- изнуряющая (febris hectica), представляющая собой сочетание послабляющей и неправильной лихорадки, с суточными размахами температуры тела, превышающими 2-3 °С;
-- перемежающаяся (febris intermittens) -- кратковременные периоды высокой температуры тела сочетаются с периодами апирексии, нормальнойтемпературы тела в течение суток (гнойные инфекции, туберкулез, ревматизм); обычно утром температура тела нормальная, но квечеру отмечается ее значительное повышение, но при ревматоидном артрите, субсепсисе Висслера -- Фанкони наблюдают обратные соотношения(инверсивный тип);
-- возвратная (febris recurrens) -- характерно чередование лихорадочных приступов (2-7 дней) с периодами апирексии 1-2 дня (малярия, возвратный тиф, периодическая болезнь, диффузные болезни соединительнойткани и другая иммунопатология);
-- «подводная лихорадка» -- термин, предложенный в свое время А. А. Киселем, подразумевавшим под ним дневные колебания температуры тела, превышающие 1 °С, хотя максимальная температура тела -- нормальнаяили субфебрильная. В его время (начало прошлого века) это было нередко признаком туберкулезной интоксикации.
Клиника
В процессе диагностики у ребенка с лихорадкой практически важно различить «красную» и «белую» гипертермию, а также выяснить ее причину.
У детей чаще приходится встречаться с более благоприятной прогностически «красной» гипертермией (теплопродукция соответствует теплоотдаче): кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие, влажные, конечности теплые; учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37 °С одышка становится больше на 4 дыхания в мин, а тахикардия -- на 20 ударов в мин); поведение ребенка обычное, несмотря на повышение температуры до фебрильных и гипертермических цифр.
Для «белой» гипертермии характерны следующие признаки: кожа бледная, «мраморная», с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, положительным симптомом «белого пятна»; конечности холодные; чрезмерная тахикардия, одышка; нарушения поведения ребенка -- апатия, вялость, возможны возбуждение, бред и судороги. Эффект от жаропонижающих средств при «белой» гипертермии недостаточен.
Неотложная помощь
При «красной» гипертермии:
1. Ребенка раскрыть, максимально обнажить; обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков.
2. Назначить обильное питье (на 0,5--1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки).
3. Использовать физические методы охлаждения:
-- обдувание вентилятором;
-- прохладная мокрая повязка на лоб;
-- холод (лед) на область крупных сосудов;
-- можно усилить теплоотдачу водочно-уксусными обтираниями: водку, 9% столовый уксус, воду смешивают в равных объемах (1:1:1). Обтирают влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть; повторяют 2--3 раза.
4. Назначить внутрь (или ректально):
-- парацетамол (ацетаминофен) в разовой дозе 10--15 мг/кг внутрь или в свечах ректально 15--20 мг/кг или
-- ибупрофен в разовой дозе 5--10 мг/кг (для детей старше 1 года).
5. Если в течение 30--45 мин температура тела не снижается, ввести антипиретическую смесь внутримышечно:
-- 50% раствор анальгина детям до года -- в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года -- 0,1 мл/год жизни;
-- 2,5% раствор пипольфена (дипразина) детям до года -- в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года -- 0,15 мл/год жизни.
При «белой» гипертермии
Одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дать сосудорасширяющие препараты внутрь или внутримышечно:
-- папаверин или но-шпа в дозе 1 мг/кг внутрь;
-- 2% раствор папаверина детям до 1 года -- 0,1--0,2 мл, старше 1 года 0,1--0,2 мл/год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни, или 1% раствор дибазола
-- можно также использовать 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1--0,2 мл/кг (0,05--0,25 мг/кг) в/м.
При гипертермическом синдроме температура тела контролируется каждые 30--60 мин. После понижения температуры тела до 37,5 °С лечебные гипотермические мероприятия прекращаются, так как в дальнейшем она может понижаться без дополнительных вмешательств.
46. Сердечная недостаточность у детей. Основные симптомы декомпенсации по право и левожелудочковому типу. Лечение
Под сердечной недостаточностьюпонимают состояние, при котором сердце, несмотря на достаточный приток крови, не обеспечивает потребностьорганизма в кровоснабжении. Поскольку работа сердца зависит,в основном, от сократительной способности миокарда, то фактически сердечнаянедостаточность обусловлена недостаточностью миокарда.
Различают левожелудочковую и правожелудочковую недостаточность. В первом случае речь идет о преимущественной перегрузке левого желудочка и застое в малом круге кровообращения, во втором -- о перегрузке правых отделов и застое в большом круге кровообращения.
