СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 60 [K001214]
1. Бронхиальная астма, период обострения.
2. Диагноз «бронхиальная астма» (БА) и период заболевания установлены на основании жалоб больного на приступообразный кашель, свистящее дыхание, данных анамнеза (два кратковременных эпизода затруднённого дыхания при контакте с тополиным пухом), данных объективного исследования больного - клинически картина обструктивного синдрома (коробочный перкуторный звук, масса сухих хрипов по всей поверхности лёгких, дыхание с затруднённым выдохом - экспираторная одышка, тахипноэ 20%), на рентгенограмме - признаки обструктивного синдрома (лёгочные поля повышенной прозрачности, уплощение купола диафрагмы).
3. Пациенту рекомендовано: исследование показателей внешнего дыхания; общий и специфические IgE, ЭКГ.
4. Ингаляции через небулайзер раствора Сальбутамола: в случае отсутствия эффекта провести ингаляцию суспензии Будесонид.
5. Кромоны или монтелукаст. При очень редких обострениях возможно ведение больного без применения базисной терапии.
1. Пневмония, внебольничная, нижнедолевая правосторонняя.
2. Диагноз «пневмония» поставлен на основании типичных клинических синдромов, локальной перкуторной и аускультативной симптоматики, воспалительных изменений со стороны гемограммы, а также типичной рентгенологической картины.
3. Пациенту рекомендовано: посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, ЭКГ .
4. Обильное питьё. Внутрь Парацетамол или Ибупрофен, при неэффективности парентеральное введение раствора Метамизола натрия.
5. Антибактериальная терапия (Амоксициллин или Цефуроксим), с целью регидратации назначается обильное питьё, для оптимизации мукоцилиарного клиренса -муколитики, симптоматическая терапия.
1. Явная спазмофилия. Эклампсия. Рахит, период разгара, острое течение, средней (II) тяжести.
2. Диагноз «спазмофилия (эклампсия)» выставлен на основании жалоб родителей на приступ судорог, сопровождающийся остановкой дыхания и цианозом, данных анамнеза (последние 2 недели ребёнок стал получать 2000 МЕд витамина Д, активно гулять на свежем воздухе (фактор инсоляции), получает неполноценное вскармливание), данных объективного осмотра (клинические признаки активного рахита, судороги тонического характера с распространением их сверху вниз, сменяющиеся клоническими судорогами, спонтанное прекращение судорожного синдрома через несколько минут, положительные симптомы Хвостека, Труссо), лабораторных данных (снижение ионизированного кальция).
Диагноз «рахит» выставлен на основании данных анамнеза (беременность матери и первые 5 месяцев жизни ребёнка протекали в условиях сниженной инсоляции (проживание в Северном регионе), профилактика рахита во время беременности не проводилась (мама ребёнка поздно встала на диспансерный учёт), профилактически витамин Д ребёнок не получал, ранний перевод на искусственное вскармливание, позднее введение прикорма, использование крупяного прикорма), данных объективного осмотра (размягчение краёв родничка, выраженные лобные бугры, «килевидная» грудная клетка, гаррисонова борозда, мышечная гипотония, гипергидроз), данных лабораторного исследования (гипокальциемия, гипофосфатемия, повышение щелочной фосфотазы).
3. На фоне судорожного синдрома: в/м Седуксен 0,5% р-р - 0,1 мл/кг; ингаляции увлажнённого кислорода.
После окончания приступа судорог: в/в Кальция глюконат 10% - 1-1,5 мл/кг, развести в 50 мл 0,9% раствора Натрия хлорида или 5% раствора Глюкозы; Магния сульфат 25% - 0,4 мл/кг.
Госпитализация.
4. Включить в меню:
кисломолочные продукты (творог 50 г, кефир 150 г);
продукты, имеющие щелочные валентности (овощные пюре);
желток.
Уменьшить в рационе объём злаковых продуктов и исключить манную крупу.
5. Длительность диспансерного наблюдения - 3 года.
Учитывая развитие спазмофилии у ребёнка с рахитом, в периоде разгара осмотр врача-педиатра участкового - 1 раз в 2 недели, в периоде реконвалесценции осмотр врачом-педиатром участковым - 1 раз в месяц, остальные специалисты - в
декретированные сроки.
Общий анализ крови и мочи - ежеквартально, биохимия крови (кальций, фосфор, ЩФ) - 2 раза в год.
1. Основной: Целиакия, типичная форма, активный период. Осложнения: Белковоэнергетическая недостаточность I степени. Железодефицитная анемия I степени.
2. Диагноз «целиакия» выставлен на основании жалоб на снижение аппетита, частый жидкий стул, данных анамнеза (появление диареи в 6 месяцев через 2 месяца после введения злаковых продуктов в питание, диарейный синдром без температуры, неэффективность антимикробной терапии), данных клинического осмотра (живот увеличен в объёме, при пальпации отмечается урчание, стул до 6 раз в сутки, обильный, жидкий, пенистый, со слизью, снижение тургора тканей), данных лабораторного исследования (обнаружение в крови антител к тканевой трансглутаминазе).
