1. Гемолитико-уремический синдром, типичная форма, тяжёлой степени. Олигоанурия. Сепсис?
2. Диагноз «гемолитико-уремический синдром, типичная форма» выставлен на основании развития у ребёнка раннего возраста на фоне кишечной инфекции с гемоколитом клинико-лабораторной триады синдромов (триады Гассера): острой почечной недостаточности, проявившейся олигоанурией, синдромом уремической интоксикации (вялость, заторможенность) с повышением азотистых шлаков (повышение креатинина, мочевины, цистатина С), гипергидратацией (отёчность голеней передней брюшной стенки, возможно, отёк головного мозга как причина судорожного синдрома); гемолитической анемии тяжёлой степени тяжести (снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, гипербилирубинемия за счёт непрямой фракции, увеличение селезёнки); тромбоцитопении. Указанные синдромы свидетельствуют о развитии тромботической микроангиопатии с органом-мишенью - почки.
3. Морфология эритроцитов (наличие шизоцитов), уровень Ret крови. Необходимы для подтверждения гемолитического характера анемии, наличие шизоцитов подтверждает диагноз гемолитико-уремического синдрома как проявление тромботической микроангиопатии.
Проба Кумбса, осмотическая резистентность эритроцитов. Необходимы для исключения аутоиммунного и наследственного (микросфероцитарная) характера гемолитической анемии.
Бак. посев кала, анализ кала на шига-токсин. Для подтверждения этиологической роли шига-токсин-продуцирующей E. coli.
Анализ крови на электролиты и КЩС. Развитие гиперкалиемии при остром повреждении почек является жизнеугрожающим состоянием. Показатели КЩС 247
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. необходимы для соответствующей коррекции метаболического ацидоза, развитие которого также характерно при остром повреждении почек.
Консультация врача-невролога, врача-офтальмолога (глазное дно). Необходимы для исключения отёка головного мозга, геморрагических осложнений (учитывая эпизод судорожного синдрома).
Посев крови на стерильность, СРБ и прокальцитонин. Исключение генерализованного бактериального процесса, поскольку имеются признаки системной воспалительной реакции (лихорадка, гематологические изменения в крови в виде ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево, тромбоцитопении), почечная недостаточность.
УЗИ почек с доплерографией. Исследование подтвердит нарушение почечного кровотока как проявление тромботической микроангиопатии.
4. Показана заместительная почечная терапия (учитывая наличие анурии более суток, повышение азотистых шлаков). Учитывая малый вес ребёнка, метод выбора -перитонеальный диализ.
Коррекция артериальной гипертензии ингибиторами АПФ.
Антибактериальная терапия с целью профилактики инфекционных осложнений. Дозировка с учётом почечной недостаточности.
5. Возможные исходы гемолитико-уремического синдрома: выздоровление, формирование хронического тубуло-интерстициального нефрита (хронической болезни почек). У данного пациента прогностически неблагоприятными факторами является наличие артериальной гипертензии, протеинурии. Длительность анурического периода определит прогноз заболевания (неблагоприятным является анурический период более 21 суток).
1. Острый (постстрептококковый) гломерулонефрит с нефритическим синдромом, почечная недостаточность острого периода гломерулонефрита.
2. Диагноз «острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом» выставлен на основании острого развития у ребёнка младшего школьного возраста через 2 недели после перенесённой ангины клинико-лабораторного симптомокомплекса нефритического синдрома: отёки, артериальная гипертензия, олигурия, гематурия (макрогематурия, эритроциты сплошь в анализах мочи), цилиндрурия, воспалительной активности крови (ускорение СОЭ, повышение СРБ). Учитываем, что ранее изменений в анализах мочи в виде эритроцитурии не было, в объективном статусе гипертрофия и разрыхленность миндалин. Почечная недостаточность острого периода выставляется на основании повышения уровня креатинина, мочевины, цистатина С на фоне олигурии
3. Для определения этиологической роли в—гемолитического стрептококка группы
А и подбора антибактериальной терапии: мазок из зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, АСЛО.
