ДИАГНОСТИКА -
неврологическое исследование болевой, тактильной, температурной чувствительности,
-
электрофизиологические методы (электромиография),
-
биотензиметрия (определение порога вибрационной чувствительности),
-
рентгенография или ультразвуковое сканирование стопы,
-
бакпосев из раны.
Ранняя (доклиническая) диагностика позволяет предотвратить развитие осложнений
ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ -
Коррекция метаболического статуса: при ИЗСД - интенсификация режима инсулинотерапии, ориентир - показатели гликемии, при ИНСД - перевод на инсулинотерапию.
-
Антибиотикотерапия
-
Разгрузка пораженного участка: кресло-каталка, костыли, специальная разгрузочная обувь.
-
Местное лечение язв: Антисептики, репаранты
Ишемическая форма СДС - в основе диабетическая макроангиопатия и диабетическая микроангиопатия
Патогенез микроангиопатии 1.Морфологические причины:
-
утолщение базальной мембраны капилляров;
2.Функциональные причины:
-
увеличение вязкости крови;
-
нарушение функции тромбоцитов;
-
повышение проницаемости сосудистой стенки.
КЛИНИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ СДС -
Стадия компенсации: Холодная стопа, отсутствие пульса, побледнение конечности, атрофия клетчатки, отсутствие волос
-
Стадия субкомпенсации : То же и перемежающаяся хромота (встречается только у 30% больных)
-
Стадия декомпенсации: Ночные боли, боли в покое, гангрена
Диагностика ишемической формы СДС1. Ангиография нижних конечностей.2. Реовазография.3. Транскутанная оксиметрия: напряжение кислорода в тканях стопы, критический уровень 30 мм рт.ст.4. Допплерография магистральных артерий.5. Лодыжечно-плечевой индекс.Соотношение АД на голени и на плече, в норме –
1,0, окклюзионные поражения –
0,8.
РАЗЛИЧИЯ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
|
Нейропатическая форма
| Ишемическая форма |
Цвет конечности
|
Красный (нейропатические отеки)
|
Бледный, цианотичный
|
Деформации
|
Hallux valgus, hallux varus, крючкообразные пальцы
|
Редко
|
Язвенные поражения
|
На подошве
|
Акральные некрозы
|
Пульсация
|
Нормальная
|
Снижена или отсутствует на стопах
|
Консервативное лечение ишемической формы СДС -
Нормализация углеводного обмена. Назначение инсулина
-
Купирование явлений ишемии стопы. Реологические растворы, дезагреганты, антикоагулянты, спазмолитики, вазопростан
-
Симптоматическая терапия сопутствующих заболеваний.
-
Профилактика инфекционных осложнений. Антибиотики широкого спектра действия
-
Местное лечение диабетической стопы. Антисептики, репаранты
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЕ1. Наличие условий для выполнения реконструктивной сосудистой операции.2. Неэффективность консервативной терапии, прогрессирование некротических процессов. 2.17 Особенности диагностики и тактики врача при острых хирургических заболеваниях в амбулаторных условиях
Особенности диагностики и тактики врача в амбулаторных условиях. Особенности тактики врача при острых хирургических заболеваниях в амбулаторных условиях (на дому, на амбулаторном приёме).Основным условием успешной диагностики является хорошие знания симптоматологии заболевании, наблюдательность и умение пользоваться методами объективного исследования. Для этого нужно помнить следующее:- каждый объективный симптом должен быть правильно воспринят и выявлен с максимальной ясностью.-нужно помнить о весьма относительном значении симптомов. Симптом не болезнь, а только одно из его проявлений. Для каждой болезни характерен не отдельный симптом, а определенная закономерная их связь.-надо объяснить себе происхождение каждого результата объективного исследования.При диагностике в амбулаторных условиях острых заболеваний целесообразно придерживаться следующих положений:- в каждом случае внезапного заболевания необходимо постараться поставить точный диагноз как можно раньше.- если это невозможно, показана срочная госпитализация.
