специфичным маркером недостаточности кровообращения является N-концевой фрагмент промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Уровень 200 пг/мл принят в качестве порогового для диагностики кардиальной патологии.
Сцинтиграфия миокарда с технецием, выявляющая зоны гипоперфузии при интактных коронарных артериях, и новые радиологические методы одновременного изучения метаболизма и функции миокарда: однофотонная эмиссионная томография и позитронно-эмиссионная томография.
Магнитно - резонансная томография.
Инвазивные методы исследования: катетеризация сердца, коронароангиография, трансвенозная эндомиокардиальная биопсия в острой фазе заболевания не применяются из-за высокого риска тромбоэмболических осложнений, асистолии и фибрилляции.
постельный режим (2-8 недель в зависимости от тяжести заболевания) с лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой фазы, т.е. до нормализации ЭКГ-изменений, так как интенсивная физическая нагрузка способствует усилению воспаления и некроза;
полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и пребиотиков, ограничением поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста);
питьевой режим контролируется диурезом. Объем выпитого ребенком должен быть на 200-300 мл меньше выделенного за сутки, составляя в среднем от 400 до 600 мл/сутки у детей первых лет жизни.
Медикаментозное лечение включает:
этиотропную терапию инфекции, подтвержденной бактериологическими и серологическими исследованиями (антибактериальную, противовирусную);
лечение недостаточности кровообращения;
индивидуально обоснованную патогенетическую терапию:
противовоспалительную (иммуносупрессивную), антиферментную, антикоагулянтную, дезинтоксикационную, иммунотерапию.
5. Диспансерное наблюдение за детьми и подростками, перенесшими острый миокардит, проводится в течение 3 лет с момента установления диагноза или выписки из стационара. Контролируются самочувствие, общее состояние больного, симптомы сердечной недостаточности, размеры сердца (кардиоторакальный индекс), критерии ремоделирования миокарда по данным Эхо-КГ, наличие систолической и диастолической дисфункции, ЭКГ в покое, холтеровское мониторирование ЭКГ, рутинные анализы крови и мочи, иммуно- биохимические показатели миокардиального повреждения. После перенесенного острого миокардита в течение первых 6 месяцев дети наблюдаются как пациенты IV группы здоровья, последующий год - III группы здоровья. Решение о переводе во II группу основывается на основании результатов клинико-функционального обследования. При хроническом течении миокардита выбор группы здоровья (III или IV) осуществляют индивидуально, в зависимости от клинико-функциональных и лабораторных показателей.
1. Острый экссудативный вирусный перикардит средней степени тяжести. Недостаточность кровообращения 2A степени.
2. Диагноз «острый экссудативный вирусный перикардит средней степени тяжести. Недостаточность кровообращения 2A степени» поставлен на основании данных жалоб (одышка, боли в области сердца, повышение температуры тела), анамнеза (болел ОРВИ) осмотра (характерная поза, расширение границ относительной сердечной тупости, глухость тонов, признаки НК - пастозность голеней, увеличение печени), данных неинструментальных исследований (на ЭКГ - признаки, характерные для ранней стадии перикардита рентгенограмма - «шарообразное сердце»).
3. Пациенту рекомендовано:
Клинический анализ крови - в остром периоде неспецифичен, отражает наличие воспалительного процесса, изменения определяются этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической), его остротой и активностью.
Клинический анализ мочи при отсутствии сопутствующей мочевой инфекции не изменен.
Биохимический анализ крови: степень повышения белков острой фазы определяется остротой и этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической).
Активность сердечных изоферментов (тропонина, креатинфосфокиназы МВ (КФК-МВ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) 1,2) при остром перикардите в может повышаться. Диапазон возможного повышения уровня тропонина I указывается в пределах от 1,5 и более 50 нг/мл, преимущественно у пациентов с выраженной элевацией ST по ЭКГ, чаще при сопутствующем миокардите.
вирусологические исследования методами ИФА и ПЦР;
Двухмерная Эхо-КГ позволяет судить о природе жидкости в перикарде, предположить наличие фибрина, свертков крови.
Магнитно-резонансное исследование сердца назначают, если предполагаемый выпот не определяется при Эхо-КГ или предполагается специфическая локализация выпота.
Перикардиоцентез (пункция перикарда) является завершающим диагностическим и высокоэффективным лечебным мероприятием при выпотных перикардитах.
4. Режим — постельный с рекомендациями полусидячего или сидячего положения назначается на период лихорадки, болей в груди и признаков недостаточности кровообращения 2А степени (III ФК по NYHA) и более. Диета предполагает полноценное рациональное, обогащенное витаминами, микроэлементами, калием, пре- и пробиотиками, дробное питание (5-6 раз в день), с уменьшением разового объема пищи, с ограничением (вплоть до исключения) поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста); питьевой режим под контролем диуреза (объем выпитого ребенком должен быть на 200-300 мл меньше выделенного за сутки), составляет в среднем от 400 до 600 мл/сутки у детей первых лет жизни.
Противовоспалительная терапия нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) является основой терапии вирусных перикардитов. Препаратом выбора с 3 месяцев жизни является Ибупрофен в дозе 30-50 мг/кг/сут (максимально 2,4 г/сут) в 3-4 приема каждые 8 часов.
Колхицин: эффективен для устранения острых проявлений заболевания и
профилактики рецидивов. Детям 5 и младше лет -0,5 мг/день в 2 приема
Глюкокортикоидная терапия показана при экссудативных перикардитах (кроме гнойных) при неэффективности НПВС.