Коагулограмма - для решения вопроса о подключении антикоагулянтной терапии.
Для подтверждения иммунокомплексного генеза заболевания: иммунограмма (Ig A, M, G, ЦИК, C3- C4- компоненты комплемента).
Анализ на суточную протеинурию.
УЗИ почек и мочевого пузыря.
4. Для уточнения функционального состояния почек показано исследование парциальных почечных функций:
Клиренс по эндогенному креатинину (СКФ, проба Реберга) - учитывая олигурию, повышение азотистых шлаков и цистатина С ожидается снижение показателя СКФ;
Анализ мочи по Зимницкому - учитывая низкий удельный вес 1009 в общем анализе мочи предполагаем гипоизостенурию, свидетельствующую о нарушении функции петли Генле.
Анализ мочи на титруемую кислотность и аммониогенез - предполагаем снижение показателей на основании щелочного характера мочи.
Канальцевая реабсорбция - результат прогнозировать не представляется возможным.
Таким образом предполагаем гломерулярные и тубулярные нарушения.
5. Режим - постельный при выраженных отёках, макрогематурии, умеренной/тяжёлой АГ. При улучшении состояния режим постепенно расширяют.
Диета: ограничение потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отёков, олигурии и АГ. Объём жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учётом внепочечных потерь, приём жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл; с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель).
Антибактериальная терапия (группа пенициллинов).
Симптоматическая терапия: для лечения артериальной гипертензии ингибиторы АПФ.
При выраженной гиперкоагуляции возможно назначение антикоагулянтов.
1. Внебольничная правосторонняя долевая (крупозная) пневмония, тяжёлая, ДН-П.
2. Острое начало заболевания, выраженная интоксикация, боли в животе и правой половине грудной клетки, румянец щёк больше справа, выраженная одышка, бронхиальное дыхание в месте притупления и отсутствие хрипов, выраженные воспалительные изменения в крови свидетельствуют в пользу крупозной (пневмококковой) пневмонии.
3. В начале заболевания можно выслушать крепитацию indux, что соответствует морфологической стадии «прилива», затем отсутствие хрипов на фоне бронхиального дыхания - стадия «опеченения», затем - крепитация redux, соответствующая стадии рассасывания.
4. В-лактамные антибиотики, в первую очередь Амоксициллин в высокой дозе - 90 мг/кг в сутки.
5. Курс лечения неосложнённой пневмонии в среднем 10 дней. Клиническая симптоматика исчезает, рентгенологическая картина в виде усиления рисунка сохраняется 2-4 недели.
1. Острый обструктивный бронхит, ДН-II.
2. Чаще всего это вирусная инфекция, особенно у детей с отягощённой наследственностью по аллергозаболеваниям.
3. Купирование обструкции: ингаляции через небулайзер с Беродуалом, если через 20 минут нет эффекта - повторить, если вновь нет эффекта - опять повторить + ингаляция с Пульмикортом.
При улучшении добавить муколитики через небулайзер (Лазолван, Амбробене).
Кислородотерапия.
Вибрационный массаж.
4. При подозрении на инородное тело.
5. Прогноз благоприятный, но учитывая отягощённую наследственность необходимо соблюдение гипоаллергенной обстановки и диеты. Закаливание ребёнка.
1. Внебольничная, правосторонняя, очагово-сливная, пневмония, тяжёлая, ДН II степени. Диагноз выставлен на основании клинических данных - появление фебрильной температуры тела, влажного кашля, выраженных симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности, одышки с участием вспомогательной мускулатуры, укорочение перкуторного звука, локальное ослабление дыхания справа под углом лопатки, воспалительные изменения со стороны крови, рентгенологические изменения.
2. В биохимическом анализе крови можно ожидать повышение С-реактивного белка, прокальцитонина, диспротеинемия.
3. Аэрогенный путь попадания возбудителя - фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол - нарушение проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация,
интерстициальный отёк и снижение воздушности лёгочной паренхимы приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии; последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением других клинических признаков дыхательной недостаточности. Пневмония у детей нередко сопровождается не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения.