ИЗБРАНООЕ ИЗ ПРОТОКОЛОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ МЗ РБ
Наименование
нозологических
форм заболеваний
|
Тактика на догоспитальном этапе
|
Обследование
|
Лечение
|
обязательное
|
дополнительное (по показаниям)
|
необходимое
|
Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов
|
Общий ан. крови + тромбоциты
Общий ан. мочи
ПТИ
Время свертывания
крови
ЭКГ
|
Флюорография
Коагулограмма
РВГ конечностей
Консультация
гинеколога (у женщин) Консультации специалистов (по показ)
|
Антиагреганты: дипиридамол внутрь - 0,025-0,05 х 3 р/дн. натощак
за 1 час до еды в течение 2-4 нед.; пентоксифиллин внутрь - 0,2 х 3 р/дн. после еды (не разжевывая) до получения терапевтического эффекта; затем дозу уменьшают до 0,1 х 3 р/дн. Курс лечения - 3-4 нед. и более
Активаторы фибринолиза: никотиновая кислота внутрь - 0,1 х 2-3-4 р/дн. в течение 15-20 дн.
Противовоспалительные нестероидные средства: индометацин внутрь - 0,025 х 2-3 р/дн. в течение 2-3 нед. Доза препарата может быть увеличена по показаниям до 100-150 мг/сут. (в 3-4 приема); ацетилсалициловая кислота в табл. по 0,5 (0,25) принимать по 1/4 (1/2) табл. в день после еды в течение нескольких месяцев Антибиотики по показ.
Местное лечение: повязка с мазями (гепариновая, троксевазиновая и др.) Госпитализация в хирургический стационар по показ.
|
Флебит и тромбофлебит бедренной вены
Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей (тромбоз глубоких вен)
|
Показана экстренная госпитализация в хирургический или специализированный стационар
|
Тромбированный геморрой:
внутренний
наружный
неуточненный
|
Общий ан. крови Ан. крови на RW
|
Ан. крови на
свертываемость
Ректороманоскопия
|
Ацетилсалициловая кислота 0,5 г - 2 р/дн. внутрь Эскузан 15 кап. 3 р/дн. внутрь
Геморроидальные свечи по 1-ой утром и вечером в прямую кишку Мазь Вишневского УВЧ на анус (при отсутствии противопоказаний)
|
Язва желудка острая или хроническая с кровотечением, прободением
|
Показана экстренная госпитализация в хирургический стационар
|
Острый
аппендицит
|
Показана экстренная госпитализация в хирургический стационар
|
Любая грыжа с непроходимостью без гангрены, с гангреной
|
Показана экстренная госпитализация в хирургический стационар
|
Бедренная грыжа без
непроходимости и гангрены
Пупочная грыжа
Паховая грыжа без непроходимости и гангрены
Грыжа брюшной стенки без
непроходимости или гангрены Грыжа передней брюшной стенки
БДУ
|
Общий ан. крови Общий ан. мочи Ан. крови на RW и ВИЧ-инфекцию Флюорография или рентгеноскопия органов грудной клетки
Глюкоза крови
ЭКГ
|
Биохимический ан. крови: белок, билирубин, мочевина, калий, натрий, хлор Определение группы крови и Rh-фактора
ЭГДС УЗИ органов брюшной полости, почек и предстательной железы
Коагулограмма
Консультация
специалистов
Спирография
|
Плановая госпитализация для оперативного лечения
|
Желчнокаменная
болезнь
[холелитиаз]
|
Общий ан. крови Общий ан. мочи УЗИ органов брюшной полости Ан. крови на RW Ан. кала на я/глист Флюорография легких
ЭГДС ЭКГ
Консультация гинеколога (у женщин)
|
Биохимический ан. крови: общий белок, мочевина, билирубин, а-амилаза, АСТ, АЛТ, К, Na, Cl, глюкоза Коагулограмма Консультация специалистов (по показ.)
