Без смещения отломков – торако-брахиальная гипсовая повязка. Рука в по-вязке находится в среднефизиологическом положенииСо смещением отломков – скелетное вытяжение за локтевой отросток. Груз по оси – 2-5кг. Продолжительность - 4 недели.Оперативное лечение. Показания к оперативному лечению: осложненные сосудисто-нервными нарушениями переломы плеча; клинически определяемая интерпозиция мягких тканей. Ее наличие можно заподозрить присутствием у пациента безболезненной патологической подвижности при свежем переломе; открытые и огнестрельные переломы; оскольчатые и сегментарные переломы с неуправляемыми отломками; грубые, некорригируемые консервативными методами смещения отломков. Виды остеосинтеза при переломах диафиза плечевой кости: остеосинтез интрамедуллярным стержнем и стержнем с блокирующими винтами; накостный остеосинтез с помощью пластин АО или с угловой стабильностью винтов (LCP); внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации .
Надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы плеча: классификация, механизм травмы, механогенез смещения отломков. Диагностика. Лечение. Осложнения (острая артериальная недостаточность и контрактура Фолькмана).Классификация : разгибательные и сгибательные.
Разгибательные:
-
Механизм перелома – падение на разогнутую руку
-
Механогенез смещения отломков – периферический – кзади+кверху, угол смещения открыт кзади, линия перелома спереди снизу – кверху кзади
Сгибательные: -
Механизм перелома – падение на согнутую в локте руку
-
Механогенез смещения отломков – периферический – книзу+впереди, угол смещения открыт кпереди, линия перелома сзади снизу - кверху кпереди
Клиника -
При разгибательных переломах
• Рука в локтевом суставе разогнута под углом 30—50°. • Предплечье укорочено • Над верхушкой локтевого отростка пальпируется западение • Отек локтевого сустава, распространяющийся на предплечье и кисть. • Характерны классические признаки перелома: боль, крепитация, нарушение функции.
-
Для сгибательных переломов характерно
• кажущееся удлинение предплечья • сгибание в локтевом суставе под прямым углом • симптом «удвоения локтевого отростка», так как выше локтевого отростка по задней поверхности плеча пальпируется конец центрального отломка • Отек локтевого сустава, распространяющийся на предплечье и кисть.
• Характерны классические признаки перелома: боль, крепитация, нарушение функции.Чрезмыщелковый перелом является внутрисуставным переломом и встречается чаще в детском возрасте. Поскольку линия перелома проходит через зону эпифиза, перелом можно называть эпифизеолизом.В связи с тем, что периферический отломок смещается кзади, клинические признаки перелома напоминают надмыщелковый разгибательный перелом, но при чрезмыщелковом переломе нарушается равнобедренность треугольника Гютера, образованного выступающими точками надмыщелков плеча и локтевого отростка и нарушены взаимоотношения линии Мариса (линия длинной оси плеча, пересекающая линию через мыщелки – в норме они перпендикулярны и расстояние в обе стороны от места их пересечения равно). Рентгенография уточняет клинический диагноз.Лечение практически не отличается от лечения надмыщелкового разгибательного перелома.Рентген диагностикаХарактерным рентгенологическим признаком переломов с ротационным смещением является разная ширина тени периферического и центрального отломков в профильной проекции. Разгибательный - угол смещения отломков открыт кзади, линия перелома спереди снизу – кверху кзади. Сгибательный - угол смещения открыт кпереди, линия перелома сзади снизу - кверху кпередиЛечениеОсновной метод – одномоментная ручная репозиция отломков и фиксация задней гипсовой шиной в положении, соответствующем виду перелома сроком на 4-6 недель в зависимости от возраста больного. При безуспешной репозиции – возможно скелетное вытяжение Открытая репозиция, остеосинтез Показания: 1. Открытые переломы; 2. Осложненные повреждением сосудов, нервов; 4. Невправимые переломы; 5. Не удерживаемые переломы. ОсложненияОстрая артериальная недостаточность из-за отека и положения руки в гипсовой повязке (сгибание под острым углом при разгибательных переломах): нарастающие боли и бледность кожи кисти с нарастанием неврологической симптоматики. Необходимо – снять гипсовую повязку, восстановить кровоток. Если помощь запоздала, то мышцы-сгибатели предплечья гибнут, развивается ишемическая контрактура Фолькмана.Ишемическая контрактура развивается вследствие продолжительного (измеряемого часами) и значительного (но не полного) нарушения артериального кровотока в конечности. Это осложнение наблюдается после травмы конечностей и может быть вызвано нарушением кровотока на любом уровне артерии. Наиболее часто выраженные формы ишемической контрактуры осложняют травму верхней конечности и преимущественно встречаются в детском возрасте.. В большинстве случаев ишемическая контрактура наблюдается при туго наложенных циркулярных гипсовых повязках, ведущих к нарушению кровоснабжения конечности. Сдавление сосудисто-нервного пучка может произойти и при правильно наложенной гипсовой повязке, но при последующем нарастании отека. Это относится к тем случаям, когда наблюдение за больными было недостаточны: и гипсовую повязку своевременно не рассекли я не ослабили.
