Материал: мочекаменной-болезни

проводить эту операцию безопасно и с меньшей дозой облучения даже при крупных и сложных камнях [385-389]. Частота полного удаления камня после 1 операции составляет от 68 до 100 %. Этот показатель повышается при использовании дополнительных вмешательств, включая повторную нефроскопию (second-look), ДЛТ и УРС [385].

Как и взрослых, бездренажная ЧНЛТ безопасна в хорошо отобранных случаях [390, 391].

3.4.6.1.3.2. Уретероскопия (УРС)

Хотя ДЛТ по-прежнему считается методом первой линии терапии при большинстве камней мочеточника, она малоэффективна при размере > 10 мм, вколоченных камнях, камней из моногидрата оксалата кальция или цистина, а также при неблагоприятной анатомии и при затруднениях в определении локализации камня [392, 393].

Если ДЛТ выглядит бесперспективной, рекомендуется проводить УРС. С появлением инструментов малого калибра этот метод стал предпочтительным в лечении камней среднего и дистального отделов мочеточника у детей [392-396].

Доказана безопасность и эффективность различны видов литотрипсии, включая ультразвуковую, пневматическую и лазерную (разд. 3.4.3.1.4.1.2) [397, 398].

Гибкая УРС стала эффективным методом лечения камней верхних отделов мочевых путей у детей. Она имеет наиболее высокие показатели при камнях проксимального отдела мочеточника и при локализации камня размером < 1,5 см в нижней чашке [398-401].

3.4.6.1.3.3Открытая или лапароскопическая операция

Вбольшинстве случаев МКБ у детей эффективна ДЛТ и эндоскопические методы. Частота проведения открытых операций у детей значительно снизилась [402-404]. Показания к операции включают неэффективность первичного лечения, сложные камни в очень раннем возрасте, врожденную обструкцию мочевых путей, которая требует одновременной хирургической коррекции, серьезные деформации опорно-двигательного аппарата, ограничивающие возможности для эндоскопических операций, а также аномальное расположение почки [373, 374, 386]. Опытные хирурги могут выполнять лапароскопические операции вместо открытых [403, 404].

3.4.6.1.3.4Особенности метафилактики

Следует учитывать, что, кроме операции по удалению камней, лечение детей с МКБ требует тщательного исследования обмена веществ и факторов окружающей среды в каждом конкретном случае. Обструктивные заболевания в сочетании с нарушениями обмена веществ должны вовремя подвергаться лечению. Дети относятся к группе высокого риска рецидива камнеобразования (разд. 11).

4.Наблюдение:

метаболическая оценка и метафилактика

4.1. Общие аспекты исследования нарушений метаболизма

4.1.1. Определение группы риска

После отхождения камней в каждом случае необходимо определить степень риска камнеобразования (рис. 4.1).

Для правильной оценки обязательно выполнение 2 пунктов:

•достоверного анализа состава камня с помощью инфракрасной спектроскопии или

•дифракционного рентгеновского исследования

•общих анализов (см. разд. 3.3.2).

36

Камень

Рис. 4.1. Определение группы низкого или высокого риска камнеобразования

Специфическую метаболическую оценку необходимо проводить только пациентам группы высокого риска. При выборе методов исследования решающую роль играет вид камня. Существуют камни следующих видов:

•оксалат кальция;

•фосфат кальция;

•мочевая кислота;

•урат аммония;

•струвит (и инфекционные камни);

•цистин;

•ксантин;

•2,8-дигидроксиаденин;

•«лекарственные»камни;

•неизвестный состав.

4.1.2. Сбор мочи

Для специфической метаболической оценки, как правило, требуется 2 последовательных сбора суточной мочи [407, 408]. Контейнер для сбора мочи необходимо обработать 5 % раствором тимола в изопропиловом спирте (10 мл на один 2-литровый контейнер), либо в течение периода сбора хранить при прохладной температуре (< 8°C) для предотвращения спонтанной кристаллизации [409, 410]. Пред аналитические погрешности можно минимизировать, если выполнять анализ мочи сразу после ее сбора. В других случаях можно добавлять борную кислота (10 г порошка на контейнер). Метод сбора следует выбирать совместно с лабораторией. pH свежевыпущенной мочи измеряют 4 раза в день [17, 409] с помощью чувствительных тест-полосок или pH-метра.

Альтернативным методом является сбор разовой мочи, особенно если сбор суточной мочи может быть затруднительным, например у маленьких детей [411]. Как правило, при исследовании разовой порции мочи показатели соотносят с уровнем креатинина [411]. Достоверность исследования разовой порции мочи ограничена тем, что результаты могут варьировать в зависимости от времени сбора, пола, веса и возраста пациента.

4.1.3. Время проведения специфической метаболической оценки

Первичную специфическую метаболическую оценку необходимо выполнять, когда у пациента нет камней в течение не менее 20 дней в условиях обычной диеты и активности [412].

Пациентам, получающим лечение, направленное на профилактику повторного камнеобразования, следует проходить регулярное обследование [413]. Первый анализ суточной мочи следу-

ет выполнить через 8–12 нед после начала медикаментозной метафилактики. Это позволяет скорректировать дозировку лекарства, если показатели мочи не нормализовались; при необходимости следует выполнить повторный анализ суточной мочи. После нормализации параметров анализ суточной мочи достаточно выполнять 1 раз в 12 мес. Члены рабочей группы признают, что по этому вопросу опубликовано очень мало данных. Целью рабочей группы является проведение системати-

ческого обзора по идеальному времени сбора суточной мочи.

37

4.1.4.Референсные значения лабораторных показателей

Втабл. 4.1-4.4 представлены общепринятые референсные значения для различных лабораторных показателей крови и мочи.

