* Поражения суставов (артриты, сакроилеит, анкилозирующий спондилит - болезнь Бехтерева)
* Воспалительные заболевания глаз (склерит и эписклерит, иридоциклит, изменения глазного дна)
* Заболевания печени и желчевыводящих путей (первичный склерозирующий холангит - ПСХ, жировая инфильтрация печени, аутоиммунный гепатит - АИГ, холангиоцеллюлярная карцинома, желчнокаменная болезнь и др.)
* Васкулит
* Нарушения гемостаза и тромбоэмболические осложнения
* Заболевания крови
* Амилоидоз
* Нарушения метаболизма костной ткани (остеопороз).
При легком колите в период обострения ведущий симптом - примесь сгустков или мазков крови в кале в виде, что обусловлено повышенной кровоточивостью воспаленной слизистой оболочки толстой кишки.
Частота жидкого стула не превышает обычно 3--4-х раз в сутки, почти у всех детей наблюдается примесь слизи в каловых массах. После еды и перед дефекацией появляются тенезмы обусловленные спазмом воспаленной толстой кишки.
У части больных наблюдается непостоянный субфебрилитет, может быть снижен аппетит и масса тела.
При объективном исследовании обращает на себя внимание бледность кожного покрова, чувствительность кишечника при пальпации, особенно сигмовидной кишки. Выражена тенденция к снижению уровня гемоглобина (Нb ниже 100 г/л), но выраженная анемия развивается редко. СОЭ умеренно повышена -- 16--30 мм/час.
При среднетяжелом колите наблюдается диарея с частотой стула 5--6 раз с сутки.
Более чем у половины детей развивается анемия смешанного генеза (постгеморрагическая и аутоиммунная) со снижением уровня НЬ до 83 г/л и ниже. Увеличение СОЭ до 25--50 мм/час.
Наблюдается резкое снижение аппетита, массы тела, отставание в физическом развитии.
У большинства детей отмечается боль в животе, у половины больных -- непостоянный субфебрилитет. При объективном исследовании отмечается общая адинамия, выраженная бледность кожных покровов, снижение тургора тканей. Отрезки толстой кишки при пальпации болезненны, спастически сокращены, уплотнены.
При тяжелом колите у всех больных стул жидкий. Частота стула 8--10 раз в сутки, иногда чаще. У некоторых детей при наличии тенезмов кровянистые выделения появляются малыми порциями.
Значительно повышена кровоточивость воспаленной слизистой оболочки, кровотечение из эрозий и язв, снижен тургор тканей. Отмечается болезненность при пальпации толстой кишки, лабильность пульса, тахикардия, приглушенность сердечных тонов, снижение артериального давления.
У всех детей развивается анемия, причем снижение гемоглобина достигает значительной степени. СОЭ повышается до 50--70 мм/час.
При ЯК возможны общие и местные осложнения.
Местные осложнения: кишечное кровотечение, перфорация кишки с исходом в перитонит, токсическая дилатация толстой кишки, стриктура толстой кишки, параректальные свищи, аноректальные осложнения (слабость сфинктеров, энкопрез, анальные трещины, кондиломы, парапроктит) и др.
Общие осложнения: поражение суставов, кожи, почек, печени, нарушения со стороны периферической и центральной нервной системы и др.
Диагностика НЯК
Эндоскопическая картина слизистой оболочки толстой кишки при неспецифическом язвенном колите: а - острая форма (слизистая отечна, гиперемирована, с множественными поверхностными язвами и геморрагиями); б - хроническая форма (слизистая атрофична, толстая кишка выглядит в виде трубы).
Лечение НЯК
Наибольшее значение в лечении неспецифического язвенного колита у детей придают диете. Назначают безмолочный стол № 4 по Певзнеру, обогащенный белком за счёт мясных и рыбных продуктов, яиц.
Основу базисной лекарственной терапии составляют сульфасалазин и препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин). Их можно принимать через рот и вводить в виде лечебных клизм или свечей в прямую кишку. Дозу препаратов и длительность лечения определяют индивидуально. При тяжёлом течении неспецифического язвенного колита дополнительно назначают глюкокортикоиды. По строгим показаниям применяют иммунодепрессанты (азатиоприн). Проводят также симптоматическую терапию и местное лечение (микроклизмы).
Альтернативой консервативному лечению служит оперативное - субтотальная резекция кишки с наложением илеоректального анастомоза.
