Краткое изложение: Детские болезни

При высокой активности и неизвестной этиологии предпочтительно использовать сочетание пенициллина с гентамицином. В дальнейшем пенициллин заменяют другими антибиотиками, чаще всего цефалоспоринового и тетрациклинового ряда. Дозы этих препаратов также увеличивают в1,5-2 раза по сравнению с общепринятыми. В последние годы успешно используютполусинтетические пенициллины также в повышенных дозах.

При неэффективности могут быть назначены и антибиотики других групп. В частности, при метициллин-резистентой стафилококковой инфекции показанванкомицин. При известной этиологии антибиотики назначают по чувствительности возбудителя. В среднем курс лечения антибиотикамипродолжают от 2 до 6 мес. Во время применения антибактериальной терапииназначают постельный режим.

Обязательным является санирование очагов инфекции: хронического тонзиллита, кариеса, гайморита и т. д. В острой фазе заболевания показанаконсервативная терапия, в тех случаях, когда она неэффективна, могутбыть рекомендованы радикальные методы лечения даже в острую фазу заболевания.

Показаниями к хирургическому лечению можно считать следующие:

-- некупируемая недостаточность кровообращения;

-- упорные эмболии;

-- прогрессирующая деструкция клапанов (отрыв хорд, перфорация створок).

В иммуновоспалительную фазу заболевания наряду с антибактериальной терапией показано использование противовоспалительных препаратов(ацетилсалициловой кислоты, бруфена, метиндола, диклофенака и др.)в обычных дозах, могут быть назначены и глюкокортикостероиды (0,5 мгна 1 кг массы тела по преднизолону).

Наличие тромбоэмболических осложнений является показанием дляназначения антикоагулянтов, лучшим из которых является гепарин.

33. Классификация перикардитов. Этиология. Клиническая картина. Лечение

Перикардит - это воспалительное заболевание околосердечной сумки - перикарда.

Классификация

Традиционное разделение перикардитов на сухие (фиброзные) и экссудативные является весьма условным, поскольку механизмы их развития однотипны. Однако, учитывая некоторые различия в клинической картине,такое деление может быть оправдано. Среди экссудативных перикардитовразличают серозные и гнойные. Как результат перенесенного перикардита,отдельно рассматривают адгезивный перикардит -- симптомокомплекс,обусловленный сращением листков перикарда.

Этиология

Наиболее частой причиной перикардитов у детей в настоящее время являются вирусные заболевания (энтеровирусы и др.). Как и в прошлые годы, сохраняют свое значение перикардиты, возникающие при ревматизме,диффузных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка и др.), уремические перикардиты. Преимущественно в младшемвозрасте поражение перикарда может наблюдаться при тяжелых септических,чаще стафилококковых процессах. Перикардиты туберкулезной этиологии в настоящее время встречаются исключительно редко.

Клиника

Одним из частых и достаточно типичных симптомов является болевой синдром. Он характеризуется постоянством, у маленьких детей он нередколокализуется в области живота, сопровождается метеоризмом, усиливаетсяпри пальпации живота, особенно в эпигастральной области. Достаточнотипичным можно считать резкое усиление болей при перемене положениятела, глубоком дыхании. У детей старшего возраста локализация болевогосиндрома более типична -- боль в грудной клетке с иррадиацией в левоеплечо, шею.

Приблизительно у половины детей удается, особенно в начале заболевания, выявить патогномоничный признак -- шум трения перикарда. Он оченьразный по своему звучанию -- от нежных экстратонов до грубого типичногосистоло-диастолического шума, напоминающего хруст снега или хрустразгрызаемого сухаря.

Шум трения лучше всего слышен на основании сердца (вдоль левого края грудины) в положении ребенка сидя и при надавливании стетоскопом.Интенсивность шума не зависит от характера выпота и количества его. Для его образования необходимо только наличие фибринозных наложенийна эпикарде, соприкосновение и подвижность листков околосердечнойсорочки. При шуме трения перикарда он записывается на ФКГ как неправильные, высокочастотные колебания, не связанные с фазами сердечного цикла.