4. Антибактериальная терапия (Амоксициллин или Ампициллин парентерально), при отсутствии эффекта в течение 48 часов - Амоксициллин клавуланат или ЦС-2, ЦС-3 парентерально.
Противовирусная терапия (Арбидол, Инозин-пранобекс).
Кислородотерапия.
Муколитики.
5. Нет, так как у пациента тяжёлая пневмония.
1. ВПС с препятствием в большом круге кровообращения: коарктакция аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт. ст. Умеренная гипоплазия аорты во всех отделах, фаза субкомпенсации. СН- IIA.
Сопутствующий: Хронический компенсированный тонзиллит, ремиссия.
2. Диагноз «ВПС, коарктация аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт. ст., умеренная гипоплазия аорты во всех отделах» выставлен на основании:
жалоб (на периодические головные боли, головокружение, слабость, утомляемость);
отягощённого анамнеза жизни (от первой беременности, протекавшей с ОРВИ в 9 недель от женщины, страдающей хроническим пиелонефритом, герпетической инфекцией);
анамнеза заболевания (шум в сердце, впервые выслушан в 5 лет (обследование не проведено) в последние 2 недели - появление вышеупомянутых жалоб);
данных осмотра (диспропорциональное развитие мышечной системы - верхние конечности гипертрофированы, нижние конечности холодные на ощупь, акцент II тона на аорте, по левому краю грудины - грубый систолический шум, иррадиирующий в межлопаточное пространство, на сосуды шеи, повышение АД на руках до 140/90, снижение на ногах до 90/60, пульс на бедренных артериях не определяется);
результатов инструментальных методов обследования (на ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка, на ЭХО КС - коарктакция аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт.ст., умеренная гипоплазия аорты во всех отделах, гипертрофия левого желудочка, сократительная способность 78%, диастолическая объёмная перегрузка левого желудочка, умеренно расширено левое предсердие);
результатов рентгенографии грудной клетки (КТИ - 0,52; узурация нижних краёв рёбер; результатов осмотра врачом-офтальмологом: ангиопатия сетчатки).
Данный ВПС относится к порокам с препятствием в большом круге кровообращения.
Фаза субкомпенсации, СН IIA выставлена на основании вышеуказанных жалоб, тахикардии (ЧСС - 100 в минуту), одышки (ЧД - 23 в минуту в покое).
Сопутствующий диагноз «хронический компенсированный тонзиллит, ремиссия» выставлен в результате осмотра врачом-оториноларингологом.
3. Пациенту рекомендовано:
проведение суточного мониторирования АД для верификации отклонений в суточном ритме и величине;
УЗИ почек (для исключения почечного генеза повышения АД);
консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга для решения вопроса о необходимости и сроках проведения оперативного лечения. Консультация может быть проведена планово по месту жительства ребёнка, во время выезда специалистов.
4. Ребёнок нуждается в госпитализации в кардиологическое отделение.
Режим 1б (постельный).
Питание полноценное, ограничение поваренной соли до 3 граммов в сутки.
Питьевой режим по диурезу с целью снижения АД.
Контроль АД 2 раза в день.
Каптоприл 0,3 мг/кг х 23 кг = 7 мг (1/4 таблетки). Приём по 1/4 таблетки 3 раза в день, с увеличением дозы по мере необходимости длительно (с целью снижения АД).
Спиронолактон 20 мг в 18.00, 20 мг в 20.00 (для уменьшения СН).
Левокарнитин 30% - 15 кап. х 2 раза в день, 1 месяц (метаболическая терапия).
Пантогам - по 0,125 х 2 раза в день 1 месяц (ноотропный препарат).
5. Наблюдение и лечение продолжать под контролем врача-детского кардиолога и врача-педиатра участкового по месту жительства.
Необходимо обеспечить полноценное питание. Исключить контакт с инфекционными больными.
Провести противорецидивное лечение по поводу хронического тонзиллита.
Продолжить медикаментозное лечение ингибитором АПФ, диуретиком (постоянно), метаболическую терапию (до 1 месяца), приём поливитаминов с микроэлементами 1 месяц.
