Материал: мочекаменной-болезни

*Степень рекомендаций повышена на основании консенсуса рабочей группы.

3.4.4 Лечение пациентов с резидуальными камнями

Клиническая проблема резидуальных камней в почке связана с риском:

•образования новых камней из таких очагов (гетерогенное зарождение);

•сохранения ИМП;

•перемещения фрагментов с обструкцией и симптомами и без таковых [171, 306, 307].

Риск развития рецидива у пациентов с резидуальными фрагментами после лечения «ин-

фекционных» камней выше, чем при камнях другого состава [308]. Для камней любого состава, в течение 5 лет лечение проводится 21-59 % пациентов. При фрагментах > 5 мм вероятность необходимости лечения выше, чем при камнях меньшего размера [171, 306, 309].

3.4.4.1 Лечение

Показания к активному удалению камней и выбор операции основаны на тех же критериях, что и при первичном лечении камней (см. разд. 3.4.2.4) и также включают повторную ДЛТ [310].

При отсутствии показаний к операции для профилактики роста резидуальных фрагментов можно проводить лекарственную терапию с учетом состава камня, группы риска пациента и оценки метаболизма [311-313].

3.4.5. Лечение МКБ в специфических группах пациентов

3.4.5.1 Лечение МКБ и сопутствующих проблем во время беременности

Лечение МКБ во время беременности представляет собой сложную задачу и требует совместных усилий пациента, рентгенолога, акушера и уролога. Диагностическое обследование пред-

ставлено в разд. 3.3.1.

Если камни не отходят самостоятельно или развиваются осложнения (как правило, стимуляция преждевременных родов), необходимо выполнять стентирование или ЧН [315-317]. Однако такая терапия, направленная на то, чтобы выиграть время зачастую плохо переносится пациентками и, как правило, требует многократной замены в течение оставшегося периода беременности в связи с их быстрой инкрустацией [318-320]. Хотя ретроградное эндоскопическое и чрескожное

31

удаление камней почки у беременных технически выполнимо, оно проводится на индивидуальной основе и может выполняться только в центрах с достаточным опытом [321].

Беременность является абсолютным противопоказанием к ДЛТ.

При внимательном отношении к здоровью матери и плода использование общепринятых эндоурологических методов максимально повышает шансы на благоприятный исход и полное избавление от камней.

3.4.5.2 Лечение МКБ у пациентов с деривацией мочи 3.4.5.2.1 Этиология

После деривации мочи у пациентов имеется высокий риск образования камней в ЧЛС, мочеточнике и кондуите или континентном резервуаре [322-324]. В таких случаях причиной образования камней могут быть метаболические факторы (гиперкальциурия, гипероксалурия и гипоцитратурия), инфицирование уреазопродуцирующими микроорганизмами, инородные тела, секреция слизи и уростаз [325]. В одном исследовании риск повторного образования камней ВМП через 5 лет после ЧНЛТ у пациентов с деривацией мочи составил 63 % [326].

3.4.5.2.2 Лечение

Для удаления небольших камней ВМП успешно применяется ДЛТ [299, 327]. В большинстве случаев, для полного удаления камня требуется эндоурологическое лечение [298]. У пациентов с длинным и извилистым кондуитом ретроградный доступ бывает затруднительным или невозможным.

*Степень рекомендаций повышена на основании консенсуса рабочей группы.

При камнях в кондуите проведение операции через него позволяет добиться полного удаления камней (вместе с инородным телом) с использованием стандартной техники, включая при необходимости контактную литотрипсию и гибкую УРС. При удалении камней у пациентов с континентным отведением мочи существует риск нарушить удерживающий механизм [328].

Перед планированием любой чрескожной операции, необходимо выполнить КТ, чтобы определить, не располагается ли на пути предполагаемого доступа кишечник, что может сделать операцию небезопасной [329]. Если кишечник располагается на пути предполагаемого доступа, целесообразно выполнение открытой операции.

