Материал: мочекаменной-болезни

1. ВВЕДЕНИЕ

1.1. Цели и задачи

Настоящие рекомендации рабочей группы Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) по мочекаменной болезни (МКБ) составлены с целью, чтобы помочь урологам в ведении больных с камнями, основываясь на данных доказательной медицины, а также помочь внедрить указанные рекомендации в клиническую практику. В документе всесторонне рассматривается большинство аспектов этого заболевания. Несмотря на научные и технические достижения, большое число людей продолжают страдать от МКБ. Рабочая группа принимала во внимание разную степень доступности медицинского обслуживания в регионах.

Необходимо подчеркнуть, что клинические рекомендации включают наиболее качественные данные, доступные в настоящее время экспертам. Однако следование рекомендациям не всегда приведет к оптимальному результату. Клинические рекомендации никогда не заменят клинический опыт при определении тактики лечения конкретного пациента, а скорее помогут направить ее – с учетом персональных данных и предпочтений/конкретной ситуации больного.

1.2 Состав рабочей группы

Рабочая группа ЕАУ по мочекаменной болезни состоит из международной команды экспертов, обладающих опытом в этой области. Все эксперты, которые принимали участие в создании документа, направили заявление о возможном конфликте интересов, которое можно посмотреть на сайте ЕАУ: http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/.

1.3 Доступные публикации

Доступны краткие рекомендации, как в печатном виде, так и в различных версиях для мобильных устройств. Это сокращенные версии, которые требуют обращения к полному тексту рекомендаций. Также опубликован ряд переведенных версий и научных публикаций [1-6]. Все документы доступы на сайте ЕАУ: http://www.uroweb.org/guideline/urinary-incontinence.

1.4 История публикаций и резюме по изменениям

1.4.1 История публикаций

ЕАУ опубликовало первые рекомендации по мочекаменной болезни в 2000 г. Настоящее печатное издание представляет собой ограниченное обновление рекомендаций 2015 г.

1.4.2. Резюме по изменениям

Основные изменения в рекомендациях 2016г.:

Во всем документе проведен анализ и пересмотр литературы, если это имело значение (см. ниже раздел Методы).

Ограниченные изменения в разделе 3.4.1.1 – Почечная колика

Враздел 3.4.3.3 – Выбор метода активного удаления камней мочеточника включены результаты систематического обзора, проведенного рабочей группой (Какие преимущества и недостатки уретероскопии по сравнению с дистанционной литотрипсией в лечении камней верхнего отдела

мочеточника у детей и взрослых? [305]).

Новые данные добавлены в раздел 3.4.1.3.2 (Антитромботическая терапия и лечение МКБ). Добавлена новая таблица 3.4.1 – Стратификация по риску кровотечения и таблица 3.4.2 – Коррекция антитромботической терапии при удалении камней.

Внесены правки в рис. 3.4.1 – Алгоритм лечения камней почки; изменен приоритет методов лечения для дистанционной литотрипсии и уретерореноскопии как методов первой линии при небольших камнях верхних мочевых путей.

Враздел 3.4.3.1.2 – Фармакологическое лечение, литокинетическая терапия (ЛКТ) включены последние данные, которые привели к понижению уровня рекомендаций (в 2015г. была степень рекомендаций A).

2.Методы

2.1Поиск данных

Вклинических рекомендациях 2016 г. по мочекаменной болезни посредством структурированного литературного поиска найдены, сопоставлены и оценены новые и клинически значимые

данные.

6

Члены рабочей группы провели глубокий анализ литературы по всем вопросам, входящим в данные рекомендации. Поиск был ограничен только исследованиями, которые имели высокий уровень доказательности (систематические обзоры с мета-анализом, рандомизированные исследования и проспективные нерандомизированные сравнительные исследования), и были опубликованы на английском языке. Кроме того, поиск был ограничен с 11 августа 2014 г. до 4 сентября 2015 г. Поиск проводился в базе данных Medline, EMBASE и библиотеке Кохрана. Всего было найдено 487 публикаций, которые оценивали по клинической значимости. Поисковая стратегия опубликована по адресу:

http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/?type=appendices-publications.

