Диагностика: см. выше +
обзорной рентгенографии брюшной полости определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки). Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или
ирригоскопия.
Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев - разрешить явления острой кишечной непроходимости.
Дифф. Диагностика: В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от
острого аппендицита,
прободной язвы желудка и
12-перстной кишки, острого панкреатита и
холецистита, почечной колики,
внематочной беременности.
Дифференциальная диагностика динамической и механической КН. Значение лечебно-дигностического комплекса.Боль: при динамической постоянная, при механической схватокообразная. Рвота: при динамической в позднем периоде, при механической одновременно с болью. Стул: задержка стулов и газов.Форма живота: при динамической равномерно вздут, при механической ассиметричная. Пальпация: при динамической малоболезненна, при механической умеренно болезненна. Перистальтика: при динамической отсутств, при механической в начале активная. R-исследование: при динамической пневмотизация кишечника, при механической чаши Клойбера. Ректальное исследование: при динамической б/о, при механической с-м обуховской больницы Лечебно-диагностический комплекс: при динамической эффективен, при механической не эффективен. Значение лечебно-диагностического комплекса при кишечной непроходимости. -
отличает механическую КН от функциональной,
-
разрешает функциональную КН,
-
исключает необходимость операции у 46-52% больных,
-
предупреждает развитие дополнительных спаек,
-
сокращает сроки лечения больных КН,
-
снижает количество осложнений и летальность,
-
дает врачу мощный метод лечения КН.
ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ ЛДП.при отсутствии явной механической КН:
-
введение подкожно 1 мл 0,1%-ного раствора атропина сульфата
-
двусторонняя новокаиновая околопочечная блокада 0,25%-ным раствором новокаина
-
пауза 30-40 минут + лечение сопутствующих нарушений,
-
аспирация желудочного содержимого,
-
сифонная клизма с оценкой ее эффекта хирургом,
-
определение показаний к операции.
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА ЛДП -
по субъективным данным,
-
по эффекту сифонной клизмы, по объективным данным:
-
диспептический синдром исчез,
-
нет вздутия и асимметрии живота,
-
нет «шума плеска»,
-
прослушиваются упорядочные перистальтические шумы,
-
разрешаются «чаши Клойбера», после приема взвеси бария определяется его пассаж по кишечнику.
ПРИЧИНЫ ЛОЖНОЙ ОЦЕНКИ ЛДП -
обезболивающий эффект новокаина,
-
оценка результата только по субъективным данным,
-
не учитываются объективные симптомы и их динамика,
-
эффект сифонной клизмы оценивается неправильно.
Современные принципы лечения пациентов с кишечной непроходимостью, исходы, профилактика.Срочная операция при кишечной непроходимости показана:
-
При наличии признаков перитонита.
-
При наличии явных признаков или подозрении на странгуляционную или смешанную непроходимость кишечника.
В остальных случаях:
-
Проводится лечебно-диагностический прием; при отрицательном приеме выполняется срочная операция, при положительном — проводится консервативное лечение.
-
Перорально дается 250 мл жидкого сульфата бария.
-
Проводится инфузионная терапия.
4. Осуществляется оценка пассажа бария — при его прохождении (через 6 час в толстую кишку, через 24 часа — в прямую) диагноз кишечной непроходимости снимается, а больной подвергается детальному обследованию.Решение вопроса об операции при острой непроходимости кишечника должно быть осуществлено в течение 2—4 часов после поступления. При постановке показаний для хирургического лечения больным должна быть проведена краткая предоперационная подготовка.Операция при непроходимости кишечника включает выполнение ряда последовательных этапов:
-
Проводится под эндотрахеальным наркозом с миоплегией; в большинстве случаев хирургическим доступом служит срединная лапаротомия.
-
Осуществляются поиск и ликвидация илеуса: рассечение спаек, шварт, энтеролиз; дезинвагинация; раскручивание заворота; резекция кишки и т.д.
-
После новокаиновой блокады рефлексогенных зон проводится декомпрессия (интубация) тонкой кишки:
а) назогастроинтестинальная б) по Ю.М. Дедереру (через гастростому);в) по И.Д. Житнюку (ретроградно через илеостому);г) по Шедэ (ретроградно через цекостому, аппендикоцекостому).
Интубация тонкой кишки при кишечной непроходимости необходима для: -
Декомпрессии кишечной стенки с целью восстановления в ней микроциркуляции и интрамурального кровотока.
