Материал: мочекаменной-болезни

Профилактика антибиотиками

Перед ДЛТ не рекомендуется стандартная профилактика. Ее следует назначать пациентам с недавно установленным стентом и с высокой вероятностью инфицирования (например, постоянный катетер, нефростома, инфекционные камни) [154-156].

ЛКТ после ДЛТ

Проведение ЛКТ после ДЛТ при камнях в мочеточнике или почках позволяет ускорить отхождение и увеличить частоту полного удаления камней, а также снизить необходимость дополнительного обезболивания [157-166] (см. разд. 3.4.2.1.2.1.2).

Осложнения ДЛТ

По сравнению с ЧНЛТ и УРС, ДЛТ имеет более низкую частоту осложнений [167, 168] (табл. 3.4.1).

Таблица 3.4.1 Осложнения ДЛТ [113, 116, 169-181]

Остается неясной связь ДЛТ с гипертонией и диабетом. Опубликованные данные противоречивы но в литературе отсутствуют данные о том, что ДЛТ вызывает отдаленные нежелательные явления [6, 182-186].

3.4.2.1.4 Эндоурологические методы удаления камней

3.4.2.1.4.1.Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ)

Внастоящее время ЧНЛТ остается стандартом лечения крупных камней почки. Доступны

различные ригидные и гибкие нефроскопы и выбор, преимущественно, зависит от предпочтений

21

хирурга. Стандартный размер доступа составляет 24-30 Ch. Кожухи меньшего размера (< 18 Ch) вначале были разработаны для детей, однако их применение у взрослых становится все более популярным.

Хотя эффективность инструментов меньшего калибра считается высокой, она имеет более длительное время операции, а ее преимущества по сравнению со стандартной ЧНЛТ у отдельных пациентов до сих пор не доказаны [187]. В литературе показано, что меньший размер доступа связан с более низким риском геморрагических осложнений, но по этому вопросу необходимо провести больше исследований. Инструменты меньшего калибра несут риск повышения внутрипочечного давления [7] [188-192].

3.4.2.1.4.1.1. Противопоказания

Пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, необходимо тщательно наблюдать как перед операцией, так и после нее. Перед ЧНЛТ следует отменить антикоагулянты [105].

К другим важным противопоказаниям относятся:

•нелеченая ИМП;

•опухоль на предполагаемом пути доступа к камню;

•потенциально злокачественная опухоль почки;

•беременность (см. разд. 3.4.3.1).

3.4.2.1.4.1.2 Передовой опыт Контактная литотрипсия

Существует несколько методов контактного дробления камней (различные системы рассматриваются в разд. 3.4.1.2.1.1.5). При проведении ЧНЛТ, как правило, используются ультразвуковые или пневматические литотриптеры. При работе инструментами меньшего калибра лазерная литотрипсия связана с более низким риском миграции камней, чем пневматическая литотрипсия [193]. Гибкие эндоскопы требуют сгибания лазерного волокна дробления и стандартом считается гольмиевый лазер, как и для УРС [194]. Электрогидравлическая контактная литотрипсия очень эффективна, но ее больше не применяют в качестве метода первой линии, в связи с риском повреждения окружающих тканей.

При использовании гибких инструментов, в настоящее время наиболее эффективным аппаратом считается гольмиевый лазер

*Степень рекомендаций повышена на основании консенсуса рабочей группы.

Предоперационная визуализация

Описание различных методов визуализации приведено в разд. 3.3.1. Что касается ЧНЛТ, УЗИ или КТ почки и окружающих структур дают информацию об органах, расположенных на предполагаемом пути доступа к ЧЛС (например, селезенке, печени, толстом кишечнике, плевре, легком) [196].

*Степень рекомендаций повышена на основании консенсуса рабочей группы.

Антибактериальная терапия – см. общие рекомендации и меры предосторожности при удалении камней (см. разд. 3.4.1.4.1).

Положение пациента Оба положения, на животе и на спине одинаково безопасны.

Хотя положение на спине имеет ряд преимуществ, оно зависит от наличия соответствующего оборудования для обеспечения правильного положения пациента, например рентгеновского аппарата и операционного стола. В большинстве исследований не показано превосходства положения на спине в отношении времени операции. В ряде исследований частота полного удаления камня была ниже в положении на животе, даже при большем времени операции. Положение на спине дает

22

больше вариантов для пункции и является предпочтительном при осуществлении доступа в верхнюю чашку или нескольких доступах [197-199]. Рабочая группа по мочекаменной болезни проводит систематический анализ для изучения этого вопроса.