Клиническая картина экссудативного перикардита в значительной степени зависит от величины и скорости накопления выпота. Обычно резко ухудшается общее состояние ребенка, появляется одышка, тупые боли вобласти сердца, больной нередко принимает полусидячее, вынужденноеположение.

Основным признаком накопления выпота в перикарде является увеличение зоны сердечной тупости. В первую очередь увеличивается абсолютнаясердечная тупость, при наличии большого выпота расширяется и относительнаясердечная тупость. У некоторых детей при большом выпоте появляется осиплость голоса, икота. У маленьких детей вследствие ригидностигрудной клетки можно обнаружить выбухание левой половины грудной клетки. Верхушечный толчок ослаблен или отсутствует, тонысердца резко приглушены. Максимальное артериальное давление снижено,минимальное -- нормальное или даже повышено, иногда наблюдаетсяпарадоксальный пульс (выпадение на вдохе).

Следующей группой симптомов при перикардитах являются признаки сдавления полостей сердца с нарушением их диастолического наполнения(синдром гиподиастолии).

У детей грудного возраста признаки сдавления сердца проявляются достаточно ярко, но симптомы не являются специфическими. Повышениевенозного давления в системе верхней полой вены вызывает у детей грудноговозраста повышение внутричерепного давления с появлением неврологическойсимптоматики, напоминающей менингит -- рвота, ригидность затылочных мышц, выбухание родничка и т. д. Вены шеи, обычно плохо определяемыена короткой шее детей раннего возраста, становятся отчетливо видны и хорошо пальпируются.

Начинают хорошо определяться кубитальные вены и вены кисти, что у маленького ребенка наблюдается редко. Позже может появляться легкийцианоз ногтевых лож и ушных раковин. Почти одновременно появляетсягепато- и спленомегалия, причем увеличение печени всегда преобладает,обычно печень болезненна. Отеки при сдавлении сердца появляются сначалана лице, позднее распространяются на шею.

ЭКГ-изменения не типичны именно для перикардита, хотя при больших выпотах констатируют снижение зубцов, часто отрицательные зубцы Т, смещение интервала S-Т. Рентгенологически обнаруживают расширениетени сердца, которая принимает треугольную форму или формутрапеции, шара. Пульсация сердца уменьшена, что особенно хорошо выявляется при кимографическом исследовании.

Одним из наиболее надежных методов диагностики перикардита является эхокардиография, при помощи которой можно не только определить наличие выпота и его количество, но и обнаружить фибринозные наложения на листках перикарда.

О характере экссудата можно предположительно судить по течению основного заболевания, на фоне которого развился перикардит, точный диагнозстановится после пункции.

Адгезивный (слипчивый, констриктивный) перикардит может возникать после туберкулезного, ревматического, септического, реже вирусного перикардита.

Изредка острая фаза перикардита остается незамеченной, и его выявляют только тогда, когда развившиеся сращения нарушают гемодинамику --возникает гиподиастолия. Больные больше жалуются на слабость, чувстводавления в правом подреберье. У них может отмечаться усиливающийся вгоризонтальном положении цианоз. Довольно характерен вид больных --одутловатое лицо, набухшие и пульсирующие вены шеи, асцит, но в то жевремя -- отсутствие отеков на нижних конечностях. При обследованиисердца обнаруживают ослабленный сердечный толчок, иногда он отрицательный.

Границы сердца или нормальны, или незначительно увеличены. Аускультативно, кроме тахикардии и умеренного акцента II тона на легочнойартерии, иногда можно обнаружить протодиастолический дополнительныйтон (перикардиальный тон). Этот тон выслушивают сразу за II тоном, и он отличается большой громкостью.

На ЭКГ констатируют небольшое снижение зубцов, конкордантное смещение сегмента S-Т. Зубец Т снижен или отрицателен. На ФКГ иногдаудается регистрировать перикардиальный протодиастолический тон.

Большую диагностическую ценность имеет рентгенологическое исследование. При нормальных или умеренно расширенных границах сердца обнаруживаютуменьшение или даже отсутствие пульсовых колебаний (часто неравномерное), пульсаторные зубцы деформированы.

Лечение

Терапия перикардита должна быть направлена в первую очередь на основное заболевание. Лечебная тактика в отношении отдельных видов перикардитовнеодинакова.