3.4.5.2.3 Профилактика

Эти пациенты относятся к группе высокого риска рецидива камнеобразования [326]. Для оценки параметров риска и обеспечения эффективной профилактики необходимо проводить ис-

следование метаболических нарушений и тщательное наблюдение. К профилактическим мерам от-

32

носятся медикаментозная коррекция нарушений обмена веществ, соответствующее лечение ИМП, водная нагрузка и регулярное промывание удерживающего резервуара [330].

3.4.5.3. Удаление камней у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем

3.4.5.3.1.Этиология, клинические проявления и диагностика

Упациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря могут формироваться камни в мочевыводящей системе из-за наличия разных факторов риска, таких как бактериурия, расширение ЧЛС, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, сморщивание почки, реконструкция нижних отделов мочевыводящих путей и повреждения грудного отдела позвоночника [331]. Основные проблемы связаны с уростазом и инфекцией (см. разд. 3.1.3). Кроме того, применение постоянных катетеров и интерпозиция сегментов кишечника при лечении дисфункций мочевого пузыря повышают риск инфекции. Хотя камни могут образовываться в любом отделе мочевых путей, чаще всего они встречаются в мочевом пузыре, особенно если проводилась аугментация мочевого пузыря [332, 333].

Диагностика МКБ у таких пациентов обычно затруднена и проводится поздно из-за сенсорных нарушений и пузырно-уретральной дисфункции. Затруднения при самокатетеризации свидетельствуют о возможном наличии камней в мочевом пузыре. Для подтверждения диагноза перед удаление камня необходимо провести визуализацию (УЗИ, КТ).

3.4.5.3.2.Лечение

Лечение по поводу камней у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем проводится ана-

логично тому, как описывалось выше (разд. 3.3.3). У пациентов с миеломенингоцеле часто встречается аллергия на латекс, поэтому необходимо предпринимать меры для ее профилактики [334]. Кроме того, любое хирургическое вмешательство у таких пациентов должно выполняться под общей анестезией из-за невозможности проведения спинальной анестезии. При деформациях скелета часто затрудняется расположение пациента на операционном столе [335]. Ирригационные протоколы позволяют значительно снизить риск образования камней после аугментационной цистопластики у обездвиженных пациентов с сенсорными нарушениями.

Для эффективной долгосрочной профилактики камнеобразования у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем необходимо проводить коррекцию метаболических нарушений, контроль над инфекцией и восстанавливать нормальную функцию накопления/опорожнения.

3.4.5.4 Лечение камней в трансплантированных почках 3.4.5.4.1. Этиология

После трансплантации вся нагрузка возлагается на единственную почку, поэтому при любых нарушениях, вызывающих уростаз/обструкцию, необходимо немедленное лечение или дренирование. У пациентов имеются различные факторы риска камнеобразования:

Иммуносупрессия повышает риск инфекции, приводя к рецидиву ИМП.

Биохимические факторы риска включают гиперфильтрацию, сильнощелочную мочу, ПКА и повышенный уровень кальция в крови, вызванный длительно текущим третичным гиперпаратиреозом (ГПТ) [336].

У пациентов с аллотрансплантатом почки частота МКБ составляет 0,2-1,7 % [337-339].

33

3.4.5.4.2. Лечение

Определение тактики лечения камней в трансплантированных почках представляет собой трудную клиническую задачу, однако его принципы аналогичны тем, что применяются в других случаях с единственной почкой [341-344].

При крупных камнях или камнях в мочеточнике предпочтительно использовать чрескожную антеградную УРС. С появлением гибких уретероскопов с небольшим диаметром и гольмиевого лазера, уретероскопия стала привлекательным методом лечения камней в трансплантированной почке [345-347]. Ретроградный доступ при трансплантированной почке, как правило, затруднен в связи с передним расположением пузырно-мочеточникового анастомоза и извитым мочеточником [348-350].

*Степень рекомендаций повышена на основании консенсуса рабочей группы.