Диагноз «железодефицитная анемия» выставлен на основании жалоб (снижение аппетита, вялость), данных анамнеза (ребёнок от беременности на фоне анемии, на искусственном вскармливании с 2 мес.), данных объективного осмотра (вялая, капризная, наличие сидеропенического синдрома: кожа бледная, сухая, трещины в углах рта, язык «географический», функциональный систолический шум), лабораторных данных (снижение гемоглобина, цветового показателя, снижение сывороточного железа и ферритина).
Диагноз «белково-энергетическая недостаточность» выставлен на основании дефицита массы тела 12%.
3. Для подтверждения целиакии до назначения лечебной диеты ребёнку необходимо дополнительно провести:
определение общего уровня IgA;
определение уровня IgA и IgG к глиадину;
определение антител к эндомизию и ретикулину;
генетическое типирование при невозможности генетического типирования;
эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС);
морфологическое исследование биоптатов из луковицы и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки.
Вспомогательные методы:
копрограмма;
УЗИ внутренних органов.
4. Лечение целиакии и белково-энергетической недостаточности:
увеличить число кормлений до 6 раз в сутки, скорректировав разовый объём пищи;
исключить из питания продукты, содержащие глютен (рожь, пшеницу, ячмень, овёс);
использовать только аглютеновые каши (рис, гречка, кукуруза);
назначить микрокапсулированные ферментные препараты на 2-3 недели;
с целью коррекции дисбиоза кишечника назначить препараты бифидо- и лактобактерий.
Лечение железодефицитной анемии:
ввести в питание ребёнка мясное пюре;
назначить препараты железа из расчёта 5-8 мг/кг (элементарного железа) в сутки в 3 приёма;
после нормализации Нв - уменьшить дозу препарата железа на 50% и продолжить приём до нормализации уровня ферритина.
5. Продолжительность наблюдения по целиакии - пожизненно. Кратность наблюдения врача-гастроэнтролога: в течение первых двух лет - 2 раза в год, с 3 года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок -1 раз в год.
Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр, измерение роста и массы.
Дополнительные методы исследования:
копрограмма;
клиническое исследование крови;
биохимическое исследование крови (общий белок, печёночные пробы, глюкоза, кальций, фосфор, железо, холестерин, триглицериды);
УЗИ органов пищеварения и щитовидной железы, у девочек старше 12 лет - УЗИ органов малого таза, денситометрия поясничного отдела позвоночника;
серологическое (IgG, IgA, анти-ТТГ, AGA) - 1 раз в год;
через год и при ухудшении - ЭГДС с биопсией.
1. Геморрагический васкулит, активная фаза, смешанная форма с поражением почек (кожный, суставной, почечный синдромы), среднетяжёлая степень тяжести, острое течение.
2. Диагноз «геморрагический васкулит» выставлен на основании жалоб больного на боли в левом коленном и левом голеностопном суставах, появление сыпи на нижних конечностях, данных анамнеза (за 2 недели перенёс лакунарную ангину, начало заболевания с появления сыпи на нижних конечностях, появление суставного синдрома на фоне кожного геморрагического, отягощённый аллергологический анамнез и генеалогический анамнез по аллергическим заболеваниям), данных объективного осмотра (на коже нижних конечностей, ягодицах, мочках ушей мелкоточечная, симметричная, местами сливная геморрагическая сыпь, выступающая над поверхностью кожи, картина артрита левого коленного и голеностопного суставов), данных лабораторных исследований (наличие неспецифических признаков воспаления - тромбоцитоз, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ, диспротеинемия, гиперфибреногенемия).
Поражение почек без нарушения функции диагностируется на основании лабораторных данных (микрогематурия, нормальные показатели азотовыделительной функции почек).
3. Иммунограмма (определение ЦИК, система комплемента, Ig);
определение С-реактивного белка;
определение титра антител к стрептококку АСЛ-О;
определение антигена фактора Виллебранда;
коагулограмма (время свёртывания крови, тромбиновое и парциальное тромбопластиновое время);
проба Зимницкого;
определение клубочковой фильтрации (КФ);
УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;
мазок из зева и носа на в-гемолитический стрептококк;
кал на яйца глист и цисты лямблий.
4. Госпитализация.
Постельный режим на 2-3 недели.
Гипоаллергенная диета.
Антиагреганты (Дипирадамол).
Антикоагулянты (Гепарин под контролем коагулограммы).
5. Диспансеризация в течение 5 лет: врач-педиатр участковый, врач-ревматолог -первый год - 1 раз в квартал, далее - 2 раза в год, врач-нефролог - первое полугодие -ежемесячно, второе полугодие - ежеквартально, далее - 2 раза в год, врач-оториноларинголог и врач-стоматолог - 2 раза в год (санация хронических очагов инфекции).
1. Основной диагноз: «язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, неосложнённая, фаза обострения». Сопутствующий диагноз: «хронический гастродуоденит: гипертрофический гастрит, гипертрофический дуоденит, Нр-позитивный, дуодено-гастральный рефлюкс; дисфункция билиарного тракта».