|
Направление в стационар на плановую госпитализацию для оперативного лечения
|
Острый холецистит
|
Показана экстренная госпитализация в хирургический стационар
|
Острый панкреатит
|
Показана экстренная госпитализация в хирургический стационар
|
Фурункулез
Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица
Абсцесс кожи,
фурункул и карбункул шеи
|
Общий ан. крови
Общий ан. мочи
Глюкоза крови
Консультация
эндокринолога (по
показ.)
|
Бактериограмма отделяемого из раны
Определение
чувствительности
микрофлоры к антибиотикам
Иммунограмма
Ан. крови на
стерильность
Биохимический ан.
крови: общий белок,
мочевина, билирубин,
а-амилаза, АСТ, АЛТ,
К, Na, Cl
Консультация специа-
листов
|
Выстричь волосы вокруг очага
Обработка кожи 70% этиловым спиртом, 1% р-ром бриллиантовой зелени, 2% р-ром салицилового спирта
Антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды (выбор
препаратов и дозы индивидуален)
Повязки с гипертоническим р-ром натрия хлорида, мази на водорастворимой основе ФТ: УФО, УВЧ и др. (при Отсутствии противопоказаний)
Гаммаглобулин, аутогемотерапия Коррекция уровня сахара крови (по показ.)
При абсцедировании — оперативное лечение Направление в стационар при неэффективности амбулаторного лечения и при тяжелых формах
|
-
Хирургия заболеваний артерий
Аневризмы аорты: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика, осложнения.Аневризма — локальное или диффузное расширение просвета, превышающее нормальный диаметр в 2 раза и более.
Классификация аневризмПо этиологии: 1. Врожденные аневризмы, наблюдающиеся при заболеваниях стенки аорты (болезнь Марфана, фиброзная дисплазия). 2. Приобретенные аневризмы возникающие вследствие: 1) невоспалительных заболеваний (атеросклеротические, послеоперационные, травматические аневризмы); 2) воспалительных заболеваний (специфических — туберкулез и сифилис и неспецифических — аортоартериит; микотические поражения).По морфологическому строению:
-
Истинные (поражением сосудистой стенки различными патологическими процессами (атеросклероз, сифилис и
т. д.); структура сосудистой стенки сохраняется)2. Ложные (стенка представлена рубцовой соединительной тканью, образовавшейся в процессе организации пульсирующей гематомы — травматическая и послеоперационная аневризмы)По форме:
-
Мешотчатые (локальное выпячивание стенки аорты)
-
Веретенообразные (диффузное расширение всей окружности аорты)
Патогенез.При аневризме отмечается резкое замедление линейной скорости кровотока в мешке, его турбулентность. Механизм замедления кровотока в аневризматическом мешке обусловлен тем, что основной поток крови, проходя по аневризматической полости, устремляется вдоль стенок. Центральный поток при этом замедляется вследствие возврата крови, обусловленного турбулентностью кровотока, наличием тромботических масс в аневризме.
Осложнения:1) разрыв аневризматического мешка с профузным, угрожающим жизни кровотечением и образованием массивных гематом, 2) тромбоз аневризмы, эмболия артерий тромботическими массами, 3) инфицирование аневризмы с развитием флегмоны окружающих тканей.
Аневризмы грудной аортыНарушается нормальный кровоток в дистальном отделе аорты, возрастает нагрузка на левый желудочек и ухудшается коронарное кровообращение.
