Материал: мочекаменной-болезни

Предлагайте ДЛТ и эндоурологические вмешательства (ЧНЛТ, РИРХ) в качестве методов лечения при камнях размером < 2 см, расположенных в почечной лоханке и верхних или средних чашках

При камнях размером > 2 см методом 1-й линии является ЧНЛТ

Если ЧЛТ нельзя выполнить, при камнях размером > 2 см проводится гибкая УРС или ДЛТ. В этом случае отмечается более высокая частота последующих вмешательств и установки стента

При локализации камней в нижней чашке рекомендуется выполнять ЧНЛТ или РИРХ, даже если размер камня превышает 1 см, поскольку эффективность ДЛТ в таких случаях ограничена (в зависимости от благоприятных и неблагоприятных факторов)

Камень почки

(кроме камней нижней чашки размером 10-20 мм)

Камни нижней чашки

При размере > 20 мм и < 10 мм: как указано выше для камней другой локализации

вмешательства*

* Термин «эндоурологические вмешательства» включает все варианты ЧНЛТ и УРС.

Рисунок 3.4.1. Алгоритм лечения камней почки

3.4.3. Специфические методы лечения камней мочеточника

3.4.3.1. Виды лечения

3.4.3.1.1Консервативное лечение/наблюдение

Внастоящее время получено недостаточно данных о самостоятельном отхождении камней с учетом их размера [259]. Установлено, что 95% камней размером до 4 мм выходят самостоятельно в течение 40 дней [6].

Наблюдение можно предлагать информированным пациентам, у которых не развиваются осложнения (инфекция, не купируемая боль, нарушение функции почек).

* См. данные стратификации [6].

На основании анализа доступных данных нельзя установить точный порог размера камня, при котором он может отойти самостоятельно; < 10 мм считается оптимальным показателем [6]. По этой причине рабочая группа не включила размер в эти рекомендации, но предложила ограни-

чить размер «небольших» камней, до 6 мм.

26

Рабочая группа признает тот факт, что частота самостоятельного отхождения камня снижается с увеличением его размера и что существуют индивидуальные различия между пациентам.

3.4.3.1.2 Фармакологическое лечение, литокинетическая терапия

ЛКТ следует назначать только в случае, если пациента устраивает данный метод лечения. ЛКТ необходимо прекращать при развитии осложнений (инфекция, некупируемая боль и нарушение функции почек). При использовании альфа-блокаторов побочные эффекты включают ретроградную эякуляцию и артериальную гипотензию [82].

Вмета-анализе показано, что при приеме альфа-блокаторов или нифедипина у пациентов

скамнями в мочеточнике выше вероятность отхождения камня и ниже частота почечных колик, чем у пациентов, не получающих такого лечения [82, 261].

Мета-анализ был основан на небольших, одноцентровых исследованиях, результаты которых необходимо интерпретировать с осторожностью, даже при статистически значимом объединенном эффекте. Помня об этих ограничениях, ЛКТ была рекомендована рабочей группой по мочекаменной болезни. Для подтверждения этих данных необходимо провести крупные, многоцентровые рандомизированные исследования. Недавно опубликованы результаты рандомизированного исследования Pickard et al., которые было хорошо спланировано методологически со строгим распределением пациентов. Оно показало, что тамсулозин и нифедипин не эффективны при наблюдении камней мочеточника у пациентов с почечной коликой [262]. Хотя это не было первичным критерием оценки, результаты ставят под сомнение эффективность ЛКТ с использованием альфа-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов, причем не только в отхождении камней мочеточника и фрагментов после ДЛТ, но также в уменьшении болевого синдрома.

На основании результатов исследований с небольшим числом пациентов [268, 269] (УД: 1b), нельзя дать рекомендации по использованию их в комбинации с альфа-блокаторами в качестве ЛКТ.

истепени гидронефроза

†Неизвестно, воздействует ли тамсулозин на плод или попадает ли он в грудное молоко. *Степень рекомендаций повышена на основании консенсуса рабочей группы.

**У детей не рекомендуется проводить ЛКТ в связи с недостаточным количеством данных в этой группе.

3.4.3.1.2.1 ЛКТ после ДЛТ

Согласно результатам клинических исследований и нескольких метаанализов проведение ЛКТ после ДЛТ при камнях в мочеточнике или почках позволяет ускорить отхождение и увеличить частоту полного удаления камней, а также снизить необходимость в анальгетиках [163, 166, 262] (УД: 1a).