Таблица 4.1. Нормы лабораторных показателей крови для взрослых [414]

Примечание. HCO3 — бикарбонат, pCO2 — давление двуокиси углерода, PO2 — давление кислорода; ВЕ (base excess)— избыток оснований (количество буферных оснований, необходимое для нейтрализации кислоты); pH — кислотно-щелочной уровень.

4.1.5. Индексы риска и дополнительные методы диагностики

Предложено несколько индексов риска для оценки вероятности кристаллизации оксалата кальция или фосфата кальция в моче [415, 418]. Однако клиническая оценка этих коэффициентов риска для прогнозирования рецидива или эффективности лечения еще не завершена.

Таблица 4.2. Нормы лабораторных показателей мочи для взрослых

Таблица 4.3. Нормы лабораторных показателей в разовой мочи: отношение растворимого вещества к креатинину (в разовой порции мочи) у взрослых [419] (начало)

38

Таблица 4.3. Нормы лабораторных показателей в разовой мочи: отношение растворимого вещества к креатинину (в разовой порции мочи) у взрослых [419] (окончание)

**Параметры суточной мочи зависят от диеты, пола и имеют географические вариации.

4.2. Общие аспекты метафилактики

Всем больным МКБ, независимо от их индивидуального риска, следует соблюдать общие профилактические меры, указанные в табл. 4.5. Основная их задача заключается в «нормализации» привычной диеты и образа жизни пациента. Пациентам группы высокого риска камнеобразования необходимо проводить специфическую профилактику рецидива, которая, как правило, является медикаментозной и основана на анализе состава камня.

Таблица 4.5. Общие профилактические меры

Внимание: Потребность в белке зависит от возраста, поэтому к ограничению потребления белка у детей следует подходить очень осторожно.

* Не злоупотребляйте витаминными препаратами

39

4.2.1.Потребление жидкости

Висследованиях неоднократно показана обратная зависимость между образованием камней и высоким потреблением жидкости [420-422]. Действие фруктовых соков в основном связано с содержанием в них цитратов или бикарбонатов [423]. Если в них содержатся ионы водорода, то конечным результатом будет нейтрализация. Однако если присутствует калий, повышается pH и уровень цитратов [424, 425]. В крупном рандомизированном исследовании пациентов с более, чем одним эпизодом мочекаменной болезни (любой состав камня) и потреблением легких напитков более 160 мл/сут включили в группу уменьшения их потребления или отсутствия лечения. Хотя в лечебной группе отмечалось статистически значимое снижение риска симптоматического рецидива камней (ОР: 0,83 [ДИ: 0,71- 0,98]), уровень доказательности этих результатов низкий, поскольку они получены только в одном исследовании [422, 426].

4.2.2.Питание

Питание должно быть сбалансированным, с употреблением всех видов продуктов, но без злоупотребления каким-либо из них [422, 427, 428].

Фрукты, овощи и клетчатка: следует употреблять больше фруктов и овощей из-за полезного действия клетчатки, хотя ее роль в профилактике рецидиве камнеобразования по-прежнему обсуждается [429-432]. Благодаря содержанию щелочей в растительных продуктах достигается повышение pH мочи.

Оксалаты: следует ограничивать потребление продуктов, богатых оксалатами, чтобы избежать их избытка [423], особенно пациентам с повышенной экскрецией оксалатов.

Витамин С: хотя витамин С является предшественником оксалата, его роль в качестве фактора риска для образования камней, состоящих из оксалата кальция, остается противоречивой [433]. Тем не менее, следует рекомендовать пациентам с риском образования камней из оксалата кальция избегать чрезмерного потребления витамина С.

Животные белки: следует избегать чрезмерного их потребления [434, 435] и ограничить дозой 0,8–1,0 г/кг массы тела. Чрезмерное содержание животных белков в диете способствует камнеобразованию несколькими путями, включая гипоцитратурию, низкий уровень pH мочи, гипероксалурию и гиперурикозурию.

Кальций: если нет строгих противопоказаний, не следует ограничивать его потребление, поскольку существует обратная зависимость между содержанием кальция в диете и образованием кальциевых камней [430, 436]. Ежедневное потребление кальция должно составлять 1000-1200 мг/сут [17]. Не рекомендуется принимать препараты кальция, за исключением пациентов с кишечной гипероксалурией, при которой следует принимать кальций во время еды для связывания оксалатов в кишечнике [422, 435, 437].

Натрий: ежедневное потребление натрия не должно превышать 3-5 г [17]. Повышенное

потребление натрия неблагоприятно влияет на состав мочи:

•повышается выведение кальция из-за снижения канальцевой реабсорбции;

•снижается уровень цитратов в моче из-за потери бикарбонатов;

•повышается риск образования кристаллов натриевой соли мочевой кислоты.

Риск образования кальциевых камней можно уменьшить, ограничив потребление натрия

и животных белков [434, 435]. Только у женщин подтверждена прямая зависимость между потреблением натрия и риском первичного камнеобразования [436, 438]. Кроме того, не проводилось проспективных клинических исследований, в которых бы оценивали роль ограничения потребления натрия в качестве независимого фактора снижения риска камнеобразования.

Ураты: необходимо ограничить потребление пищи, богатой пуринами, при камнях из оксалата кальция, связанных с гиперурикозурией, [439, 440] и камнях из мочевой кислоты [16]. Потребление уратов не должно превышать 500 мг/сут [17].

4.2.3. Образ жизни

На риск камнеобразования влияют факторы, связанные с образом жизни, например ожирение [441] и артериальная гипертензия [442, 443].

40