2. Диагноз «язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки», впервые выявленная, неосложнённая, фаза обострения выставлен на основании жалоб на голодные, ночные боли в животе, изжогу, отрыжку, данных анамнеза (наследственный анамнез отягощён по материнской и отцовской линии, указанные жалобы беспокоят в течение 5 месяцев, амбулаторно не обследовалась, получала симптоматическое лечение без положительного эффекта), объективного осмотра (выражена потливость конечностей, красный разлитой стойкий дермографизм, язык обложен, болезненность при пальпации в области проекции пилородуоденальной зоны), результатов эндоскопического исследования (язвенный дефект слизистой диаметром 0,6-0,5 см, покрытый бело-серым налётом фибрина, окружённый венчиком гиперемии).
Диагноз «хронический гастродуоденит»: гипертрофический гастрит,
гипертрофический дуоденит, Нр-позитивный, дуодено-гастральный рефлюкс выставлен на основании жалоб на боли в животе, диспепсические расстройства (изжогу, отрыжку), данных объективного осмотра (болезненность при пальпации живота в области эпигастрия и проекции пилородуоденальной зоны); результатов ФЭГДС (гиперемия и гипертрофия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки).
Диагноз «дисфункция билиарного тракта» выставлен на основании результатов объективного осмотра (печень выступает из-под края рёберной дуги на 1 см, край закруглён, положительные симптомы холепатии), результатов параклинического исследования (в общем анализе крови без признаков воспаления; в биохимическом анализе крови повышение активности щелочной фосфатазы; отсутствие признаков цитолиза).
1. Основной: «пиелонефрит, активная фаза, острое течение». Сопутствующий: «дисфункция билиарного тракта».
2. Диагноз «пиелонефрит, активная фаза, острое течение» выставлен на основании жалоб (повышение температуры тела, боли в животе, тошноту, однократную рвоту); данных анамнеза (заболевание началось остро, после переохлаждения); данных объективного осмотра (выражены симптомы интоксикации - температура тела 38,4 °С, мраморный рисунок кожи, выражены «тени» под глазами; живот при пальпации болезненный в левом подреберье, симптом поколачивания положительный слева); данных параклинического обследования (в общем анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофилёз, палочкоядерный сдвиг, ускоренное СОЭ; результатов УЗИ внутренних органов -увеличение размеров левой почки, расширение и слоистость лоханки слева, подозрение на удвоение левой почки).
Диагноз «дисфункция билиарного тракта» выставлен на основании данных объективного осмотра (положительные пузырные симптомы), результатов параклинического исследования (на УЗИ внутренних органов деформация, увеличение размеров, тонкие стенки, неоднородное содержимое желчного пузыря).
3. Для подтверждения и уточнения диагноза «пиелонефрит, активная фаза, острое течение» ребёнку необходимо дополнительно провести:
биохимический анализ крови (протеинограмма, креатинин, мочевина, электролиты);
определение скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции (проба Реберга);
анализ мочи по Нечипоренко;
анализ мочи по Зимницкому;
анализ мочи на суточный белок;
посев мочи на стерильность, степень бактериурии, антибиотикочувствительность.
После стихания процесса:
экскреторная урография;
микционная цистоуретрография.
Для подтверждения диагноза «дисфункция билиарного тракта» ребёнку необходимо дополнительно провести:
копрограмма;
УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря с определением его функции.
4. Лечение пиелонефрита:
госпитализация (выраженный интоксикационный синдром, сопутствующая патология);
постельный режим;
стол № 5, обильное питьё;
антибиотикотерапия длительностью 10-14 дней препараты выбора - защищённые пенициллины (Амоксициллин+Клавулоновая кислота - 60-90 мг/кг/сут.) внутрь, при непереносимости - цефалоспорины П-Ш поколения;
пробиотики (по показаниям).
После стихания процесса (с 11 дня терапии):
уросептики (Фурагин, Фурамаг), 4 недели;
витамин В6, Магне В6.
Для лечения дисфункции билиарного тракта:
желчегонные препараты (препараты урсохоледоксовой кислоты).
5. Продолжительность диспансерного наблюдения за ребёнком, перенёсшим острый пиелонефрит - 5 лет.
Кратность наблюдения врача-педиатра участкового - 1 раз в месяц в течение первых 6 месяцев, далее 1 раз в 3 месяца в течение 6 месяцев, далее 1 раз в 6 месяцев; врача-нефролога - 1 раз в 12 месяцев, и по показаниям; врача-стоматолога детского и врача-оториноларинголога - 2 раза в год.
Анализы мочи - 1 раз в 10 дней 3 месяца, далее 1 раз в месяц в течение года, затем 1 раз в 3 месяца и при интеркурентных заболеваниях;
посевы на флору - при появлении лейкоцитурии более 10 в поле зрения и/или немотивированном подъёме температуры без катаральных явлений;
анализы по Нечипоренко - перед каждым осмотром врачом-педиатром участковым;
биохимический анализ крови (креатинин, мочевина) - 1 раз в 6 мес.;
проба по Зимницкому, определение клиренса эндогенного креатинина - 1 раз в год;
УЗИ почек и мочевого пузыря - 1 раз в год.