27

3.4.3.1.2.2 ЛКТ после УРС

Проведение ЛКТ после гольмиевой (Ho:YAG) лазерной литотрипсии увеличивает частоту полного удаления камней и снижает частоту приступов почечной колики [271](УД:1b).

3.4.3.1.2.3ЛКТ и стенты мочеточника (см. 3.4.3.1.4.1.2)

3.4.3.1.2.4Продолжительность ЛКТ

Вбольшинстве случаев ЛКТ проводилась в течение 1 мес. В настоящее время не получено данных по другим интервалам времени.

3.4.3.1.3 ДЛТ Применение передового клинического опыта представлено в разд. 3.4.2.1.4.1.2 (камни почек) Стентирование

ВРекомендациях по камням в мочеточнике, опубликованных совместно АУА и ЕАУ

в2007 г., отмечается, что при ДЛТ камней мочеточника не рекомендуется обязательное стентирование [6]. После установки стента пациенты часто жалуются на дизурию, учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию и боль в надлобковой области [272].

3.4.3.1.4 Эндоурологические методы

3.4.3.1.4.1Уретероскопия (УРС)

Внастоящее время стандартом для уретерореноскопов считается размер дистальной части < 8 Ch. Ригидную УРС можно проводить при камнях любого отдела мочеточника [6]. Технические усовершенствования, повышение качества изображения и новые инструменты, а также появление цифровых эндоскопов способствует более частому применению гибких уретерореноскопов в мочеточника [210].

3.4.3.1.4.1.1 Противопоказания

Кроме общих противопоказаний, например относящихся к общей анестезии или нелеченой ИМП, УРС может проводиться всем пациентам без каких-либо особых ограничений.

3.4.3.1.4.1.2 Передовой клинический опыт проведения УРС Доступ к верхним отделам мочевых путей

Как правило, операция проводится под общей анестезией, хотя возможно использование и местной или регионарной анестезии. При камнях дистального отдела мочеточника у женщин можно использовать внутривенную седацию [273].

В случае крупных вколоченных камней в проксимальном отделе мочеточника возможно выполнение антеградной УРС [274] (см. разд. 3.4.3.1.4.2).

Безопасность

В операционной должна быть рентгеноскопическая аппаратура. Настоятельно рекомен-

дуется устанавливать страховую струну-проводник, хотя, по результатам ряда исследований, УРС можно выполнять и без нее [275, 276].

При необходимости расширения можно использовать баллонные и пластиковые дилататоры. Перед введением гибкого уретероскопа можно выполнить ригидную УРС для визуальной дилатации. При отсутствии доступа в мочеточник альтернативой служит установка двойного J-стента с последующим проведением УРС через 7–14 дней.

Мочеточниковые кожухи

Кожухи с гидрофильным покрытием для доступа в мочеточник, которые имеют различные размеры (обычно с внутренним диаметром 9 Ch и выше), можно вводить по струне-проводнику и устанавливать их конец в проксимальном отделе мочеточника.

Кожухи обеспечивают свободный многократный доступ в проксимальный отдел мочеточника и почку и значительно облегчают проведение УРС. Мочеточниковые кожухи обеспечивают

28

постоянный отток ирригационной жидкости, что позволяет улучшить качество изображения, поддерживать низкое внутрипочечное давление и сократить время операции [277, 278].

Установка кожуха может привести к повреждению мочеточника, хотя риск ниже при предварительном стентировании [279]. В литературе нет данных по отдаленным осложнения [279, 280]. Использование кожуха зависит от предпочтений хирурга.

Удаление камней

Цель эндоурологической операции заключается в полном удалении камней. Стратегию «раздробить и уйти» (dust and go) можно применять только при крупных камнях почки.

Камни можно извлекать с помощью эндоскопических щипцов или корзинок. При гибкой УРС можно применять только корзинки из нитинола [281].

Обновлено в марте 2011 г.

Контактная литотрипсия

Наиболее эффективным методом литотрипсии считается гольмиевая система (Ho:YAG), которая стала «золотым стандартом» как для ригидной, так и для гибкой УРС [см. разд. 3.4.2.1.4.1.2], поскольку она эффективна при любом типе камня [282, 283]. Пневматические и ультразвуковые ли-

тотриптеры имеют высокую эффективность при ригидной УРС [284, 285].