Два раздела текста обновлены по результатам двух систематических обзоров. Они проводились по стандартной методологии Кохрана; http://www.cochranelibrary.com/about/about-cochrane- systematic-reviews.html.

Темы систематических обзоров:

1.Какие сравнительные преимущества и недостатки различных доступов при выполнении чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ)? [7].

2.Какие преимущества и недостатки уретероскопии по сравнению с дистанционной литотрипсией (ДЛТ) в лечении камней верхнего отдела мочеточника у детей и взрослых? [305]. Использованная в тексте литература оценивалась по уровню доказательности, а рекомендации градировали по степени, согласно системе, модифицированной из классификации Оксфордского центра медицинских исследований, основанной на доказательствах [8]. Дополнительную информацию по методологии можно найти в общем разделе Методологии настоящего печатного издания или в онлайн-версии на сайте ЕАУ: http://www.uroweb.org/ guideline/. По указанному адресу также можно просмотреть список ассоциаций, которые оказали поддержку в составлении рекомендаций

2.2 Анализ

Настоящий документ прошел рецензирование перед публикацией в 2015 г.

2.3Будущие цели

Впересмотр клинических рекомендаций по мочекаменной болезни 2017 г. будут включены результаты продолжающихся исследований и новых систематических обзоров.

3.Рекомендации

3.1Распространенность, этиология, риск рецидива

3.1.1 Введение

Распространенность МКБ зависит от географических, климатических, этнических, диетических и генетических факторов. Риск рецидива определяется, преимущественно, заболеванием или нарушением, которое привело к образованию камня. Показатели распространенности МКБ варьируют от 1% до 20% [9]. Встречаемость достаточно высокая в странах с высоким уровнем жизни, например в Швеции, Канаде или США (> 10%). В некоторых областях отмечается увеличение

показателей более чем на 37% за последние 20 лет [10] (табл. 3.1.1).

Таблица 3.1.1. Распространенность и встречаемость мочекаменной болезни в двух Европейских странах [11, 12]

Камни можно классифицировать по причинам их образования: инфекционные, неинфекционные, вследствие генетических дефектов [13] или образовавшиеся при приеме лекарственных

препаратов (лекарственные) (табл. 3.1.2).

7

Таблица 3.1.2. Классификация камней по этиологии

Неинфекционные камни

Оксалаты кальция Фосфаты кальция Мочевая кислота

Инфекционные камни

Фосфат магния и аммония Апатит Урат аммония

Генетические причины

Цистин

Ксантин 2,8-дигидроксиаденин

Лекарственные камни

См. разд. 4.4.2.

3.1.2 Минералогический состав камней

Состав камня служит основой для диагностики и определения тактики лечения. Клинически наиболее значимые минеральные составляющие мочевых камней перечислены в табл. 3.1.3.

Таблица 3.1.3. Состав камня

8

3.1.3. Группы риска камнеобразования

Степень риска камнеобразования представляет особый интерес, поскольку определяет не только вероятность рецидива или роста камней, но и необходимость медикаментозного лечения.

Примерно у 50 % больных с рецидивирующим течением МКБ на протяжении всей жизни наблюдается лишь 1 рецидив камнеобразования [11, 14]. Большое количество рецидивов отмечается в немногим более 10 % всех случаев МКБ. Степень риска рецидива камнеобразования определяется химическим составом конкремента и тяжестью заболевания (табл. 3.1.4) [15, 16].

Таблица 3.1.4. Высокий риск камнеобразования [15-25]

Общие факторы

Развитие МКБ в раннем возрасте (особенно у детей и подростков)

Семейный анамнез МКБ

Брушит в составе камней (гидрогенфосфат кальция; CaHPO4 •2(H2O)

Мочевая кислота и урат в составе камней

Инфекционные камни

Единственная почка (сама по себе единственная почка не обладает повышенным риском повторного камнеобразования, однако при этом профилактика возможного рецидива имеет большее значение)

