ж) переливание физ.раствора с витаминами:з) рентгенотерапия (УВЧ-терапия на область солнечного сплетения) и курортное лечение ( Железноводск, Еснтуки, Трускавец).2.Оперативное:Показания:-безуспешность консервативного лечения (через несколько месяцев);-кисты поджелудочной железы;-свищи (наружные);-обтурационная (механическая) желтуха;-псевдотуморозный панкреатит;-камни pancreas.
Классификация операций:А.Операции на поджелудочной железе:-резекция п.ж. ампутация с конца, резекция с середины.-панкреато-дуоденальная резекция;-панкреатэктомия;-шеечный анастомоз;-панкреакто-кишечный анастомоз внутр. и нар. панкреатической кисты;-марсупилизация - наружное дренирование при ложной кисте;
Б.Операция на билиарной системе:-холецистэктомия,-билиодигестивный анастомоз,-наружный дренаж ж.путей,-операция на желудке и 12п.кишке,-гастероэнтероанастомоз,-резекция желудка,-дуодено-еюноанастомоз.
В.Операция на вегетативной НС:-резекция солнечного сплетения;-маргинальная невротомия и др.
Г.Пломбировка свища.Кисты, свищи поджелудочной железы: определение, классиф, клиника, диагностика, лечениеКиста поджелудочной железы - это ограниченное капсулой скопления жидкости в виде полости, расположенной как в самой железе, так и в окружающих ее тканях.
Классификация: -
Врожденные
-
Приобретенные:
ретенционные (истинные);дегенерационные (ложные);пролиферационные (полосные новообразования);паразитарные (эхинококк, цистицерк).
-
Интрапанкреатические.
-
Перипанкреатические.
Истинные кисты – это расширенные протоки 1-3 порядка ПЖ из-за нарушения их проходимости. Внутренний их слой выстлан эпителием протоков. Содержимое их – панкреатический сок. Большими они не бывают.
Ложные кисты (псевдокисты) – это скопление жидкости или детрита, отграниченное фиброзной капсулой, внутри грануляционная ткань. Причиной их образования, чаще всего, является перенесенный деструктивный панкреатит. По стадиям формирования они делятся на:
-
острые – ограниченное скопление жидкости без стенок кисты; несформированные – имеется тонкая стенка, срок формирования до 3-х месяцев;
-
сформированная киста – имеется фиброзная капсула, срок формирования более 3-х месяцев.
Образование ложных кист после перенесенного деструктивного панкреатита называют его исходом, т.е хроническим псевдокистозным панкреатитом.
Клиника. В клиническом течении выделяют бессимптомный период – кисты маленьких размеров. Обнаруживают при УЗИ исследовании. Необходимо наблюдение. Может быть болевой вариант течения – кисты связаны с главным панкреатическим протоком, вызывают вирсунгиальную гипертензию. Показано оперативное лечение. Часто бывает диспепсический вариант течения. Больных беспокоят снижение аппетита, поносы, снижение массы тела. Часто в эпигастрии пальпируется образование с гладкой поверхностью, неподвижное.
Диагностика: УЗИ, КТ, ЯМР, селективная ангиография.
Осложнения: -
перфорация кисты и развитие перитонита,
-
нагноение,
-
кровотечение,
-
озлокачествление.
Лечение.Малоинвазивные методики:
-
Пункции под контролем УЗИ.
-
Дренирование под контролем УЗИ.
-
Пункционно-окклюзионное лечение кист (см выше).
-
Эндоскопическая цистогастростомия.
Открытые оперативные вмешательства:
-
Наружное дренирование кисты.
-
Внутреннее дренирование кисты (цистодигистивные анастомозы).
-
Энуклеация кисты (при эхинококкозе).
-
Резекция кисты.
ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ СВИЩИПанкреатический свищ - это патологическое сообщение протоков ПЖ с внешней средой или внутренними органами. Главной причиной в образовании свищей является обструктивная гипертензия в главном панкреатическом протоке. Острые свищи называются, если с момента их образования прошло не более 3-х месяцев, и они не имеют сформированных стенок свищевого хода. Количество отделяемого из свища может достигать 1200 мл. Кожа вокруг свища всегда раздражена. У больных развивается гипопротеинемия, выраженные водно-электролитные нарушения, Больные прогрессивно теряют вес.