Диф диагностика болезни Крона и НЯК
41. Классификация гельминтозов у детей. Особенности клинической картины. Лечение
Гельминтозы у детей - группа глистных заболеваний, вызываемых различными видами гельминтов, паразитирующих в организме ребенка.
Классификация
В зависимости от реализации жизненного цикла паразитических червей различают:
1) контактные гельминтозы у детей (энтеробиоз, гименолепидоз) - характеризуются выделением паразитами инвазионных (заразных) яиц, которые через загрязненные руки и предметы обихода попадают в организм ребенка;
2) геогельминтозы (аскаридоз, стронгилоидоз, анкилостомидоз) - характеризуются выделением паразитами незрелых яиц, которые должны пройти часть своего развития в почве. В организм человека паразиты попадают, достигнув инвазионной стадии;
3) биогельминтозы (тениидозы, описторхоз, шистосомозы, эхинококкоз и др.) - характеризуются дозреванием личиночных форм в организме промежуточных хозяев (клещей, рыб, моллюсков и т. п.), прежде чем паразиты становятся заразными для человека.
По локализации паразитов в организме выделяют следующие виды гельминтозов у детей: кишечные (аскаридоз, энтеробиоз, стронгилоидоз, тениаринхоз, трихоцефалез), легочные (томинксоз, парагонимозы), тканевые (трихинеллез, токсокароз, шистосомоз, филяриоз) и гельминтозы гепатобилиарного тракта (клонорхоз, описторхоз, фасциолез).
С учетом типа возбудителей гельминтозы у детей подразделяются на следующие виды:
1) нематодозы - вызываемые круглыми червями (аскаридами, острицами, власоглавами и др.)
2) цестодозы - вызываемые ленточными червями (широким лентецом, свиным цепнем и др.)
3) трематодозы - вызываемые сосальщиками (кошачьей двуусткой, легочным сосальщиком, печеночным сосальщиком и др.).
Клиника
В острой фазе гельминтозов у ребенка отмечается рецидивирующая зудящая кожная сыпь по типу крапивницы, лихорадка, лимфаденит, артралгии и миалгии. Может развиваться легочный синдром, сопровождающийся длительным сухим кашлем с астматическим компонентом, одышкой, болями в груди; при аскаридозе иногда возникает эозинофильный плеврит и кровохарканье. Отечный синдром (при трихинеллезе, трихоцефалезе) может включать локальные или генерализованные отеки, в т. ч. отек Квинке у детей.
Типичным для острой фазы гельминтозов у детей является абдоминальный синдром, характеризующийся метеоризмом, неустойчивым стулом (запорами, диареей), тошнотой, отрыжкой и т. п. Боли в животе могут носить «летучий» характер либо быть упорными, сильными, имитирующими клинику острого живота. Синдром интоксикации и астеноневротических расстройств включает беспричинный субфебрилитет, слабость, нарушения сна, бруксизм, раздражительность, судороги.
Хроническое течение гельминтозов у детей сопровождается вялостью, снижением успеваемости и работоспособности, плохим аппетитом, потерей массы тела, анемией и т. д. Ряд хронических кожных заболеваний (атопический дерматит, псориаз, экзема, себорея, угри, ломкость ногтей), патология респираторного тракта (ринит, трахеит, астматический бронхит) и половых органов (рецидивирующие вульвиты у девочек) также могут являться следствием гельминтозов у детей. Дети, страдающие гельминтозами, относятся к категории часто болеющих; у них нередко возникают рецидивирующие ОРВИ, стоматиты, гингивиты, гнойничковые заболевания кожи.
Лечение
Этиотропная терапия гельминтозов у детей проводится противогельминтными препаратами. Основным принципом лечения является подбор препарата, обладающего ларвицидным (уничтожающим личинки), овицидным (уничтожающим яйца), вермицидным (уничтожающим взрослых паразитов) действием. После проведения курса терапии обязательно контрольное паразитологическое обследование.
При назначении антигельминтного препарата учитывается форма гельминтоза у детей, фаза болезни, сопутствующие заболевания. Одни и те же препараты эффективны в отношении ряда гельминтозов у детей: так, албендазол и мебендазол используются при аскаридозе, энтеробиозе, трихинеллезе, трихоцефалезе; пирантел - при энтеробиозе и аскаридозе; празиквантел - при описторхозе, шистосомозе, дифиллоботриозе, тениидозах и т. д. Для успешной дегельминтизации детей необходимо одновременное пролечивание всех членов семьи или коллектива; соблюдение гигиенического режима для профилактики реинвазии. После основного курса терапии гельминтоза обычно проводится повторное лечение ребенка через 10-14 лет.
