Материал: мочекаменной-болезни

Периоперативная антибактериальная профилактика

В литературе отсутствуют убедительные данные по риску инфекции после уретероскопии (УРС) или чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) [88, 89]. При анализе крупной базы данных пациентов, которым проводилась ЧНЛТ, показано, при отрицательном результате посева мочи, антибактериальная профилактика статистически значимо снижает риск фебрильной температуры и других осложнений в послеоперационном периоде [90]. Для профилактики достаточно одной дозы препарата [91].

3.4.1.3.2 Антитромботическая терапия и лечение МКБ

Пациентов с геморрагическим диатезом или больных, получающих антитромботическую терапию, необходимо направить к терапевту для проведения лечения перед планированием и во время удаления камня [92-96]. При неконтролируемой коагулопатии следующие методы связаны с более высоким риском кровотечения или перинефральной гематомы для (вмешательства высокого риска):

•дистанционная литотрипсия (отношение риска гематомы до 4,2 на фоне антикоагулянтов/ антитромботических препаратов) [97] [УД: 2]);

•ЧНЛТ;

•ЧН;

•лапароскопические операции;

•открытые операции [92, 98, 99].

После коррекции коагулопатии ДЛТ представляется эффективным и безопасным методом

[100-104]. В случае неконтролируемого геморрагического диатеза или продолжения антитромботической терапии, уретерореноскопия, в отличие от ДЛТ и ЧНЛТ, является альтернативным подходом, поскольку имеет более низкую травматичность [105109]. В литературе представлены данные о превосходстве гибкой уретерореноскопии только при лечении камней верхнего отдела мочеточника [106, 110].

Таблица 3.4.1. Стратификация по риску кровотечения [94-96, 111]

Таблица 3.4.2. Коррекция антитромботической терапии при удалении камней [94-96] (только совместно с кардиологом) (начало)

16

Таблица 3.4.2. Коррекция антитромботической терапии при удалении камней [94-96] (только совместно с кардиологом) (окончание)

*Степень рекомендаций повышена на основании консенсуса рабочей группы.

3.4.1.3.3. Ожирение

Ожирение может быть фактором повышенного риска для анестезиологического пособия. Кроме того, оно связано с более низкой эффективностью ДЛТ и ЧНЛТ.

3.4.1.3.4. Состав камня

Особой твердостью отличаются камни, состоящие из брушита, кальция оксалата моногидрата или цистина. Они имеют высокую плотность на КТ без контрастирования [36]. Для успешного удаления крупных камней, для которых ДЛТ оказалась неэффективной, можно проводить ЧНЛТ или ретроградную интраренальную хирургию (РИРХ). При крупном размере таких камней и неэффективности ДЛТ можно проводить ЧНЛТ или уретерореноскопию (УРС).

17

3.4.1.3.5 «Каменная дорожка»

«Каменной дорожкой» называется скопление фрагментов камней в мочеточнике, которое не отходит в течение определенного времени и препятствует пассажу мочи [112]. «Каменная дорожка» отмечается в 4–7 % случаев ДЛТ [113], а основным прогностическим фактором ее образования служит размер камней [114].

Установка мочеточникового стента перед ДЛТ позволяет предотвратить образование «каменной дорожки» при размере камня > 15 мм [115]. Основная опасность «каменной дорожки» заключается в обструкции мочеточника, которая бывает бессимптомной в 23% случаев [116, 117].

Если «каменная дорожка» не вызывает симптомов, начинать лечение следует консервативными методами. Литокинетическая терапия значительно улучшает отхождение камней и уменьшает необходимость в эндоскопической операции [118, 119].

3.4.2 Специфическое лечение камней почки

Естественное течение небольших, бессимптомных камней, которые не вызывают обструкцию, и риск прогрессирования остается неясным. В настоящее время не достигнуто консенсуса

по длительности наблюдения, времени и типу лечения. Доступные варианты включают наблюдение, хемолиз и активное удаление камня.

3.4.2.1. Типы лечения 3.4.2.1.1 Консервативное лечение (наблюдение)

Наблюдение за пациентами с камнями в почках, особенно при их локализации в чашках, зависит от естественного течения заболевания (разд. 3.4.2.2).

*Степень рекомендаций повышена на основании консенсуса рабочей группы.

18

3.4.2.1.2 Фармакологическое лечение

3.4.2.1.2.1Чрескожный хемолиз

Внастоящее время чрескожный хемолиз используется редко. Его можно проводить при инфекционных и уратных камнях [122, 123]. Для растворения струвитных камней используют раствор Суби G (Suby’s G) (10% гемиацидрин, pH 3,5-4) [124].

3.4.2.1.2.2Пероральный хемолиз

Пероральный хемолиз эффективен только при камнях из мочевой кислоты, но не камнях из натрия или аммония урата. Информацию по составу камня может дать ранее выполненный анализ. Кроме того, тип камня можно предположить по показателю pH мочи и данным обзорной урографии.