Однако частой проблемой остается миграция камня в почку, для профилактики которой можно установить специальные инструменты проксимальнее камня [286].

Стентирование до и после УРС

Внастоящее время стентирование перед УРС необязательно. Предварительное стентирование облегчает проведение УРС, повышает частоту полного удаления камней и снижает уровень осложнений [287].

Врандомизированных проспективных исследованиях показано, что обязательное стентирование после неосложненной УРС (с полным удалением камней) не требуется [288, 289]. Вместо стента можно устанавливать мочеточниковый катетер на небольшое время (1 день), с аналогичными результатами [291].

Стент следует устанавливать пациентам с повышенным риском развития осложнений (травме мочеточника, резидуальных фрагментах, кровотечении, перфорации, ИМП и беременности) и во всех сомнительных случаях, чтобы избежать стрессовых неотложных ситуаций. Оптимальная длительность стентирования неизвестна. Большинство урологов предпочитают устанавливать

его после УРС на 1-2 нед.

Альфаблокаторы уменьшают неприятную симптоматику, связанную со стентированием,

иулучшают его переносимость [292, 293]. В недавно опубликованном мета-анализе получены данные по улучшению переносимости стента при приеме тамсулозина [294].

3.4.3.1.4.1.3 Осложнения

Общая частота осложнений после УРС составляет 9-25% [6, 295, 296] (табл. 14). Как правило, это незначительные осложнения, не требующие дополнительного вмешательства.

Отрыв мочеточника и стриктуры встречаются крайне редко (< 1%). Наиболее важным фактором риска осложнений считаются предшествующие перфорации.

29

3.4.3.1.4.2 Чрескожная антеградная уретероскопия

Чрескожное антеградное удаление камней в мочеточнике возможно в особых случаях, например при очень крупных вколоченных камнях в проксимальном отделе мочеточника при наличии гидронефроза [297] или если невозможности осуществить ретроградный доступ [274, 298-301].

3.4.3.1.5 Лапароскопическое удаление камней мочеточника

Удалению камней с помощью лапароскопическим доступом посвящено мало исследований (см. разд. 3.4.2.1.4.3). Как правило, эти операции проводят в особых случаях, поэтому результаты исследований не следует использовать для сравнения этого метода с ДЛТ и УРС. Эти более инвазивные операции дают высокие показатели полного удаления камней [224].

3.4.3.2. Показания к активному удалению камней мочеточника [6, 259, 302]

Показания для активного удаления камней мочеточника включают:

•Камни с низкой вероятностью самостоятельного отхождения;

•Постоянную боль, несмотря на адекватное обезболивание;

•Выраженную обструкцию;

•Нарушение функции почек (почечная недостаточность, двусторонняя обструкция, единственная почка).

Общие рекомендации и меры предосторожности представлены с разд. 3.4.1.3

Ожирение может снижать эффективность ДЛТ и ЧНЛТ и влиять на тактику лечения.

3.4.3.2.5.1 Коагулопатии УРС можно выполнять у пациентов с нарушением свертываемости крови, с незначитель-

ным повышением частоты осложнений (см. также раздел 3.4.1.3) [105, 108].

3.4.3.3 Выбор метода активного удаления камней мочеточника

Общие показатели полного удаления камня мочеточника для УРС и ДЛТ выглядят сравнимыми. Однако при более крупном размере камня УРС позволяет быстрее достигнуть полного удаления. Хотя УРС эффективна при камнях мочеточника, она связана с более высоким риском осложнений. В современную эру эндоурологии частота осложнений УРС значительно снизилась [303, 304].

Эти данные подтверждены предварительными результатами систематического анализа, недавно проведенного рабочей группой по мочекаменной болезни [305]. По сравнению с ДЛТ, УРС при камнях проксимального отдела мочеточника имеет более высокую частоту полного удаления камня, низкую частоту повторного лечения и вторичных или дополнительных вмешательств. Однако УРС связана с более высокой частотой осложнений и длительностью госпитализации. Для определения эффективности, осложнений и других параметров, связанных с лечением, необходимо провести рандомизированные исследования с хорошим дизайном.

Проксимальный отдел мочеточника

Рис. 3.4.2 Рекомендованные варианты лечения (если показано активное удаление камня) (СР: A*)

30