Заболевания, связанные с развитием МКБ

Гиперпаратиреоз

Метаболический синдром

Поликистозная болезнь почек

Нефрокальциноз

Заболевания и патологии ЖКТ (еюноилеальный обходной анастомоз, резекция кишечника, болезнь Крона, мальабсорбция, кишечная гипероксалурия после деривации мочи) и бариатрические операции [21]

Саркоидоз

Повреждение спинного мозга, нейрогенный мочевой пузырь

Генетические причины МКБ

Цистинурия (типы A, B, AB)

Первичная гипероксалурия (ПГ)

Почечный канальцевый ацидоз (ПКА) 1-го типа

2,8-дигидроксиаденинурия

Ксантинурия

Синдром Леша–Нихена

Муковисцидоз

Лекарственные препараты, способствующие камнеобразованию

Анатомические и уродинамические нарушения, способствующие камнеобразованию

Медуллярная губчатая почка (тубулярная эктазия)

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС)

Дивертикул чашки, киста чашки

Стриктура мочеточника

Пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс

Подковообразная почка

Уретероцеле

3.2. Классификация камней

Камни можно классифицировать по следующим критериям: размер, локализация, рентге-

нологические характеристики, этиология, минеральный состав и риск рецидива камнеобразования [11, 16-28].

3.2.1 Размер камня

Как правило, размер камня обозначается в миллиметрах, с указанием 1 или 2 измерений. Камни можно подразделить на группы размером < 5 мм, 5–10 мм, 10–20 мм и > 20 мм.

9

3.2.2. Локализация камня

Камни можно классифицировать в зависимости от их расположения в анатомических структурах мочевых путей: в верхней, средней или нижней чашке, в лоханке, в верхнем, среднем или дистальном отделах мочеточника и в мочевом пузыре. Лечение камней мочевого пузыря в данных рекомендациях не рассматривается.

3.2.3. Рентгенологические характеристики

Камни можно классифицировать в соответствии с их изображением на обзорной урографии (табл. 3.2.1), которое зависит от их минералогического состава [28]. Компьютерную томографию (КТ) без контраста используют для классификации камней по плотности камня, внутренней структуре и составу. Эта информация непосредственно влияет на выбор тактики лечения (см. разд. 3.4.1.4.4) [27, 28].

Стратификация камней по этиологии, составу и риску рецидива представлена в разд. 3.1.

Таблица 3.2.1. Рентгенологические характеристики

3.3. Диагностика

3.3.1. Методы визуализации

Выбор методов исследования зависит от клинической ситуации и он отличается при подозрении на камни мочеточника и камни почки.

Стандартное обследование включает подробное сбор анамнеза и физикальное исследование. У пациентов с камнями мочеточника обычно появляется характерная боль в пояснице, рвота

ииногда повышенная температура, но они могут также протекать бессимптомно [29].

Вкачестве первичного метода диагностики можно использовать УЗИ, хотя нельзя откладывать устранение боли и другие неотложные мероприятия до проведения визуализации. УЗИ представляется безопасным (не используется ионизирующие излучение), воспроизводимым и недорогим методом; позволяет выявить камни в чашках, лоханке, лоханочно-мочеточниковом и пу- зырно-мочеточниковом сегментах (при наполненном мочевом пузыре), а также диагностировать расширение верхних мочевых путей (ВМП). Чувствительность УЗИ при камнях мочеточника составляет 45%, специфичность – 94%, а при камнях почки – 45% и 88% соответственно [30, 31].

Чувствительность и специфичность обзорной урографии составляет 44-77 и 80-88 % соответственно [32]. Если планируется проведение КТ без контраста, обзорная урография не показана [33], хотя она позволяет дифференцировать рентген-негативные и рентген-контрастные камни. Кроме того, исходные данные можно использовать для сравнения при последующем наблюдении.

*Степень рекомендаций повышена на основании консенсуса рабочей группы.

В настоящее время стандартным методом диагностики почечной колики является КТ без контрастирования. Этот метод пришел на смену экскреторной урографии (ЭУ). КТ позволяет определить размер камня и плотность. Если камень не обнаружен, необходимо диагностировать другие причины боли в животе. В диагностике камней, КТ без контраста превосходит ЭУ [34].

10