Первичные изменения наступают в мышцах (в первую очередь в глубоком сгибателе пальцев), чувствительных и двигательных нервах предплечья (срединный, локтевой и передний межкостный нервы предплечья). Недостаточность кровоснабжения конечности при любом нарушении кровотока усиливается рефлекторным спазмом артерий и коллатералей. Развивающийся венозный и капиллярный стаз способствует увеличению отека, повышению давления и напряжения в мягких тканях под глубокой фасцией на плече и предплечье, что еще больше нарушает кровоснабжение мышц и нервов.
Симптомы и распознавание. Основными признаками являются боли в области сгибательных мышц предплечья, несмотря на хорошее вправление отломков. Важным симптомом служит бледность или цианоз пальцев. Постоянные признаки - исчезновение пульса на лучевой артерии, нарастающий отек и похолодание конечности. Постепенно нарушаются чувствительность и движения пальцев, они принимают сгибательное положение. Любая попытка активно или пассивно выпрямить пальцы вызывает мучительную боль.
Лечение. Гипсовую повязку нужно сразу рассечь по всей длине и снять, несмотря на то что с этим может быть сопряжено повторное смещение отломков. Предплечье следует разогнуть до ПО120° и наложить гипсовую лонгету, фиксированную простым бинтом, или подвесить руку при помощи накожного вытяжения в этом же положении. Показана футлярная блокада по Вишневскому в верхней части плеча. Локоть и предплечье обкладывают пузырями со льдом. Если в ближайшие1-2ч симптомы нарушения кровоснабжения остаются стойкими или нарастают, следует без лишних колебаний приступить к операции. Задержка в течение3-4ч может оказаться непоправимой ошибкой и привести к необратимым нарушениям функции конечности.
3.2.3 Повреждения локтевого сустава и предплечья. Переломы локтевого отростка: механизм травмы, диагностика, методы консервативного и оперативного лечения, показания к их применению, сроки консолидации.Механизм.. Переломы локтевого отростка обычно возникают вследствие действия двух механизмов: падение или прямой удар по локтю, отрывные переломы под воздействием резкого сокращения трехглавой мышцы. Мышечный
тонус трехглавой мышцы и целостность ее апоневроза определяют характер и величину смещения.
-
При сохранении целостности сухожильного апоневроза значительного смещения отломков не происходит.
-
При разрыве сухожильного растяжения проксимальный отломок смещается кверху.
При непрямом механизме травмы, падение на вытянутую руку при согнутом локте и сокращенной трехглавой мышце, возникают поперечные или косые переломы.В большинстве случаев переломы локтевого отростка являются внутрисуставными. Перелом локтевого отростка может сопровождаться передним вывихом головки лучевой кости, так называемое повреждение Мальгеня.
Клиника и диагностика. При обследовании пациента отмечается болезненная припухлость и кровоизлияние над областью локтевого отростка. Обязательным симптомом внутрисуставного повреждения является гемартроз. При отрывных переломах с образованием диастаза при пальпации можно определить щель между отломками и усиление боли. Попытки движения в локтевом суставе вызывают резкую боль, пассивное разгибание сохранено, активное разгибание при переломах со смещением невозможно или затруднено. Рентгенография в двух проекциях уточняет диагноз и вид перелома. Наиболее информативная для выявления переломов локтевого отростка проекция – боковая при согнутом до 90° локтевом суставе, предплечье в нейтральном положении. При переломах без смещения апоневроз трехглавой мышцы остается неповрежденным. Отсутствие смещения на рентгенограмме, выполенной при разгибании предплечья, не считается объективным доказательством перелома без смещения. Расхождение фрагментов на расстояние более 2 мм указывает на перелом со смещением отломков и свидетельствует о повреждении сухожильного апоневроза трехглавой мышцы. У детей эпифиз локтевого отростка может состоять из нескольких отдельно расположенных ядер окостенения, которые визуализируются в возрасте 10 лет и срастаются с локтевой костью к 16 годам. Диагностика переломов у них может быть затруднена.Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации поврежденной конечности шиной или подручными средствами при сгибании в локтевом суставе под углом 90°, применение анальгетиков и придание конечности приподнятого положения. - Переломы без смещения отломков или диастазом до 2– 3 мм лечатся консервативно фиксационным методом. Иммобилизация поврежденной конечности осуществляется гипсовой лонгетой, при этом локтевой сустав фиксируется в положении сгибания под углом 110–120°, а предплечье – в нейтральном положении. Движение для пальцев кисти нужно начинать с первых дней. Повторное рентгенологическое исследование проводят через 5–7 дней для исключения возможного вторичного смещения отломков. Срок иммобилизации 4–5 недель. - При переломах со смещением отломков на 3 мм и более (отрывные переломы), нарушении конгруентности сустава, при многооскольчатых переломах, открытых переломах показано оперативное лечение. * При простых, двухфрагментрных переломах наиболее распространенной является методика