Материал: мочекаменной-болезни

КТ без контраста позволяет диагностировать камни, содержащие мочевую кислоту и ксантин, которые являются рентген-негативными, однако камни, вызванные препаратом индинавиром, на КТ не визуализируются [35]. Кроме этого, КТ без контраста дает возможность определить плотность камня, внутреннюю структуру, расстояние от камня до кожи и анатомические особенности – параметры, влияющие на выбор метода лечения [28, 36-38]. Тем не менее, наряду с преимуществами КТ без контраста следует учитывать, что она не дает информации о функции почек и анатомии ВМП, а также имеет высокую дозу облучения (табл. 3.3.1).

Лучевую нагрузку можно снизить благодаря использованию низкодозной КТ [39]. У пациентов с индексом массы тела (ИМТ) < 30 чувствительность низкодозной КТ при диагностике камней в мочеточнике < 3 мм составила 86 %, а при диагностике камней > 3 мм –100 % [40]. По результатам мета-анализа проспективных исследований [41], средняя чувствительность низкодозной КТ при диагностике МКБ равнялась 96,6% (95 % ДИ: 95,0-97,8), а специфичность – 94,9% (95 % ДИ: 92,0-97,0).

Таблица 3.3.1. Доза облучения при различных исследованиях [42-45]

3.3.2. Лабораторная диагностика

Всем пациентам с экстренной ситуацией, наряду с методами визуализации, необходимо проводить ограниченное биохимическое исследование мочи и крови. Для пациентов группы низкого и высокого риска рекомендации одинаковые.

Таблица 3.3.2. Рекомендации: основные лабораторные анализы у экстренных больных с МКБ [16, 17, 46, 47]

*Степень рекомендаций повышена на основании консенсуса рабочей группы. АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; МНО – международное нормализованное отношение.

11

3.3.2.1. Основные плановые анализы (у неэкстренных больных)

Биохимические исследования назначаются всем пациентам с МКБ в одинаковом объеме. Однако если не планируется экстренное лечение, можно не определять уровень натрия, калия, C-реактивный белка и время свертываемости крови.

Более тщательное обследование показано только пациентам с высоким риском рецидива камнеобразования [16]. Специфическая оценка метаболизма с учетом состава камней рассматривается в разд. 4.

Самым простым способом поставить правильный диагноз считается анализ отошедшего конкремента с помощью достоверного аналитического метода (разд. 3.2.2). На основании минералогического состава можно определить возможные нарушения обмена веществ.

3.3.2.2. Анализ состава камня

Анализ состава камня проводится во всех случаях первичного эпизода МКБ. В клинической практике повторный анализ состава камня показан в случае:

•рецидива на фоне медикаментозной профилактики;

•раннего рецидива после инвазивного лечения и полного удаления камней;

•позднего рецидива после длительного отсутствия камнеобразования [48].

Пациента следует проинформировать о том, что необходимо фильтровать мочу, чтобы по-

лучить камень для анализа. Отхождение камня и восстановление нормальной функции почек следует подтвердить с помощью соответствующих методов.

Предпочтительно использовать такие аналитические процедуры, как инфракрасная спектроскопия или дифракционное рентгеновское исследование [49-51]. Также можно проводить поляризационную микроскопию, но только в медицинских центрах с соответствующим опытом. Жидкостный химический анализ считается устаревшим методом [49].

•с рецидивом на фоне медикаментозной профилактики;

•ранним рецидивом после полного удаления камня;

•поздним рецидивом после длительного отсутствия камнеобразования, поскольку состав камня может измениться [47]

3.3.3 Диагностика в отдельных группах и при специфических состояниях

3.3.3.1 Методы визуализации при беременности

Для беременных женщин выбор методов диагностики ограничен в связи с тем, что облучение плода связано с тератогенным риска и развитием злокачественных опухолей в детском возрасте. Риск напрямую зависит от внутриутробного возраста и полученной лучевой нагрузки. Во время

I триместра беременности рентгенологические методы проводятся только в том случае, когда альтернативные методы не дают необходимой информации [52, 53].