Для купирования аллергических проявлений, сопровождающих течение гельминтозов у детей, назначаются антигистаминные препараты. При наличии интоксикационного синдрома проводится оральная или инфузионная дезинтоксикация. Тяжелые формы гельминтозов у детей, протекающие с явлениями васкулита, арахноидита, миокардита, служат основанием для назначения глюкокортикостероидов.
42. Хронические гепатиты у детей. Классификация. Особенности клинической картины. Методы диагностики. Лечение
Хронический гепатит у детей - хроническое диффузное воспалительное поражение печени, которое длится минимум пол года. В основном это заболевание наблюдают у подростков и молодых людей до 20 лет. Но также эту болезнь находят и у детей.
Классификация
Формы ХГ:
1) хронический вирусный гепатит с указанием вызвавшего его вируса (В, дельта, С, G, F) или отмечается, что вирус не идентифицирован;
2) аутоиммунный гепатит;
3)хронический токсический или лекарственно-индуцированный гепатит.
Активность ХГ:
а) минимальная (превышение нормального уровня АлТ до 3 раз);
б) умеренная (активность АлТ в сыворотке крови повышена до 10 раз);
в) выраженная (уровень АлТ более чем в 10 раз превышает нормальный);
г) неактивный гепатит.
В основе оценки степени активности лежит, прежде всего, определение выраженности морфологических изменений:
а) перипортального некроза с наличием мостовидных некрозов;
б) внутридольковой дегенерации,
в) воспаление в портальных трактах.
При минимальной степени активности перипортальные ступенчатые некрозы ограничены перипортальной зоной, поражается лишь часть портальныхтрактов, при умеренной активности вовлечены все портальные тракты, при выраженной активности некрозы проникают внутрь долек,возникают сливные мостовидные некрозы.
Стадии ХГ:
1)слабовыраженный перипортальный фиброз;
2) умеренный фиброз с портопортальными септами;
3)выраженный фиброз с портоцентральными септами;
4) нарушение дольковой структуры;
5) формирование цирроза печени.
Фазы развития вируса (при вирусном ХГ):
а)репликации;
6) интеграции.
Клиника
Болезнь в большинстве случаев начинается постепенно. Признаки сначала могут быть либо системными, либо печеночными. Но в дальнейшем проявляется та и та группа. К системным относят:
1) миалгии
2) артралгии
3) сыпи
4) лихорадку
К печеночным признакам относят:
1) краевую субиктеричность склер
2) нарастающие боли под ребрами справа
3) пальмарную эритему
4) появление сосудистых звездочек
4) увеличение печени и селезенки
Острое начало хронических активных гепатитов у детей бывает в трети случаев. Появляются такие симптомы:
1) моча темного оттенка
2) обесцвеченный кал
3) увеличивается печень
4) иногда увеличивается селезенка
При хроническом активном гепатите проявляются такие синдромы:
1) системный - внепеченочный
2) печеночный
3) диспепсический
4) астено-вегетативный
Печеночный синдром присущ всем больным с данным диагнозом. у трети фиксируют интенсивную желтуху, в крови повышен билирубин до 85 - 240 мкмоль/л. Желтуха длится от 1 месяца. Кожа становится желтой, как шафран, имеет красноватый оттенок. Также в части случаев фиксируют краевую иктеричность склер, при этом содержание сывороточного билирубина составляет 34 - 51 мкмоль/л.
Хронические гепатиты у детей характеризуются стойким и сильным увеличением, уплотнением и болезненностью печени. Поверхность печени ровная в начале болезни, а потом она покрывается мелкими бугорками. При текущем циррозе печени может развиваться асцит. Системный или внепеченочный синдром заключается в лихорадке, поражении мышц, изменениях в сердце и легких, кожных высыпаниях, лимфополиадении, увеличении селезенки, эндокринных нарушениях.
При обострении хронического активного гепатита у ребенка почти всегда повышена температура. При тяжелом течении она может быть очень высокой. Держится 20-30 суток. В частых случаях фиксируют такие симптомы как боли в крупных суставах и мышцах без видимых изменений; может быть и миастения.