Воснове лечения лежит подщелачивание мочи с помощью приема цитратных смесей или двууглекислого натрия [123, 125]. При планировании хемолиза следует отрегулировать уровень pH до 7,0-7,2. Хемолиз более эффективен при высоком уровне pH, но это повышает риск образования камней из кальция фосфата.

Для оценки динамики хемолиза рентгеннегативных камней используют УЗИ, однако в некоторых случаях требуется КТ без контраста.

Вслучае обструкции мочевыводящих путей камнем из мочевой кислоты показан пероральный хемолиз в сочетании с дренированием мочевыводящих путей [126]. Комбинация подщелачивания и приема тамсулозина позволяет получить максимальную частоту удаления камней дистального отдела мочеточника [126].

*Степень рекомендаций повышена на основании консенсуса рабочей группы.

3.4.2.1.3 Дистанционная литотрипсия (ДЛТ)

Эффективность ДЛТ зависит от литотриптора и следующих факторов:

•размера, локализации (в мочеточнике, лоханке или чашке) и структуры (твердости) конкремента (см. разд. 3.4.3.2);

•особенностей телосложения пациента (разд. 3.4.2.2);

•особенностей проведения ДЛТ (использование передового опыта, см. ниже).

Каждый из этих факторов оказывает влияние на частоту повторных сеансов лечения и эф-

фективность ДЛТ.

3.4.2.1.3 Противопоказания к ДЛТ

ДЛТ имеет ряд противопоказаний, таких как:

•беременность, из-за возможного влияния ударной волны на плод [127];

•геморрагический диатез, который следует компенсировать не менее чем за 24 ч до и 48 ч после процедуры [128];

•нелеченая ИМП;

•серьезные деформации опорно-двигательного аппарата и тяжелая степень ожирения, которые не позволяют точно навести ударную волну на камень;

•аневризма артерии, расположенная вблизи от камня [129];

•анатомическая обструкция мочевыводящих путей дистальнее камня.

3.4.2.1.3.2 Передовой опыт ДЛТ Стентирование

Выполнение внутреннего стентирования во всех случаях перед ДЛТ не приводит к повышению частоты полного удаления камней (УД 1b) [130]. Использование двойного J-стента уменьшает риск почечной колики и обструкции, но не снижает частоту образований «каменной дорожки» и инфекционных осложнений [131].

19

Кардиостимулятор

Пациентам с кардиостимулятором можно выполнять ДЛТ при условии соблюдения технических мер предосторожности. Особенно внимательного подхода требуют пациенты с имплантированным дефибриллятором кардиовертером (во время дробления необходимо перепрограммировать режим стимуляции). Тем не менее, этого может не требоваться при использовании литотриптеров нового поколения [132].

Частота ударной волны

При снижении частоты ударной волны со 120 до 60–90 ударных волн в 1 мин достигается более высокая частота полного удаления камня [83, 133-137]. Кроме того, с повышением частоты ударной волны усиливается повреждение ткани [138-142].

Количество импульсов ударной волны, мощность и повторные сеансы ДЛТ

Количество импульсов ударной волны, которые можно использовать за 1 сеанс, зависит от типа литотриптера и мощности ударной волны. По поводу максимально возможного количества импульсов ударной волны существуют разногласия.

Использование низкой мощности в начале ДЛТ и постепенное повышение мощности может вызвать вазоконстрикцию во время проведения ДЛТ [140] и тем самым предотвратить повреждение почки [143, 144]. Согласно результатам исследований на животных [145] и нескольких проспективных рандомизированных исследований [146] при таком подходе повышается частота полного удаления камней (96 % и с 72 %; p < 0,05). Однако в ходе другого исследования, при использовании схемы повышения мощности не наблюдалось повышения эффективности дробления и частоты осложнений [147].

В литературе нет убедительных данных насчет продолжительности интервалов между повторными сеансами ДЛТ. Тем не менее клинический опыт говорит о возможности проведения повторных сеансов (при камнях в мочеточнике — в течение 1 дня).

Улучшение акустической связи

Большое значение имеет хороший акустический контакт между головкой литотриптора и кожей пациента. Дефекты (пузырьки воздуха) в контактном геле отражают 99 % ударных волн [148]. Чаще всего для улучшения акустической связи используют гель для УЗИ [149].

Контроль проведения процедуры

Результаты лечения зависят от врача, выполняющего процедуру; более эффективные результаты достигаются урологами с наибольшим опытом. Эффективность ДЛТ можно повысить при использовании методов визуализации для контроля во время процедуры [150].

*Степень рекомендаций повышена на основании консенсуса рабочей группы.

Обезболивание

Во время процедуры необходимо обеспечить адекватное обезболивание, чтобы ограничить движение пациента и дыхательную экскурсию [151-153].

20