Внастоящее время при обследовании беременных с подозрением на почечную колику основным методом визуализации является УЗИ (c использованием изменения резистивного индекса

итрансвагинального/трансабдоминального УЗИ, если потребуется). Тем не менее, физиологическое расширение при беременности может быть принято за обструкцию мочеточника [54].

Вкачестве метода второй линии можно магнитно-резонансную урографию (МРУ), чтобы определить уровень обструкции и визуализировать камень как дефект [55-56].

Низкодозная КТ имеет более низкий уровень лучевой нагрузки, но в настоящее время ее рекомендуется выполнять только как метод последнего выбора [57, 58].

*Степень рекомендаций повышена на основании консенсуса рабочей группы.

12

3.3.3.2. Дети

Дети с МКБ имеют высокий риск повторного камнеобразования, поэтому для них применяются стандартные для этой группы диагностические методы (разд. 3.1.3 и главу 4).

*Степень рекомендаций повышена на основании консенсуса рабочей группы.

3.3.3.2.1. Методы визуализации

При выборе метода диагностики МКБ у детей следует учитывать, что такие пациенты могут не выполнять инструкции, им может требоваться анестезия, а также то, что они восприимчивы к ионизирующему облучению [60-62]. При обследовании необходимо соблюдать принцип ALARA (настолько низко, насколько разумно достижимо)

3.3.3.2.2. УЗИ

УЗИ является первичным методом диагностики у детей [60]. Его преимущество заключается в отсутствии облучения и необходимости в анестезии. При исследовании необходимо осмотреть наполненный мочевой пузырь и прилежащие отделы мочеточников, а также верхний отдел мочеточника [63-67].

Цветная допплерография позволяет сравнить мочеточниковый выброс [64] и резистивный индекс дуговых артерий обеих почек, на основании чего можно определить степень обструкции [65]. Однако УЗИ не позволяет обнаружить камни у более 40 % детей с МКБ [46-49] (УД 4) и не предоставляет информации о функции почек.

3.3.3.2.3. Обзорная урография

Обзорный снимок позволяет обнаружить камни и определить их рентгеноконтрастность, а также облегчает последующее наблюдение.

3.3.3.2.4. Экскреторная урография

Доза облучения при ЭУ сравнима с дозой при микционной цистоуретрографии (0,33 мЗв) [21]. Его основной недостаток заключается в необходимости введения контрастного препарата.

3.3.3.2.5.. Спиральная КТ

Современные режимы КТ позволяют значительно снизить лучевую нагрузку [45, 71]. При использовании спиральной КТ без контраста у детей не удается диагностировать только 5 % камней [57, 64, 71]. Если применяется современная высокоскоростная КТ-аппаратура, необходимость в седации и анестезии возникает крайне редко.

3.3.3.2.6. Магнитно-резонансная урография (МРУ)

МРУ не следует использовать в диагностике камней. Однако, она позволяет получить подробную информацию об анатомии чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), локализации обструкции или стеноза мочеточника и морфологии почечной паренхимы [72].

13

3.4. Лечение мочекаменной болезни

3.4.1. Лечение пациента с камнем почки или мочеточника

Выбор тактики лечения при камнях ВМП зависит от нескольких факторов, включая состав камня, размер и выраженность симптомов.

3.4.1.1. Почечная колика Купирование болевого синдрома

Первый этап лечения при почечной колике – купирование боли [73, 74].

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), включая метамизол (синоним дипирон), пиразолон эффективно купируют боль у пациентов с почечной коликой [75-76] и превосходят по обезболивающему эффекту опиаты. После НПВС пациентам реже требуется дальнейшая анальгезии в краткосрочной перспективе.