Пункция

Расположение толстой кишки на пути доступа к камню может привести к ее повреждению. Выполнение КТ до операции или УЗИ во время пункции позволяет визуализировать ткань между кожей и почкой и снизить частоту повреждения толстой кишки [200, 201].

Дилатация нефростомического хода

Расширение чрескожного доступа осуществляется с помощью металлических телескопических бужей, одиночных (пошаговых) дилататоров или баллонного дилататора. Хотя в исследованиях показано, что одноэтапная дилатация нефростомического хода не уступает по эффективности другим методам, различия в результатах скорее связаны с опытом хирурга, чем с используемой техникой [200].

Нефростомия и стентирование

Решение о том, устанавливать или нет нефростому в конце операции, зависит от нескольких факторов, среди которых:

•наличие резидуальных камней;

•вероятность повторной нефроскопии в ближайшем периоде (second-look);

•значительная интраоперационная кровопотеря;

•мочевой затек;

•обструкция мочеточника;

•возможное сохранение бактериурии при «инфекционных» камнях.

•единственная почка

•геморрагический диатез

•планируемый чрескожный хемолиз Нефростомы небольшого размера более эффективны в отношении боли в послеопераци-

онном периоде.

Бездренажная ЧНЛТ (Tubeless) выполняется без установки нефростомы. Если не устанавливается ни нефростома, ни мочеточниковый стент, такую операцию называют полностью бездренажной (totally tubeless). Выполнение полностью бездренажной ЧНЛТ в несложных случаях позволяет сократить время пребывания больного в стационаре и не имеет недостатков [204-206].

3.4.2.1.4.1.3 Осложнения

К наиболее распространенным послеоперационным осложнениям ЧНЛТ относятся фебрильная температура, кровотечение, подтекание мочи по свищу, и проблемы, вызванные резидуальными камнями (табл. 3.4.2).

Лихорадка в послеоперационном периоде может возникать даже при стерильном предоперационном посеве мочи и антибактериальной профилактике, поскольку источником инфекции могут быть сами камни. Выполнение интраоперационного посева камня помогает в послеоперационном выборе антибиотика [208, 209]. Давление ирригационной жидкости во время операции менее 30 мм рт.ст. и адекватное послеоперационное дренирование мочевыводящих путей служат

важными факторами профилактики послеоперационного сепсиса. Кровотечение после ЧНЛ можно

23

остановить с помощью непродолжительного пережатия нефростомы. В случае тяжелого кровотечения может потребоваться суперселективная эмболизация артерии, питающей аневризму.

3.4.2.1.4.2. Уретерореноскопия (РИРХ)

Технические усовершенствования, включая появление миниатюрных эндоскопов, улучшение активного поворотного механизма, качества визуализации и инструментов и появление одноразовых инструментов привело к тому, что УРС стала чаще проводиться при камнях почки и мочеточника. Основной прогресс достигнут при РИРХ [210-212]. Цифровые эндоскопы позволяют сократить время операции, благодаря высокому качеству изображения [211-213]. Передовой опыт представлен в разд. 3.4.3.1.4.1.2 – Передовой клинический опыт проведения уретероскопии.

Камни, которые нельзя удалить целиком, необходимо фрагментировать. В случаях, когда трудно проводить дробление камня нижней чашки, его можно переместить в более доступную чашку [214].

3.4.2.1.4.3. Открытые и лапароскопические операции по удалению камней в почке

Совершенствование ДЛТ и эндоурологических операций (УРС и ЧНЛТ) привело к значительному уменьшению показаний для открытых или лапароскопических операций [215-221]. Общепринято, что при наиболее сложных камнях, включая коралловидные камни, полностью или частично заполняющие ЧЛС, в качестве терапии 1-й линии следует выполнять ЧНЛТ. Кроме того, в качестве альтернативы может выступать комбинация ЧНЛТ и РИРХ. Тем не менее, если разумное количество чрескожных операций не даст положительного результата или если многократные эндоурологические операции оказались неэффективными, целесообразно выполнение открытой операции [222-229].