Диагностика: УЗИ, КТ, РХПГ, фистулография.
Лечение. Острые свищи лечатся медикаментозно. Хронические свищи подлежат хирургическому лечению (фистулодигестивные анастомозы, резекции поджелудочной железы вместе со свищом, окклюзионное закрытие свища).
2.4 Желчнокаменная болезнь. Острый и хронический холецистит.ЖКБ: определение, клиника, диагностика, осложнения. Теории камнеобразования.Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием камней в печёночных желчных протоках (внутрипечёночный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз).
ТИПЫ КАМНЕЙВ зависимости от химического состава:
-
Холестериновы
-
Пигментные (содержат билирубин и его полимеры)
-
Известковые (кальциевые) (10% желчных камней визуализируются при рентгенографии )
-
Смешанные
В зависимости от размера:
-
Большие
-
Гравий
-
Песок
-
Замазка
ТЕОРИИ ПАТОГЕНЕЗА ХОЛЕЛИТИАЗА -
Инфекционная
-
Застоя желчи
-
Нарушение липидного обмена
Патогенез камнеобразования: Кончаловский -слизистая ЖП неспособна выделять коллоид, защищающий от выпадения камней, Боткин -нарушение состава и защитной функции коллоида (лецитин, соли жирных кислот – в N ХС:ЖК= 1:22, если ХС:ЖК=1:13 – желчь дитогенная), Федоров -метаболизм + воспаление. Роль микроэлементов: снижение Сu, Мn, Тi -> выпадение камней.
СТАДИИ ЖКБ1. Физико – химическая (имеются признаки повышения литогенности желчи, нет клинической, рентгенологической и сонографической картины заболевания)2. Латентная (имеются камни в желчном пузыре, которые не проявляются клинически, но выявляются при инструментальных видах диагностики)3. Клиническая
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ЖКБ -
Латентная (пациенты не предъявляют жалобы)
-
Диспептическая хроническая (основные жалобы - чувство тяжести и ощущение давления в эпигастральной области, горечь, изжога, метеоризм)
-
Болевая хроническая (протекает без выраженных болевых приступов, умеренные боли ноющего характера в эпигастрии и правом подреберье, усиливаются с приёмом пищи)
-
Желчная колика и хронически рецидивирующая форма (проявляется внезапно возникающими и повторяющимися болевыми приступами)
-
Стенокардитическая форма (у пожилых людей, страдающих ИБС – напоминает приступ стенокардии)
Желчная колика - это симптомокомплекс, возникающий в результате перемещения конкремента в область шейки ЖП. В результате этого происходит раздражение слизистой желчного пузыря и повышение внутрипузырного давления.О желчной колике можно говорить лишь в случае, когда болевой синдром быстро (в течении 6 часов от начала приступа) купируется применением спазмолитиков и аналгетиков, а воспалительный синдром выражен слабо либо отсутствует.
ДИАГНОСТИКАСпецифические симптомы ЖКБ:МЕРФИ симптом. Пациент в положении на спине. Кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в месте расположения желчного пузыря, а остальные пальцы этой руки - по краю реберной дуги. Глубокий вдох невозможен из-за острой боли в животе под большим пальцем. Бывает положителен при остром холецистите.
ОРТНЕРА-ГРЕКОВА симптом. Боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге. Наблюдают при заболеваниях печени и желчного пузыря.МЮССИ-ГЕОРГИЕВСКОГО симптом. Боль, возникающая при надавливании на шее в проекции прохождения диафрагмального нерва.БОТКИНА симптом (холецисто-кардиальный синдром). Проявляется колющей, схваокообразной болью в области сердца, левой лопатки и левого плеча, иррадиирующей из верхней половины живота. Часто предшествует желчной колике или сопровождает ее. Могут быть изменения на ЭКГ.КЕРА точка. Точка, расположенная на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги. Соответствует проекции желчного пузыря. Болезненная при его заболеваниях.ПАРТЮРЬЕ симптом. Пальпируемый увеличенный болезненный желчный пузырь.