Необходимо учитывать, что диклофенак и ибупрофен повышают риск сердечно-сосудис- тых осложнений. Диклофенак противопоказан пациентам с сердечной недостаточностью (класс NYHA II-IV), ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и цереброваскулярной патологией. При наличии высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, диклофенак назначают только при вынужденных показаниях. Поскольку риск повышается с увеличением дозы и длительности терапии, необходимо использовать наименьшую дозу с самым коротким действием [77, 78].

Опиаты, особенно петидин, чаще вызывают рвоту по сравнению с НПВС и чаще требуют проведения дальнейшей анальгезии [79, 80] (см. ниже). Если все же назначается опиат, рекомендуется не использовать петидин.

Профилактика повторного приступа почечной колики

Литокинетическая терапия при камнях мочеточника рассматривается в разделе 3.4.3.1.2.

У пациентов с камнями в мочеточнике, которые могут выйти самостоятельно, таблетки или суппозитории НПВС (диклофенак натрия, 100–150 мг/сут в течение 3–10 дней) могут снять воспаление и снизить риск повторного возникновения боли [80-82]. Хотя диклофенак может влиять на функцию почек у пациентов с почечной недостаточностью, он не оказывает отрицательного влияния при нормально функционирующих почках (УД 1b) [83].

Согласно результатам двойного слепого плацебо-контролируемого исследования повторные приступы почечной колики отмечались значительно реже у пациентов, получавших НПВС в течение первых 7 дней лечения [82]. Кроме того, риск повторной колики снижает ежедневный прием альфа-блокаторов (см. разд. 3.4.3.1.2].

Если лекарственная терапия не позволяет купировать болевой синдром, следует выполнить дренирование с использованием мочеточникового стента или чрескожной нефростомии (ЧН) либо удалить камень.

* Диклофенак натрия неблагоприятно влияет на скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с почечной недостаточностью **Рекомендуется для профилактики боли после купирования почечной колики.

14

3.4.2. Лечение сепсиса и/или анурии при обструкции почки

Обструкция почки с признаками инфекции мочевых путей (ИМП) и/или анурией является экстренным состоянием. При обструктивном пиелонефрите, резвившемся вследствие камня, обструкции единственной почки или двусторонней обструкции почек, необходимо выполнить срочную декомпрессию почки для предотвращения дальнейших осложнений.

Декомпрессия

В настоящее время существуют 2 метода срочной декомпрессии при обструкции ВМП:

•установка постоянного мочеточникового стента;

•чрескожная нефростомия (ЧН).

На сегодня недостаточно данных, подтверждающих преимущество ЧН перед ретроград-

ным стентированием в качестве первичного лечения инфицированного гидронефроза. Кроме того, отсутствуют достоверные данные, о более высокой частоте осложнений после стентирования мочеточника, чем после ЧН [84, 85].

Только в одном рандомизированном исследовании [86] оценивали декомпрессию ВМП при обструктивном пиелонефрите. По осложнениям ЧН получено много убедительных данных, но осложнения стентирования описаны не так хорошо [84]. Окончательное лечение, направленное на удаление камней, можно проводить только после устранения инфекции после полного курса антибактериальной терапии.

У детей стенты несколько превосходят ЧН при острой анурии.

Дальнейшие мероприятия

После срочной декомпрессии в случае воспаления, возникшего на фоне обструкции мочевыводящих путей, необходимо выполнить бактериальный посев мочи и крови с определением чувствительности, после чего следует незамедлительно назначить антибактериальную терапию или продолжить, если ее проводили до анализа. Схему лечения необходимо скорректировать с учетом результатов бактериального посева. В ряде случаев имеется необходимость в проведении интенсивной терапии.

*Степень рекомендаций повышена на основании консенсуса рабочей группы.

3.4.1.3 Общие рекомендации и меры предосторожности при удалении камней 3.4.1.3.1 Антибактериальная терапия

Перед планированием удаления камня всегда необходимо устранить ИМП. Пациентам с клинически значимой инфекцией и обструкцией перед активным лечением проводится дренирование в течение нескольких дней, посредством стентирования или нефростомии.

15