Материал: мочекаменной-болезни

4.3. Специфическая оценка метаболизма с учетом состава камней и медикаментозная метафилактика

4.3.1. Введение

Пациентам группы высокого риска рецидива камнеобразования необходимо получать медикаментозное лечение. В идеале препарат должен препятствовать камнеобразованию, не иметь побочных эффектов и быть легким в применении. Эти аспекты имеют важное значение для высокой комплаентности лечению. В табл. 4.6 приводятся описание основные характеристики наиболее часто употребляемых препаратов для метафилактики.

Таблица 4.6: Лекарственные препараты, которые используются для метафилактики камнеобразования – характеристики, особенности и дозы (начало)

41

Таблица 4.6: Лекарственные препараты, которые используются для метафилактики камнеобразования – характеристики, особенности и дозы (окончание)

4.4. Камни из оксалата кальция

Критерии высокого риска рецидива камней из оксалата кальция представлены в разд. 3.1.2.

4.4.1. Диагностика

Необходимо выполнить анализ крови на креатинин, натрий, калий, хлорид, ионизированный кальций (или общий кальций + альбумин), мочевую кислоту, паратгормон (ПТГ) и витамин D

(в случае повышенного уровня кальция).

Анализ мочи включает определение объема, pH и удельного веса мочи, уровня кальция, оксалата, мочевой кислоты, цитрата, натрия и магния.

4.4.2. Интерпретация результатов и этиология

•Алгоритм диагностики и лечения при камнях из оксалата кальция представлен на рис. 4.2 [47, 422, 445-447, 451-453, 458: 462-464, 466-473, 479-483].

•К наиболее частым метаболическим нарушениям, выявляемым у пациентов с камнями из оксалата кальция, относится гиперкальциурия, которая встречаются в 30-60% случаев, гипероксалурия (26-67%), гиперурикозурия (15-46%), гипомагнезурия (7-23%) и гипоцит-

ратурия (5-29%). Эти показатели могут варьировать в зависимости от этнической принадлежности [479].

•При повышенном уровне ионизированного кальция в сыворотке крови (или общего кальция и альбумина) необходимо измерить уровень интактного ПТГ, чтобы подтвердить или исключить ГПТ.

•Постоянно низкий уровень pH мочи (< 5,8) способствует кристализации мочевой кислоты

42

и оксалата кальция. кроме того, к этому может приводить повышенная экскреция мочевой кислоты (> 4 ммоль/сут у взрослых и > 12 мг/кг/сут у детей).

•Постоянный уровень pH мочи > 5,8 в течение дня свидетельствует о ПкА при условии, что исключена ИМП. тест с нагрузкой хлоридом аммония позволяет подтвердить ПкА и определить его вид (разд. 4.6.5).

•Гиперкальциурия может быть связана с нормокальциемией (идиопатическая гиперкальциурия или гранулематозные болезни) или гиперкальциемией (ГПт, гранулематозные болезни, избыток витамина D или злокачественные опухоли).

•Гипоцитратурия (< 1,7 ммоль/сут у мужчин и < 1,9 ммоль/сут у женщин) разделяется на идиопатическую или вторичную к метаболическому ацидозу или гипокальциемии.

•Экскреция оксалата выше 0,5 ммоль/сут у взрослых (> 0,37 ммоль/1,73 м2/сут у детей) служит подтверждением гипероксалурии:

–первичной гипероксалурии (выведение оксалата, как правило, ≥ 1 ммоль/сут), которая существует в 3 генетически обусловленных формах;

–мягкой гипероксалурии (выведение оксалата 0,45–0,85 ммоль/сут), которая часто определяется у пациентов с камнями из оксалата кальция неясного происхождения.

•Гипомагнезурия (< 3,0 ммоль/сут) может быть связана с низким поступлением с пищей или недостаточным всасыванием в кишечнике (хроническая диарея).

4.4.3. Специфическое лечение

Рекомендуется соблюдать общие профилактические меры в отношении потребления жидкости и питания. При камнях, вызванных гипероксалурией, следует потреблять пищу с низким содержанием оксалатов, тогда как при камнях, вызванных гиперурикозурией, рекомендуется ограничивать потребление пуринов. На рис. 4.2 представлен диагностический алгоритм и фармакологическое лечение при камнях из оксалата кальция [47, 422, 445-447, 451-453, 458: 462-464, 466-473, 479-483]. В литературе опубликованы только данные низкого уровня доказательности по эффективности метафилактики на основе состава камня и биохимических показателей или изменений биохимического состава мочи на фоне лечения.