Аневризмы малого размера — без клинических проявлений.Аневризмы среднего и большого размера — боли, обусловленные давлением на окружающие ткани и растяжением нервных сплетений аорты (боль локализуется в груди и иррадиирует в шею, плечо и спину; при аневризмах восходящей аорты — боль за грудиной, а при аневризмах нисходящей аорты — в межлопаточной области. Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то возникает головная боль, отек лица, удушье) + осиплость голоса (сдавление возвратного нерва), дисфагия (сдавление пищевода).Осмотр: одутловатость, синюшность лица и шеи, набухание шейных вен вследствие затруднения венозного оттока. Пульсирующее выпячивание на передней поверхности грудной клетки бывает обусловлено большой аневризмой, разрушающей грудину и ребра.Если синдром Марфана — характерный внешний вид (высокий рост, узкое лицо, непропорционально длинные конечности и паукообразные пальцы; иногда выявляют кифосколиоз, воронкообразную грудную клетку)Рентген: гомогенное образование с ровными четкими контурами, неотделимое от тени аорты и пульсирующее синхронно с ней + смещение аневризмой трахеи, бронхов и пищевода, контрастированного барием.КТ: локализация и размеры аневризм, наличие в полости аневризматического мешка тромботических масс.Ангиография по Сельдингеру.Лечение: 1)резекция аневризмы с протезированием аорты. 2) закрытое эндолюминальное эндопротезирование аневризм специальным эндопротезом, который вводится в просвет аневризмы с помощью специального проводника и фиксируется выше и ниже аневризматического мешка крючками, расположенными на концах протеза.Расслаивающие аневризмы грудной аортыНадрыв интимы и расслоение стенки аорты током крови, проникающей между интимой и мышечной оболочкой.Различают три типа расслаивающих аневризм: I тип — расслоение восходящей аорты с тенденцией к распространению на остальные ее отделы; II тип — расслоение только восходящей аорты; III тип — расслоение нисходящего отдела аорты с возможностью перехода на брюшной ее сегмент.КлиникаНачало — интенсивные боли за грудиной, иррадиирующие в спину, лопатки, шею, верхние конечности, сопровождающиеся повышением АД и двигательным беспокойством. (похоже на ИМ).Далее — острое развитие недостаточности клапана аорты с появлением характерного систолодиастолического шума на
Аорте, коронарная недостаточность, нарушение кровотока по брахиоцефальным артериям — неврологические нарушения (гемипарезы, инсульты и т. д.) и асимметрия пульса на верхних конечностях; признаки артериальной недостаточности нижних конечностей.Финал — разрыв стенки аорты, сопровождающийся массивным кровотечением в плевральную полость или полость перикарда со смертельным исходом.ДиагностикаРентген — расширение тени средостения, аорты, гемоторакс.ЭхоКГ — увеличение размеров восходящей аорты, расслоение стенки корня аорты, недостаточность клапана аорты.УЗИ и КТ — два просвета и два контура стенки аорты.Лечение. снятие боли и сниж ние артериального давленияВ зависимости от размеров аневризмы у одних больных производят ее резекцию, сшивание расслоенной аортальной стенки с последующим анастомозом конец в конец, у других — резекцию с протезированием аорты. При недостаточности клапана аорты операцию дополняют его протезированием.Аневризмы брюшной аорты.По локализации выделяют следующие типы аневризм брюшного отдела аорты: I тип — аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей; II тип — аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации; III тип — аневризма инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий; IV тип — тотальное поражение брюшной аорты. V подавляющего большинства больных аневризмы располагаются ниже уровня отхождения почечных артерий.Можно также разделить аневризмы по их величине на малые (диаметром до 6 см) и большие (более 6 см)Клиника+Боли в животе (в околопупочной области или в левой половине живота), могут быть непрерывными ноющими или приступообразными; иногда иррадиируют в поясничную или паховую область, у некоторых больных локализуются преимущественно в спине.+ чувство усиленной пульсации в животе, ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота.+ снижается аппетит, появляются тошнота, рвота, отрыжка, запоры, похудание, что связано с компрессией желудочно-кишечного тракта либо с вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей брюшной аорты.Осмотр: усиленная пульсация аневризмы в горизонтальном положении тела.При пальпации в верхней половине живота, чаще слева от средней линии, определяют пульсирующее опухолевидное образование плотноэластической консистенции, безболезненное или малоболезненное, чаще неподвижное. При аускультации над образованием выявляют систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.