Острая левожелудочковая недостаточность характеризуется последовательным течением стадий: интерстициальной и альвеолярной. Клинически она проявляется синдромами сердечной астмы и отека легких. Сердечная астма рассматривается как начальная стадия отека легких. При ней наблюдается выпотевание жидкости из сосудистого русла в интерстициальную (межуточную) ткань, то есть имеет место интерстициальный отек легких. При отеке легких жидкость из интерстициального пространства переходит в альвеолы. В связи с этим данную фазу острой левожелудочковой недостаточности называют альвеолярной стадией.
Сердечная астма проявляется приступами удушья, которым часто предшествует физическое и эмоциональное перенапряжение. Манифестирует приступообразной одышкой, мучительным удушьем и ортопноэ, возникающими чаще в ночные (предутренние) часы; иногда -- дыханием Чейна -- Стокса, кашлем (вначале сухим, а затем с отделением мокроты, что не приносит облегчения), позже пенистой мокротой, нередко окрашенной в розовый цвет, бледностью, акроцианозом, гипергидрозом и сопровождается возбуждением, страхом смерти. Ребенок беспокоен, жалуется на стеснение в груди, нехватку воздуха. Занимает вынужденное положение: сидит с опущенными ногами. При остром застое влажные хрипы вначале могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких; набухание слизистой мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы легких. Дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим разграничить это состояние с бронхиальной астмой, может служить диссоциация между тяжестью состояния больного и (при отсутствии выраженного экспираторного характера одышки, а также «немых» зон) скудностью аускультативной картины. Возможны острое расширение сердца влево, появление систолического шума на верхушке сердца, протодиастолического ритма галопа, а также акцента II тона на легочной артерии и других признаков нагрузки на правое сердце, вплоть до картины правожелудочковой недостаточности. Артериальное давление может быть нормальным, повышенным или пониженным. Постоянный симптом -- нарастающая тахикардия с изменением соотношения ЧСС и ЧДД более 3 : 1. Приступ длится от нескольких минут до нескольких часов. Сердечная астма не всегда переходит в развернутую картину отека легких, особенно если лечебные мероприятия своевременны.
При развитии кардиогенного отека легких в начале отмечается беспокойство, дети могут метаться в постели, в последующем может быть нарушение сознания. Кожа сначала бледная, а затем синюшная, покрыта холодным липким потом. При кашле выделяется пенистая мокрота розового цвета, возможны прожилки крови. Дыхание шумное, клокочущее. Над легкими выслушивается большое количество влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов, появляющихся вначале паравертебрально, а затем над всеми остальными отделами грудной клетки. Возможно развитие олигоанурии.
Лечение острой левожелудочковой недостаточности:
1. Лечение острой застойной сердечной недостаточности начинается с придания больному возвышенного положения (при невыраженной картине застоя -- приподнятый головной конец, при развернутом отеке легких -- сидячее положение со спущенными ногами); эти мероприятия не выполняются при выраженной артериальной гипотензии. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, удалив изо рта слизь марлевым тампоном.
2. Универсальным фармакологическим средством при острой застойной сердечной недостаточности является фуросемид (лазикс); уже через 5-15 мин после введения за счет венозной вазодилатации вызывает гемодинамическую разгрузку миокарда, усиливающуюся со временем благодаря развивающемуся позже диуретическому действию. Фуросемид вводится внутривенно болюсно и не разводится, доза препарата составляет 2-4 мг/кг.
3. Тяжелый застой в малом круге кровообращения при отсутствии артериальной гипотензии является показанием к внутривенному капельному введению нитроглицерина. Применение нитратных препаратов требует тщательного контроля артериального давления и ЧСС. Нитроглицерин назначается в дозе 0,1-0,7 мкг/мин. Противопоказаниями к применению нитратов являются артериальная гипотензия и гиповолемия, перикардиальная констрикция и тампонада сердца, обструкция легочной артерии, неадекватная церебральная перфузия. При нерезко выраженном застое в легких нитроглицерин можно назначить по 1/4-1 таблетке под язык.
4. Современные методики медикаментозного лечения свели к минимуму значимость наложения венозных жгутов на конечности, однако, если провести адекватную лекарственную терапию невозможно, этот способ гемодинамической разгрузки не только может, но и должен применяться, особенно при сильно прогрессирующем отеке легких. Жгуты накладываются на 2-3 конечности (верхняя треть плеча или бедра) на 15-20 мин с повторением процедуры через 20-30 мин. Непременным условием при этом является сохранение пульса на артерии дистальнее жгута.