Не допускайте чрезмерной экскреции кальция

1Не допускайте чрезмерной экскреции кальция

2Терапия магнием противопоказана при почечной недостаточности

3В литературе нет данных о том, что комбинированная терапия (тиазид + цитрат) (тиазид + аллопуринол) превосходит по эффективности монотерапию тиазидом [466, 473]

4Фебуксостат 80 мг/сут

Рис. 4.2. Алгоритм диагностики и лечения при камнях из оксалата кальция

43

Таблица 4.4.4. Рекомендации по медикаментозному лечению пациентов со специфическими нарушениями состава мочи

4.5.Камни из фосфата кальция

Унекоторых пациентов с камнями из фосфата кальция повышен риск рецидива. Подробная информация по выявлению пациентов с высоким риском представлена в разд. 3.1.2.

Фосфат кальция в основном встречается в виде 2 совершенно различных минералов: карбонатапатита и брушита. Кристаллизация карбонатапатита происходит при уровне pH ≥ 6,8 и может быть связана с инфекцией.

Брушит кристаллизуется при узком диапазоне pH (6,5–6,8) и высоком содержании кальция (> 8 ммоль/сут) и фосфата (> 35 ммоль/сут) в моче. Его кристаллизация не связана с ИМП.

К возможным причинам образования камней из фосфата кальция относятся ГПТ, ПКА и ИМП. В каждом из этих случаев проводится различное лечение.

4.5.1. Диагностика

Для постановки диагноза необходимо выполнить анализ крови на креатинин, натрий, калий, хлорид, ионизированный кальций (или общий кальций + альбумин) и ПТГ (в случае повышенного уровня кальция). Анализ мочи включает определение объема, pH и удельного веса мочи, уровня кальция, фосфата и цитрата.

4.5.2. Интерпретация результатов и этиология

Рекомендуется соблюдать общие профилактические меры в отношении потребления жидкости и питания. Алгоритм диагностики и лечения при камнях из фосфата кальция представлен на рис. 4.3.

4.5.3. Медикаментозное лечение [47, 422, 466, 467, 471, 483]

Как правило, образование камней из фосфата кальция связано с ГПТ или ПКА. Большинству пациентов с первичным ГПТ требуется хирургическое лечение, а ПКА поддается медикаментозной коррекции. Если исключен диагноз первичного ГПТ или ПКА, медикаментозное лечение камней из фосфата кальция заключается в эффективном снижении уровня кальция в моче с помощью тиазидов. При постоянном уровне pH мочи > 6,2 целесообразно назначение L-метионина для подкисления мочи. При камнях из фосфата кальция, вызванных инфекцией, необходимо соблюдать рекомендации для «инфекционных» камней.

44

Рис. 4.3. Алгоритм диагностики и лечения при камнях из фосфата кальция

4.6. Нарушения и заболевания, связанные с образованием кальциевых камней

4.6.1. Гиперпаратиреоз (ГПТ) [484-487]

Первичный ГПт выявляется у 5% пациентов с кальциевыми камнями. Частота камней почки у больных с первичным ПРт составляет около 20%. При повышенном уровне ПтГ значительно увеличивается обмен кальция, что приводит к гиперкальциемии и гиперкальциурии. В ряде случаев определяется незначительно повышенный уровень кальция, а содержание ПтГ – на уровне верхней границы нормы, поэтому необходимо повторно определять их показатели, предпочтительно натощак. У пациентов с ГПт камни могут содержать кристаллы оксалата и фосфата кальция.

При подозрении на ГПт следует выполнить обследовании шеи для подтверждения диагноза. Вылечить первичный ГПт можно только хирургическим вмешательством.

4.6.2 Гранулематозные болезни [487]

Гранулематозные болезни, включая саркоидоз, могут осложняться развитием гиперкальциемии, вторично к повышению синтеза кальцитриола. Уровень этого гормон не контролируется ПтГ, что приводит к повышению всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте и подавлению синтеза ПтГ. Лечение направлено на подавление активности гранулематозного заболевания и может включать стероиды, гидроксихлорохин или кетоконазол. Лечение проводится профильным специалистом.

4.6.3. Первичная гипероксалурия (ПГ) [465]

Пациентов с ПГ следует направлять в специализированные клиники, так как для успешного лечения требуются междисциплинарный подход и большой опыт. Главная цель терапии заключается в снижении эндогенного образования оксалата, которое у пациентов с ПГ значительно повышено. Примерно у трети пациентов с ПГ 1-го типа пиридоксин позволяет достичь нормали-

зации или значительного снижения выведения оксалата с мочой. Нормальное разведение мочи до-

45