4) шов должен быть прочным и не разволокнять сухожилие, 5) адаптация концов сухожилия должна быть анатомичной, 6) шов должен удерживать сухожильные концы, плотно прилегающие один к другому, не оставляя открытой срезанную поверхность, 7) узел шва не должен располагаться на поверхности сухожилия. По времени вмешательства различают: первичный шов сухожилий сгибателей – в течение первых 12 часов, иногда – и в течение 24 часов после повреждения; отсроченный первичный шов – между 14 часами и 10 днями; ранний вторичный шов – 10 дней – 4 недели; поздний вторичный шов – после 4 недель.Первичные оперативные вмешательства на сухожилиях не показаны: при загрязненных резаных ранах, рвано-ушибленных, размозженных ранах, при множественных вывихах и переломах. Операции на сухожилиях не производятся также, если нет соответствующего хирургическоко инструментария, ассистента и хирурга, владеющего техникой шва сухожилий и нервов.Операция выполняется с использованием двойного обескровливающего жгута при адекватном обезболивании. При повреждениях сухожилий сгибателей в области запястья, ладони и пальцев и при ранах, осложненных вывихами и переломами, следует оперировать под наркозом в специализированном стационаре. Для обнажения концов сухожилия рана расширяется или производятся дополнительные разрезы в проекции хода сухожилия. Наибольшее расхождение концов наблюдается при ранении сухожилий сгибателей в области сухожильных влагалищ и на протяжении запястного канала. Поврежденные концы сухожилия не следует захватывать грубыми пинцетами, нужно удерживать их специальными зажимами или прошить тонкой нитью и взять на «держалки». Когда концы сухожилия не размяты, их не иссекают, размятые и ушибленные концы сухожилия экономно отсекаются бритвой. Для шва сухожилия лучшими являются атравматичные иглы, монолитные с нитью.
Виды: -
Поверхностные ( самые плохие, могут применяться там, где мышца переходит в сухожилие, в зоне синовиальных влагалищ неприемлемы)
-
Внутриствольные (практически весь шов проходит внутри сухожилия. Снаружи нить остается только в местах вкола и выкола; По Кюнео, по Розову)
-
Удаляемые ( платиновая проволока по Бюнетт)
-
Блокирующие (1+2+3+ вколоть инъекционную иглу в пястную кость, чтобы заблокировать другой конец сухожилия, чтобы не двигать пальцем и швы не прорезывались)
-
Внедряющиеся («опутывающий», «переплетающийся», « в расщеп»)
-
Шов сухожилия к ногтевой фаланге.
Переломы пястных костей и фаланг пальцев: диагностика, лечение.Перелом ногтевой фаланги.Механизм травмы чаще всего прямой – сдавление, размозжение. Клиника – боль, отек, подногтевая гематома. Рентгенологически уточняют характер перелома – отрыв бугристости, перелом тела ногтевой фаланги, продольный перелом ногтевой фаланги.Лечение – иммобилизация гипсовой повязкой в положении умеренного сгибания пальца сроком на 3 недели. За этот период истинного сращения отломков не наступает, но исчезает болевой синдром, патологическая подвижность отломков вследствие образования рубцовой ткани. Восстановление костной структуры происходит в течение 3–3,5 месяцев. При наличии открытого перелома, даже с размозжением мягких тканей, следует ограничиться обезболиванием, туалетом раны, остановкой кровотечения и иммобилизацией. Через 2–3 дня в тканях улучшится кровоток и можно получить хороший результат. Отношение к ногтевой пластинке должно быть бережным. Особое внимание уделяют восстановлению ногтевого ложа. Даже отслоенную пластинку следует уложить на место и фиксировать 1–2 швами к мягким тканям.Переломы средних фаланг пальцев. Механизм травмы, как правило, прямой. Определяющим в смещении отломков является тяга ножек поверхностного сгибателя пальца. Рентгенологическое обследование уточняет диагноз и характер смещения отломков. Лечение: закрытая репозиция – тяга за палец с одновременным надавливанием на костные выступы. Для удержания отломков пальцу придают положение умеренного сгибания в суставах. Иммобилизация: алюминиевая шина, гипсовые лангеты или циркулярная гипсовая повязка. Нестабильные переломы фиксируют, проведением одной или двух спиц. Первые признаки сращения наступают через 3–4 недели. Рубцы обездвиживают от ломки, при этом исчезает боль. Окрепшая костная мозоль формируется через 2–2,5 месяца. Ограничение движений в суставах пальца может продолжаться до 6–8 мес.В некоторых случая при открытых и оскольчатых переломах, а также при внутрисуставных переломах с большим количеством мелких отломков методом выбора может быть скелетное вытяжение.