Клинико - лабораторные методы исследования: -
общий анализ крови и мочи,
-
биохимическое исследование крови (трансаминазы; белок, глюкоза, кальций, натрий, калий, хлориды, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза),
-
анализ мочи на диастазу,
-
коагулограмма,
-
показатели КОС,
-
определение группы крови и резус фактора,
-
маркеры вирусных гепатитов.
Инструментальные методы исследования: -
рентгенологические методы, компьютерная томография (рентгеновская либо магнитно-резонансная), СКТ.
-
ультрасонография в динамике
-
фиброгастродуоденоскопия
-
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография
-
лапароскопия
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЖКБНаличие камней в желчном пузыре требует незамедлительного леченияЭто обусловлено:
-
Наличием клинических проявлений болезни
-
Риском развития осложнений
В случае камненосительства:
-
Оперативное лечение малоинвазивными методами
-
Наблюдение (при наличии противопоказаний)
-
Более обосновано активное лечение камненосительства при отсутствии противопоказаний к операции
Нехирургические методы лечения камней в желчном пузыре (в настоящее время имеют историческое значение):
-
Пероральная литолитическая терапия.
-
Контактная литолитическая терапия
-
Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия с последующей пероральной литолитической терапией
Нехирургические методы лечения ЖКБ имеют высокую частоту рецидивов и должны применяться у ограниченного числа пациентов
Хирургические методы лечения ХКХ
-
Традиционная (открытая) холецистэктомия
-
Холецистэктомия из минидоступа
-
Видеолапароскопическая холецистэктомия
Интраоперационная диагностика -
Осмотр и пальпация желчных путей и ЖП
-
Холангиоманометрия и холангиодебитометрия
-
Интраоперационная холангиография
-
Холедохоскопия
-
Интраоперационная ультрасонография
-
Диагностическая холедохотомия
Завершение операции (наружное дренирование желчных путей, билиодигестивный анастомоз, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия) зависит от выявленных изменений
Острый холецистит: классификация, клиника, диагностика, дифф диагн, лечение.Холецистит: инфицирование и воспаление ЖПз чаще всего на фоне нарушения оттока желчи.
Классификация холециститов .1. 1.1. Острый1.2. Хронический
2. По клиническим формам.2.1. бескаменный холецистит.2.2. калькулезный холецистит (95 %)
3. Варианты течения:3.1. Обтурационный3.2. Сосудистый3.3. Ферментативный
Клиника и диагностика острого холецистита: -
Предрасполагает погрешность в диете
-
Сильные боли в правом подреберье, постоянные, тупые, нарастающие, распирающие, иррадиирующие в правое плечо, лопатку, предплечье
-
Рвота, приносящая облегчение
-
Температура тела до 37,5-38°С, выше – при осложнениях
-
Озноб – при деструктивном холецистите
-
Интоксикационный синдром (ускорение ЧСС опережает подъем температуры)
-
Правая половина живота в верхних отделах отстает в акте дыхания, мышечный дефанс
-
При возможности глубокой пальпации – увеличенный ЖПз
-
Пропотной перитонит – появляются перитонеальные симптомы
-
БАК: ферменты, диспротеинемия, общий билирубин и фракции
Сосудистый холецистит – тромбоз a. cysticae => гангрена ЖПз => холецистокардиальный синдром (имитация инфаркта миокарда)
Ферментативный холецистит – панкреатический сок забрасывается в ЖП => пропотной перитонит, превалирует клиника интоксикации.СИМПТОМЫ ПРИ ХОЛЕЦИСТИТЕ:Грекова-Ортнера - перкуторная боль в области ЖПз при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.Мерфи – усиление боли в момент ощупывания ЖП при глубоком вдохе.Курвуазье – увеличение ЖП3, при пальпации - удлинение по части дна.Пекарского -болезненность при надавливании на мечевидный отросток.Боаса - болезненность при пальпации околопозвоночных зон IX-XI грудных позвонков и на 3 см справа.