3.4.6 Лечение детей с МКБ

Таблица 3.4.6. Особые случаи, представляющие трудности при удалении камней

Во всех развитых странах наблюдается рост заболеваемости МКБ, и кроме того, имеется

тенденция к развитию данного заболевания в более раннем возрасте [11, 364, 365]. Более 1 % всех случаев МКБ встречаются у пациентов в возрасте до 18 лет. Вследствие плохого питания и расовых факторов в некоторых регионах МКБ у детей остается эндемическим заболеванием (например, в Турции и на Дальнем Востоке); в других регионах уровень заболеваемости сопоставим с развитыми странами [366-369].

Методы диагностики представлены в разд. 3.3.3.2, дренирования – в разд. 3.4.1.2.

34

3.4.6.1 Удаление камней

При выборе операции у детей необходимо учитывать несколько факторов. По сравнению со взрослыми отхождение камней после ДЛТ у детей происходит быстрее [49]. При проведении эндоурологических операций выбор инструментов для ЧНЛТ и УРС проводят с учетом размеров органов у детей. Если возможно провести предварительную оценку состава камня, ее следует принимать во внимание при выборе соответствующей операции по удалению камней (цистиновые камни хуже поддаются дистанционному дроблению).

3.4.6.1.1 ЛКТ у детей

Применение ЛКТ рассматривается в разд. 3.4.3.1.2, но в нем нет информации по детям. Хотя у взрослых часто применяются альфа-блокаторы, недостаточно данных для подтверждения их безопасности и эффективности у детей. Тамсулозин, возможно, способствует отхождению камней [62, 370-372].

3.4.6.1.2 ДЛТ

ДЛТ остается наименее инвазивным методом лечения МКБ у детей [373-378].

Частота полного удаления камней при краткосрочном наблюдении составляет 67-93%, при отдаленном – 57-92%. У детей ДЛТ более эффективно даже при дроблении более крупных камней. Вместе с тем, отхождение фрагментов даже большого размера происходит быстрее и с меньшим

количеством осложнений [375, 379]. Как и взрослых, более низкая частота ударной волны повышает частоту удаления камня [379]. При локализации в чашках и при аномалии почек и более крупных размерах камня, дробление и отхождение фрагментов более затруднительно. Кроме того, в таких случаях выше вероятность обструкции ВМП, и такие дети нуждаются в более тщательном наблюдении. Частота повторных сеансов составляет 13,9-53,9 %, а необходимость в дополнительных процедурах и/или операциях варьирует от 7 до 33 % [375, 377].

Необходимость в общей анестезии во время ДЛТ зависит от возраста пациента и вида литотриптера. У большинства детей раннего возраста (< 10 лет) применяют общую или диссоциативную анестезию, чтобы избежать движений пациента и камня, а также необходимости повторного позиционирования [375, 377]. При использовании современных литотриптеров у некоторых детей старшего возраста успешно применяется внутривенная седация и анальгезия, управляемая пациентом [380] (УД 2b). Кроме того, высказываются опасения насчет безопасности и биологического влияния ДЛТ на растущую почку и окружающие органы у детей. Краткосрочное и длительное наблюдение не подтвердило необратимых функциональных или морфологических осложнений ударных волн высокой мощности. Учитывая потенциальное нарушение почечной функции (даже если оно временное), с целью безопасности почек необходимо ограничить количество импульсов ударных волн и мощность в каждом сеансе [381-384].

Если из-за крупных размеров камней необходимо стентирование мочеточника, следует рассмотреть проведение альтернативного лечения. Хотя после ДЛТ по поводу камней в ВМП редко требуется устанавливать стент, предварительное стентирование мочеточника снижает показатели частоты полного удаления камней после первичного лечения [373-375].

3.4.6.1.3 Эндоурологические операции

Усовершенствование контактных литотриптеров и создание инструментов малого размера

облегчают выполнение ЧНЛТ и УРС у детей.

3.4.6.1.3.1 Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛ)

Предоперационное обследование и показания к ЧНЛТ у детей аналогичны таковым у взрослых. При наличии инструментов соответствующего размера и использовании УЗИ-контро-

ля возраст не служит противопоказанием, поскольку в настоящее время опытные хирурги могут

35