3.4.2.2. Показания к активному удалению камней почек [230]

•рост камня;

•камни у пациентов с высоким риском камнеобразования;

•обструкция, вызванная камнями;

•инфекция;

•симптоматические камни (боль, гематурия);

•камни размером > 15 мм;

•камни размером < 15 мм, если наблюдение не является предпочтительной тактикой;

•выбор пациента

•сопутствующие заболевания

•социальное положение (профессия или путешествия)

•выбор лечения Риск клинического проявления или необходимости в лечении составляет около 10-25%

вгод, что соответствует суммарной 5-летней вероятности на уровне 48,5% [231-234]. В ходе проспективного рандомизированного исследования с наблюдением > 2 лет не обнаружено различий между ДЛТ и наблюдением при бессимптомных камнях чашек < 15 мм по частоте полного удале-

ния камней, симптомам, необходимости дополнительного лечения, качеству жизни, функции почек и показателям госпитализации [235]. Хотя некоторые авторы рекомендуют профилактическое лечение таких камней для профилактики почечной колики, гематурии, инфекции и роста камня,

влитературе представлены противоречивые данные [213, 233, 236]. При периоде наблюдения почти 5 лет после ДЛТ, в двух исследованиях показано, что до 25% больных с небольшими резидуальными фрагментами требуется лечение [171, 237].

24

3.4.2.3.1.Камни в почечной лоханке или верхних/средних чашках

При камнях почек можно назначать ДЛТ, ЧНЛТ или РИРХ. Хотя эффективность ЧНЛТ

практически не зависит от размера камней, при ДЛТ и УРС она обратно пропорциональна размеру камней [240-243]. ДЛТ дает высокие показатели полного удаления камней при размере < 20 мм, кроме локализации в нижней чашке [242, 244]. Эндоурологические вмешательства являются альтернативным методом, поскольку снижают необходимость повторного лечения и требует меньше времени для полного удаления камня. При более крупных камнях (> 20 мм) лечение следует начинать с ЧНЛТ, поскольку ДЛТ в таких случаях зачастую требует многократных сеансов и сопряже-

на с риском обструкции мочеточника (колика, «каменная дорожка»), что требует дополнительных вмешательств (рис. 3.4.1) [167]. В настоящее время не рекомендуется проводить гибкую УРС в качестве терапии 1-й линии при камнях размером > 20 мм в неосложненных случаях, поскольку необходимо проводить многоэтапные операции [245-247]. Однако она может быть методом 1-й линии, если нельзя провести ЧНЛТ.

3.4.2.3.2. Камни в нижних чашках

При локализации камня в нижних чашках после ДЛТ отмечается более низкая частота полного удаления камней, чем при других локализациях. Хотя при этом эффективность дезинтеграции камней не уменьшается, фрагменты часто остаются в чашке и приводят к повторному камнеобразованию. При локализации камней в нижних чашках частота полного удаления камней после ДЛТ составляет 25-95 %. В связи с этим высказываются мнения о предпочтительном применении эндоскопических операций при такой локализации камней, даже при размере до 1 см [167, 240-244, 247-254].

Факторы, снижающие эффективность ДЛТ:

•Острый угол между шейкой чашки и лоханкой

•Длинная чашка

•Узкая шейка чашки (табл. 3.4.4.) [140, 250].

Другие анатомические параметры пока не установлены. Эффективность дополнительных

методов, таких как инверсия, вибрация, гидратация, остается спорной.

Таблица 3.4.4. Неблагоприятные факторы эффективности ДЛТ при камнях нижней чашки

[140, 250, 251, 255]

Факторы, снижающие эффективность ДЛТ

Камни, резистентные к ДЛТ (состоящие из моногидрата оксалата кальция, брушита, цистина)

Острый угол между шейкой чашки и лоханкой

Длинная нижняя чашка (> 10 мм)

Узкая шейка чашки (< 5 мм)

При наличии прогностических факторов неэффективности ДЛТ, возможно, целесообразно проводить ЧНЛТ и РИРХ, даже при камнях меньшего размера [248]. Ретроградная внутрипо-

чечная хирургия имеет сопоставимую эффективность с ДЛТ [167, 244]. В недавно опубликованных исследованиях показано превосходство РИРХ над ДЛТ по частоте полного удаления камней, хотя метод более инвазивный. В зависимости от навыка хирурга, РИРХ позволяет удалять камни размером до 3 см [250, 256-258].

При сложных камнях альтернативными вариантами служат открытые или лапароскопические операции (см. соответствующие главы).

25