Полииммунные внутривенные иммуноглобулины: Иммуноглобулин человека нормальный в общей дозе 0,5-2 г/кг, 1 раз в сутки в течение 2-4 суток.
Интерфероны-а и индукторы интерферона (Интерферон а-2а) в зависимости от возраста 150 000 - 500 000- 1 000 000 -3 000 000 МЕ в свечах через 8-12 часов, № 10 ежедневно, далее - 3 раза в неделю через день до полного клинического эффекта.
Перикардиоцентез (пункция перикарда) показан при тампонаде сердца с гемодинамическими нарушениями.
Эхо-КГ 2 раза в год на 1 году после реконвалесценции; Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год: контроль размеров сердца (кардиоторакальный индекс); Ультразвуковое исследование в период диспансерного наблюдения проводится в случае рецидива выпота или при подозрении на раннюю констрикцию; Магнитно-резонансное исследование сердца назначают, если предполагаемый выпот не определяется при Эхо-КГ и в случае специфической локализации выпота. После острого перикардита в течение первых 6 месяцев дети наблюдаются как пациенты IV группы здоровья, затем - в III группе здоровья. Решение о переводе во II группу основывается на основании результатов клинико-функционального обследования. При доброкачественном остром вирусном перикардите с быстрой резорбцией выпота, в случае стойкой ремиссии в течение одного года ребенок может быть переведен в I группу здоровья.
1. Врожденный порок сердца: коарктация аорты. Пролапс митрального клапана 1 степени (по анамнезу). Синдром вегетативной дисфункции.
2. Диагноз «врожденный порок сердца: коарктация аорты. Пролапс митрального клапана 1 степени (по анамнезу). Синдром вегетативной дисфункции» поставлен на основании данных жалоб (повышение артериального давления, головные боли, головокружение), анамнеза (обнаружение ПМК 1 степени) данных осмотра (возбудимость, мраморность дистальных отделов кожных покровов, похолодание стоп, умеренный акротрофогипергидроз, белый дермографизм, указывающих на синдром вегетативной дисфункции, наличие высокого артериального давления на руках, превышающего таковое на ногах, что является специфичным для коарктации аорты).
3. Пациенту рекомендовано:
Обзорная рентгенография органов грудной клетки (узурация ребер и гипертрофия миокарда левого желудочка). Эхокардиография (наличие сужения и нарушение кровотока нисходящего отдела аорты, наличие градиента более 20 мм рт.ст., гипертрофию миокарда левого желудочка, исключение сопутствующей патологии). Суточное мониторирование артериального давления - подтвердить вторичную или исключить вторичную артериальную гипертензию.
МРТ грудной аорты. Позволяет определить локализации, протяженность, наличие сопутствующих аномалий. МРТ головного мозга для исключения аневризмы сосудов Велизиева круга. Катетеризация полостей сердца с аортографией.
4. Осложнениями коарктации аорты являются бактериальный эндокардит, неврологические изменения (церебральные сосудистые кризы, нарушения мозгового кровообращения), разрыв аорты.
Основными причинами смерти неоперированных больных являются сердечная недостаточность, разрыв аорты или ее аневризмы.
5. Профилактика бактериального эндокардита, острой инфекции верхних дыхательных путей, тонзиллита.
Коррекция уровня артериального давления по результатам исследований.
При появлении симптомов сердечной недостаточности - инотропная поддержка, диуретики.
Плановое оперативное лечение.
1. Врождённый порок сердца: открытый артериальный проток.
2. Диагноз «ВПС: открытый артериальный проток» поставлен на основании данных жалоб (бледность, одышка), данных анамнеза (частые бронхолёгочные заболевания, обнаружение шума в сердце с возраста 1 месяц), объективного осмотра (в области сердца - небольшой сердечный горб, верхушечный, толчок разлитой, приподнимающий. При пальпации - определяется дрожание во 2 межреберье слева, пульс высокий и быстрый, расширение границ относительной тупости влево, акцент II тона над лёгочной артерией, а также систоло-диастолический шум во 2 межреберье слева от грудины, проводящийся на спину, что является специфичным для данной патологии), а также дополнительных данных (на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка).
3. Пациенту рекомендовано:
Эхокардиография - При сканировании из высокого парастернального или супрастернального доступа визуализируется проток, его диаметр, направление шунта, по косвенным признакам судят о величине шунта, определение величины давления в лёгочной артерии. Рентгенография органов грудной клетки - усиление сосудистого рисунка; подчёркнутость междолевой плевры; увеличение левого предсердия и левого желудочка.
4. Профилактика бактериального эндокардита, инфекции дыхательных путей.
При появлении симптомов недостаточности кровообращения - инотропная поддержка, диуретики.
Показано плановое оперативное лечение, наиболее благоприятный период - от 3 до 5 лет. Устранение порока проводится и эндоваскулярным методом - с помощью специальных спиралей (при диаметре протока до 3 мм); при более крупных отверстиях (до 6 мм) применяют несколько спиралей или специальные окклюдеры.
5. Длительная перегрузка малого круга кровообращения приводит к формированию лёгочной гипертензии, которая способствует формированию гипертрофии правого желудочка и правого предсердия, смене шунта на право-левый, артериальной гипоксемии, хронической правожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности. При небольших протоках возможно развитие бактериального эндокардита. Редко развивается такое осложнение как аневризма ОАП с её разрывом, тромбозом или инфицированием. Послеоперационные осложнения: кровоизлияния, повреждения
сосудов, травмирование возвратного ларингеального и диафрагмального нервов, инфекционный эндокардит, застойная сердечная недостаточность.