-
Для удаления из ее просвета высокотоксичного и интенсивно инфицированного кишечного химуса (кишечник при непроходимости кишечника —основной источник интоксикации).
-
Для проведения в послеоперационном периоде интестинального лечения (кишечного диализа, энтеросорбции, оксигенации, стимуляции моторики, восстановления барьерной и иммунной функции слизистой, раннего энтерального кормления и др.).
-
Для создания каркаса (шинирования) кишечника в физиологическом положении (без ангуляции по «большим радиусам» кишечных петель). Интубация кишечника осуществляется от 3 до 8 суток (в среднем 4-5 суток).
-
В отдельных случаях (резекция кишки в условиях перитонита, резекция толстой кишки, крайне тяжелое состояние больного) показано наложение кишечной стомы (концевой, петлевой или по Майдлю).
-
Санация и дренирование брюшной полости по принципу лечения перитонита. Это обусловлено тем, что при наличии выпота в брюшной полости при илеусе в 100% случаев из него высеваются анаэробные микроорганизмы.
-
Завершение операции (ушивание брюшной полости).
Операция при непроходимости кишечника не должна быть травматичной и грубой. В ряде случаев не следует заниматься длительным и высокотравматичным энтеролизом, а прибегать к наложению обходных соустий. При этом хирург должен использовать те приемы, которыми он владеет в совершенстве.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕОбщие принципы этого лечения должны быть сформулированы четко и конкретно — оно должно быть: интенсивным; гибким (при отсутствии эффекта должна проводится быстрая смена назначений); комплексным (должны быть использованы все возможные методы лечения).Послеоперационное лечение проводится в отделении интенсивной терапии и реанимации, а затем — в хирургическом отделении. Больной в постели находится в полусидячем положении (Фовлера), соблюдается правило «трех катетеров». Комплекс послеоперационного лечения включает:
-
Обезболивание (используются ненаркотические анальгетики, спазмолитики, продленная перидуральная анестезия).
-
Проведение инфузионной терапии (с переливанием кристаллоидов, коллоидных растворов, белков, по показаниям — крови, аминокислот, жировых эмульсий, корректоров кислотно-основного состояния, калий-поляризующей смеси).
-
Проведение дезинтоксикационной терапии (осуществление «форсированного диуреза», выполнение гемосорбции, плазмафереза, ультрафильтрации, непрямого электрохимического окисления крови, интестинального диализа энтеросорбции, повышение активности «системы резервного депонирования» и др)-
-
Проведение антибактериальной терапии (по принципу лечения перитонита и абдоминального сепсиса):
а) с назначением препаратов: «широкого спектра» с воздействием на аэробы и анаэробы;б) введение антибиотиков в вену, аорту, брюшную полость, эндолимфатически или лимфотропно, в просвет ЖКТ;в) назначение максимальных фармакологических доз;г) при отсутствии эффекта — осуществление быстрой смены назначений.
-
Лечение синдрома энтеральной недостаточности. В его комплекс входят: декомпрессия кишечника; проведение интестинального диализа (солевыми растворами, гипохлоритом натрия, антисептиками, оксигенированными растворами); проведение энтеросорбции (с использованием декстранов, после появления перистальтики — угольных сорбентов); введение препаратов, восстанавливающих функциональную активность слизистой ЖКТ (антиоксидантов, витаминов группы А и Е); раннее энтеральное питание.
-
Купирование активности системной воспалительной реакции организма (синдрома системного воспалительного ответа).
-
Проведение иммунокорригирующей терапии. При этом больному вводятся гипериммунная плазма, иммуноглобулин, иммуномодуляторы (тактивин, спленин, имунофан, полиоксидоний, ронколейкин и др.), проводится ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови, акупунктурная нейроиммуностимуляция.
-
Осуществляется комплекс мероприятий по профилактике осложнений (в первую очередь, тромбоэмболических, со стороны дыхательной, сердечно сосудистой, мочевыделительной систем, со стороны раны).
-
Проводится корригирующее лечение сопутствующих заболеваний.
Прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.Профилактика развития кишечной непроходимости включает своевременный скрининг и удаление
опухолей кишечника, предупреждение
спаечной болезни, устранение
глистной инвазии, правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.
2.6 ОСЛОЖНЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВПрободная язва: клиника, диагностика, лечение.Атипичные перфорации язв желудка и 12-типерстной кишки: особенности клиники, диагностика лечение.ПРОБОДЕНИЕ (ИЛИ ПЕРФОРАЦИЯ):