Консервативное лечение. При фиксации гипсовой повязкой кисти следует придать положение, при котором костные фрагменты ладьевидной кости сближаются. Это достигается максимальным лучевым приведением и небольшим ладонным сгибанием. При лучевом приведении многоугольная кость упирается в наружный отломок ладьевидной кости и прижимает его к внутреннему отломку. Для того чтобы эти манипуляции не доставляли неприятных ощущений, в область анатомической табакерки следует ввести 2–3 мл 1% раствора новокаина. В этом положении накладывают циркулярную гипсовую повязку от локтевого сгиба до пястно-фаланговых суставов, I пальцу придают положение отведения и фиксируют его до межфалангового сустава. Ладьевидная кость, как и другие кости запястья, не покрыта надкостницей. Сращение отломков этих костей даже при плотном их контакте протекает очень медленно, поэтому фиксация гипсовой повязкой должна осуществляться не менее 2,5 месяца. Через 10 недель гипсовую повязку снимают и производят рентгенограмму лучезапястного сустава. Если отломки хорошо срослись, то гипсовую повязку можно не накладывать, но при малейшем подозрении на неполную консолидацию следует продолжить фиксацию гипсовой повязкой. С первых дней после наложения гипсовой повязки пациент должен производить движения пальцами в плечевом и локтевом суставах. После снятия повязки лечение должно быть направлено на восстановление подвижности в лучезапястном суставе: лечебная гимнастика, массаж мышц предплечья, физиотерапевтические процедуры. У лиц, занимающихся физическим трудом, трудоспособность восстанавливается через 4–5 месяцев, а у лиц, профессия которых не требует физического напряжения, – значительно раньше. Оперативное лечение. Цель оперативного лечения – стабилизация перелома ладьевидной кости и скорейшее восстановление кровоснабжения. Во время операции устраняется смещение костных фрагментов и выполняется их фиксация. В большинстве случаев, используют один компрессирующий винт Герберта. Особенностью современных винтов для ладьевидной кости является наличие на их концах разнонаправленной резьбы, что позволяет создать компрессию между костными фрагментами. Также используют костные трансплантаты, как самостоятельный метод фиксации, так и в сочетании с винтом Герберта. Разрез может быть выполнен на ладонной или тыльной стороне запястья. Свежие переломы фиксируются винтом через разрез в 3–5 мм с рентген-контролем.
Перелом полулунной кости встречается сравнительно редко и возникает при падении на кисть, отведенную в локтевую сторону. Иногда перелом сочетается с вывихом. Переломы полулунной кости иногда сочетаются с вывихами и переломами других костей запястья и переломом предплечья в типичном месте. В большинстве случаев перелом носит компрессионный характер, полулунная кость раздавливается. Иногда бывает отрыв тыльного отростка кости.Симптомы и распознавание. На тыльной поверхности середины лучезапястного сустава при изолированном переломе полулунной кости имеются ограниченная припухлость и болезненность при давлении. При толчке по оси III и IV пальцев боль отдает в область полулунной кости. Разгибание кисти очень болезненно. Перелом распознается в основном на основании снимков, сделанных в двух проекциях.Лечение. При трещинах полулунной кости гипсовую повязку на предплечье и кисть накладывают за6-10нед, а при отрыве тыльного отростка - на 3 нед. L. Bohler рекомендует лечить компрессионные переломы гипсовой повязкой с проволочным вытяжением за кончик III пальца. Предварительно область перелома и кончик пальца обезболивают5-10мл 2% раствора новокаина. Срок вытяжения 6 нед, иммобилизации - 8- 10 нед. Трудоспособность восстанавливается через3-4мес.Метод лечения раздробленных переломов полулунной кости иммобилизацией и вытяжением часто не дает успеха, так как не гарантирует от развития асептического некроза и деформации. Эти изменения после первичного травматического перелома полулунной кости запястья не относятся к остеохондропатиям, т. е. не являются болезнью Кинбека.Если при переломе полулунной кости лучезапястный сустав не иммобилизовать, может наступить асептический некроз, сопровождающийся болями в лучезапястном суставе, ограничением функции и слабостью кисти. Удаление некротизированной полулунной кости не всегда приводит к желаемому результату.Повреждения разгибательного аппарата кисти. Клинические проявления, диагностика. Консервативное и оперативное лечение разгибателей пальцев.Сухожилие разгибателя пальца, берущее свое начало от соответствующей мышцы, распространяется по предплечью и кисти до уровня пястно-фалангового сустава, где переходит в сухожильное апоневротическое растяжение (САР).