Переломы основных фаланг пальцев. Механизм травмы обычно прямой. Смещение отломков определяет направление тяги червеобразных и межкостных мышц, которые стремятся сблизить отломки, поэтому типичное смещение – под углом, открытым в тыльную сторону. Основные фаланги на ¾ своей окружности заключены в тесный футляр, образованный сухожилиями. Лечение зачастую сопровождается ограничением движений вследствие рубцового сращения сухожилий с костной мозолью. Закрытую репозицию выполняют тракционным способом. Приходится прикладывать значительные усилия, чтобы растянуть отломки и сопоставить их в правильном положении. Известно, что отклонение оси пальца на 5º ведет к перекресту пальцев при их сгибании. Поэтому важным элементом репозиции является устранение ротационных и осевых смещений. Лучшим способом удержания отломков является проведение двух взаимно перекрещивающихся спиц через линию перелома. Спицы удаляются через 3–4 недели, дальнейшую иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой без фиксации ногтевой фаланги. Это необходимо для профилактики сращения сухожилий с окружающими тканями и костной мозолью.
Переломы пястных костей. Механизм травмы чаще прямой. Нередко наблюдается повреждение покровных тканей. Угол, образованный отломками, обычно открыт в ладонную сторону (следствие тяги мышц). Сложных видов смещения не бывает, т.к. кости кисти многократно соединены между собой связками, межсухожильными растяжениями, сращениями капсулы соседних суставов. Диагностика не сложна, репозиция достигается надавливанием большого пальца хирурга на выступающие отломки. Для удержания отломков применяют гипсовую повязку, спицы, титановые пластины и винты. Спицы вводят продольно, поперечно, под углом, интрамедуллярно. Прочная фиксация отломков спицами позволяет рано начать движения пальцев. Срок иммобилизации –в среднем, 4 недели.Отдельные виды переломов Перелом основания I пальца Роланда и перелом Беннета. Внутрисуставной перелом основания I пястной кости с образованием центрального отломка треугольной формы и подвывихом тела пястной кости в тыльно-лучевую сторону описан ирландским хирургом Е. Н. Bennett . Возникает при ударе по головке I пястной кости или при падении на выпрямленный большой палец в состоянии приведения. Клиника: кровоподтек, деформация в области I пястнозапястного сочленения с выступанием основания пястной кости; большой палец находится в состоянии приведения, укорочен, активные и пассивные движения ограничены, болезненны; резкая болезненность отмечается при поколачивании по головке I пястной кости или по кончику пальца. Перелом Роландот – оскольчатый, обычно трехфрагментный, внутрисуставной перелом основания первой пястной кости, при котором линия излома имеет T- илиY-образную форму. Клиническая картина аналогична перелому Беннета. В обоих случаях диагноз устанавливают после выполнения рентгенограммы.Лечение направлено на точное сопоставление отломков и восстановление правильных соотношений суставных поверхностей. Репозицию выполняют вытяжением по длине с отведением пальца. Для удержания отломков при внутрисуставных переломах целесообразно проведение спицы Киршнера через седловидный сустав под контролем электронно-оптического преобразователя.Дополнительную иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой. Спицу удаляют через 4 недель. Гипсовую повязку снимают через 6–8 недель.
3.2.5. Повреждения тазаКлассификация повреждений таза. Механизм различных вариантов повреждения. Клинические проявления и диагностика осложненных и неосложненных переломов костей таза. Первая медицинская и первая врачебная помощь. Противошоковая терапия при переломах костей таза на догоспитальном этапе оказания помощи. Консервативные и оперативные методы лечения пациентов с различными видами переломов костей таза.
Классификация Каплана-Школьникова1. Краевые переломы - переломы крыла подвздошной кости, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза.2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: переломы одной или обеих лонных или седалищных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны - седалищной кости.3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности:
-
переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости (рис. 1); разрывы симфиза.
-
заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения;
-
переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах.
К этой группе переломов относятся:
перелом Мальгеня - перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикальный перелом подвздошной кости с этой же стороны
перелом Вуалемье - вертикальный перелом крестца и переднего полукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны
перелом Нидерля (диагональный перелом таза) - вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца - с другой
перелом Дювернея - перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины4. Переломы вертлужной впадины - переломы края или дна впадины, центральный вывих бедра 5. Переломы таза и повреждения тазовых органов.6. Комбинированные повреждения.
Механизм травмыПереломы таза возникают при
сдавлении его в сагиттальной или фронтальной плоскости. Такие условия создаются при сдавлении между буферами вагонов, стеной и движущимся транспортом, при