ЛФК. Вакцинация по индивидуальному календарю по заключению врача-аллерголога-иммунолога.
Осмотр врачом-сердечно-сосудистым хирургом для решения вопроса о сроках оперативного лечения.
1. Внебольничная левосторонняя очаговая пневмония, средней степени тяжести, неосложнённая.
2. У детей 3 месяцев - 5 лет чаще всего внебольничную пневмонию вызывает S. pneumoniae. Препаратом выбора при пневмококковых инфекциях является Амоксициллин.
3. Амоксициллин назначают перорально в суточной дозе 30 мг/кг (до 60 мг/кг), кратность приёма - 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней.
4. Амоксициллин - антибактериальное бактерицидное кислотоустойчивое средство широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов. По фармакологическому указателю Амоксициллин относится к группе «Пенициллины».
Препарат не активен в отношении бактерий, вырабатывающих фермент пенициллиназу, которая его нейтрализует.
5. Аллергические реакции (гиперемия кожи, ринит, конъюнктивит, эксфолиативный дерматит, многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, анафилактический шок, макулопапулёзная сыпь, зуд, крапивница, отёк Квинке, реакции, сходные с сывороточной болезнью);
со стороны органов желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, изменение вкуса, диарея, боль в области ануса, стоматит, глоссит);
со стороны нервной системы и органов чувств (возбуждение, беспокойство, бессонница, спутанность сознания, изменение поведения, головная боль, головокружение, судорожные реакции);
со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (тахикардия, транзиторная анемия, тромбоцитопеническая пурпура, эозинофилия, лейкопения, нейтропения и агранулоцитоз);
прочие (затруднённое дыхание, боль в суставах, интерстициальный нефрит, умеренное повышение уровня трансаминаз в крови; осложнения, обусловленные химиотерапевтическим действием: дисбактериоз, суперинфекция (особенно у пациентов с хроническими заболеваниями или сниженной резистентностью организма), кандидоз полости рта или влагалища, псевдомембранозный или геморрагический колит).
1. Внебольничная правосторонняя очаговая пневмония, средней степени тяжести, острое течение, неосложненная. ДН I степени тяжести.
2. Субфебрильная температура - это защитная реакция организма (повышается активность фагоцитов и продукция интерферонов, увеличивается освобождение лизосомальных ферментов). Однако, если больной плохо переносит температуру, или она становится фебрильной, что наблюдаем у нашего пациента, необходимо назначать жаропонижающие препараты. Выбор антипиретика основан на его безопасности и переносимости, поэтому, по международным стандартам, предпочтение отдают двум базовым препаратам — Ацетоминофену (Парацетамол) и Ибупрофену.
3. Ибупрофен относится к НПВС, является производным фенилпропионовой кислоты (Ибупрофен).
Ибупрофен - нестероидный противовоспалительный препарат оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее действие. Препарат неселективно ингибирует два изофермента циклоксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), участвующих в образовании из арахидоновой кислоты противовоспалительных простагландинов, потенцирующих активность медиаторов воспаления - гистамина, серотонина, брадикинина. Угнетение синтеза простагландинов объясняет способность НПВС снижать лихорадочную температуру тела. Жаропонижающий эффект появляется спустя несколько часов.
4. Назначается препарат из группы производных фенилпропионовой кислоты: Ибупрофен, суспензия для приёма внутрь, в разовой дозе 5-10 мг/кг, при необходимости 3-4 раза в день. Длительность лечения зависит от времени купирования фебрильной температуры, в среднем 2-3 дня.
Или Ацетоминофен (Парацетамол) - из группы анилидов, суспензия для приёма внутрь, в разовой дозе 10-15 мг/кг, кратность - до 4 раз в сутки (возможный интервал применения 4-6 часов). Максимальная продолжительность применения - 5-7 дней.
5. Повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Аспириновая астма.
Отёки.
Гемолиз эритроцитов.
Лейкопения, агранулоцитоз.
Геморрагический синдром.