Это тонкое сухожильное растяжение в виде ковра охватывает тыльную и боковые поверхности пальца и состоит из 3-х лент: центральной и двух боковых. Центральная порция располагается на тыле пальца и прикрепляется к основанию средней фаланги. Она разгибает палец в проксимальном межфаланговом суставе. Боковые порции, проходя по боковым поверхностям, прикрепляются к основанию ногтевой фаланги и отвечают за экстензию дистального межфалангового сустава. В боковые ленты апоневроза на уровне основных фаланг вплетаются сухожилия собственных мышц кисти (межкостных и червеобразных). Таким образом, собственные мышцы кисти одновременно являются сгибателями пястно-фалангового и разгибателями дистального межфалангового суставов. Если нарушение целостности сухожилия сгибателя в независимости от зоны проявляется однотипно: отсутствием активного сгибания и пассивным разогнутым положением, то повреждение разгибательного аппарата в каждой зоне проявляется характерной деформацией. В I зоне на уровне дистального межфалангового сустава на фоне повреждения дистальной порции тыльного апоневроза формируется деформация “палец- молоточек” , отсутствует активное разгибание ногтевой фаланги.Во II зоне повреждается центральная порция апоневроза, что проявляется отсутствием активного разгибания средней фаланги и переразгибанием с ограничением функции ногтевой фаланги. Постепенно формируются контрактуры суставов: сгибательная - проксимального межфалангового и разгибательная - дистального межфалангового (двойная контрактура Вайнштейна).Повреждение в III и IV зонах проявляется сгибательным положением пальца и полным отсутствием его активной разгибательной функции.Консервативное лечение:Одной из особенностей строения тыльного апоневроза является то, что после повреждения концы его не расходятся на большое расстояние. Это позволяет в ряде случаев применить консервативный фиксационный метод лечения. Если лечение начато сразу же после повреждения, определенным положением пальца в гипсовой повязке можно сблизить концы апоневроза и добиться его сращения. Для повреждений в I зоне используется положение “писчее перо”, когда палец фиксируется в сгибании в пястно-фаланговом, проксимальном межфаланговом суставах и умеренном переразгибании в дистальном межфаланговом суставах на срок 4-5 недель.Во II зоне гипсовая повязка должна удерживать палец в положении разгибания во всех суставах в течение 5 недель. Консервативная методика сопряжена с определенной долей риска, так как мы все-таки не можем видеть степень соприкосновения поврежденных концов сухожильного растяжения. Рубцовое удлинение может привести к несостоятельности апоневроза и неудовлетворительным результатам лечения. Поэтому оперативному вмешательству при закрытых повреждениях тыльного апоневроза в настоящее время отдается предпочтение.
При повреждениях сухожилий разгибателей в III и IV зонах выполняется шов с последующей иммобилизацией гипсовой шиной в положении разгибания кисти и пальцев.Эффективность способов консервативного лечения разрывов сухожилий разгибателей, не превышает 50%. Причинами низкой эффективности лечения являются невозможность удержания пальца в одном, строго определенном положении в течение 5–6 недель и запоздалое наложение фиксирующей повязки. Оперативное лечение. Техника оперативного лечения при повреждениях на уровне средней, основной фаланг пальцев, а также пястных костей не представляет трудностей: выполняются стандартные виды швов Буннеля, Розова, Кесслера. Наибольшую сложность представляют собой повреждения сухожилий разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава и при отрыве сухожилия от дистальной фаланги.В случаях дефектов сухожилий, которые часто сочетаются с отсутствием кожных покровов и дефектами костей, хирургическое лечение разделяется на этапы. В начале выполняется восстановление кожи, кости и в конце - сухожильная пластика. Чаще всего для пластики посттравматических дефектов сгибателей и разгибателей используется сухожилие длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus).Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти. Клинические проявления. Диагностика. Принципы оперативного лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти. Виды сухожильных швов.Сухожилия сгибателей проходят в туннелях из кольцевидных связок. Повреждения могут быть открытыми и закрытыми(подкожные).Клиника и Диагностика. В большинстве случаев при повреждении сухожилий сгибателей пальцев постановка диагноза не вызывает трудностей. При повреждении сухожилий сгибателей диастаз между фрагментами сухожилия может достигать 6-7 см. Отсутствие сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя. При повреждении глубокого и поверхностного сгибателей невозможно согнуть ногтевую и среднюю фаланги, в то время как активное сгибание в пястно-фаланговом суставе сохраняется за счет функции червеобразных и межкостных мышц. При повреждении только поверхностного сгибатели функция пальца сохраняется за счет глубокого сгибателя.Наличие раны, кровотечения, отечности, боли в области повреждения кисти требуют обязательного исследования двигательной функции пальцев путем определения амплитуды активных движений каждой фаланги пальца в отдельности.
Для проверки изолированной
функции глубокого сгибателя среднюю фалангу пальца фиксируют в положении разгибания, исключив функцию поверхностного сгибателя, и просят пациента согнуть дистальную фалангу. При повреждении сухожилия глубокого сгибателя невозможны даже качательные движения.Для определения
функции поверхностного сгибателя 2– 5 пальцев фиксируют исследуемый палец в положении сгибания в пястно-фаланговом суставе, а остальные трехчленные пальцы – в положении полного разгибания во всех суставах. Пациента просят активно согнуть исследуемый палец, при этом в случае целостности поверхностного сгибателя изолированно сгибается средняя фаланга. При повреждении сухожилия поверхностного сгибателя такая функция отсутствует. При подозрении на наличие переломов костей кисти выполняется рентгенография кисти в стандартных проекциях.
Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти
всегда оперативное. При невозможности быстро доставить пострадавшего в специализированную клинику, где ему будет оказана помощь в полном объеме, необходимо произвести хирургическую обработку раны, чтобы не допустить развития в ране гнойной инфекции.Зоны повреждений:
-
Ногтевая-средняя фаланга
-
Средняя фаланга – дистальная ладонная складка
-
Дистальная ладонная складка- дистальный край карпального канала
-
Зона карпального канала
-
Проксимальный край карпальной связки – переход сухожилия в мышечное брюшко соотв.мышцы
2 и 4 – немая зона, где проблематично получить ответ, сложно восстановить сухожилия.
Восстановление сухожилий ( сухожильные швы – поверхностные, внутриствольные, удаляемые, блокирующие, внедряющиеся, шов сухожилия к ногтевой фаланге, // сухожильные пластки- ауто, алло, ксено, // местная сухожильная пластика// адтродез и тенодез // транспозиция сухожилий, // реинсерция // ампутация).
Сухожильные швы.требования,:1) шов должен быть простым и легко выполнимым,2) шов не должен нарушать кровообращения сухожилия, для чего в узел и петли шва должно попадать минимальное количество волокон сухожилия, 3) шов должен обеспечивать прочность сухожилия и при этом иметь минимальное количество элементов шва на его поверхности для обеспечения максимальной гладкости поверхности сухожилия,