При сухих (фибринозных) перикардитах специальной терапии обычноне требуется. В случаях экссудативного перикардита направленность лечениязависит от характера выпота. При серозном и серозно-фибринозном перикардите, так как они имеют аллергический генез, показана десенсибилизирующая,в частности, кортикостероидная терапия. Можно рекомендовать диуретики (лазикс, гипотиазид и т. п.), симптоматическую терапию.

Пункция перикарда показана только при большом выпоте с явлениями тампонады сердца.

Напротив, при гнойном перикардите пункция или даже дренаж полости перикарда являются обязательными в терапевтической тактике. Обычногнойное содержимое полностью отсасывают, промывают полость физиологическимраствором с гепарином и тразилолом, вводят антибиотики.

Длительность и кратность дренажа зависит от эффективности терапии. Так как при экссудативных перикардитах обычно поражается миокарди имеются признаки недостаточности кровообращения, показанным являетсяприменение сердечных гликозидов, чаще всего по методу умеренно быстрого насыщения.

При адгезивных перикардитах единственным методом лечения является хирургический.

34. Вегетативная дисфункция у детей. Классификация. Особенности протекания в зависимости от возраста. Лечение

Нейроциркуляторная дисфункция (НЦД) -- комплекс генерализованных нарушений, в основе которых лежит нейродистрофический процесс, обусловленный генетическими и приобретенными факторами, проявляющийсярасстройством оптимального взаимодействия нервной системы и процессов циркуляции в организме и приводящий на определенных этапахиндивидуального развития ребенка к изменению функции различных органови систем с формированием обратимых или необратимых патологическихизменений.

Рабочая классификация НЦД у детей

В настоящее время необходимо выделять две клинические формы НЦД:

-- «первичную» (эссенциальную) НЦД, диагноз которой является основным;

-- «вторичную» (симптоматическую) НЦД, обусловленную конкретным заболеванием.

Течение НЦД может быть:

-- эпизодическим -- с периодически возникающей клинической симптоматикой, без вегетативных кризов и синкопальных состояний;

-- перманентным -- с постоянной клинической симптоматикой различной степени выраженности, без вегетативных кризов и синкопальных состояний;

-- пароксизмальным -- с периодически возникающими вегетативными кризами (ваго-инсулярными, симпатико-адреналовыми или смешанноготипа), либо с эпизодами синкопальных состояний.

Особенности протекания в зависимости от возраста

Ваго-инсулярные кризы чаще возникают у детей младшего возраста. Предвестниками криза являются ухудшение самочувствия, настроения ребенка,появление дурноты. Дети жалуются на сильные схваткообразные боли в животе, головные боли, нехватку воздуха. Отмечают вздутие живота,повторные позывы на дефекацию, рвоту, брадикардию, экстрасистолию, снижение артериального давления и температуры тела. Приступ можетдлиться несколько часов.

Симпатико-адреналовые кризы чаще возникают у детей старшего возраста и характеризуются сильной головной болью, сердцебиением, бледностьюкожных покровов, повышением артериального давления, появлением страха смерти. Приступ обычно длится недолго, заканчивается обильныммочеиспусканием и сном.

Вагоинсулярные и симпатико-адреналовые кризы у детей могут возникать поочередно или носить смешанный характер.

Часто у детей с НЦД отмечают обмороки (синкопе, синкопальные состояния).

Лечение

Основные принципы и подходы к терапии и профилактике НЦД у детей можно сформулировать следующим образом.

I. Использование минимального набора медикаментозных средств и перенос акцента на немедикаментозные естественные методы терапии -- основнойпринцип лечения НЦД у детей.

К немедикаментозным методам лечения можно отнести налаживание оптимальной среды обитания, включающее нормализацию семейно-бытовых условий (образа жизни семьи), режима, диеты, оптимализацию физическихи психоэмоциональных нагрузок.

II. Лечение должно быть комплексным: по возможности этиологическим, патогенетическим и, при необходимости, симптоматическим.

Этиологическое лечение при НЦД направлено на предотвращение действия дизадаптирующих факторов.

Патогенетическое лечение, наряду с комплексом немедикаментозных лечебных мероприятий, может включать и медикаментозную терапию.