1. Синдром вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, перманентное течение, средней степени тяжести. Кардиалгии.
2. Диагноз «синдром вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, перманентное течение, средней степени тяжести» установлен на основании жалоб пациентки (кардиалгии, чувство нехватки воздуха, утомляемость, плохую переносимость автотранспорта, душных помещений, головокружения при быстром вставании из горизонтального положения), данных клинического осмотра (наличие красного стойкого дермографизма, гипергидроза, гипотермии дистальных отделов конечностей, дыхательной аритмии, артериальной гипотензии), анамнестических данных (связь появления указанных жалоб с неблагоприятной семейной ситуацией, стрессом, испытываемым в школе, возраст дебюта - пубертат, учащение указанных жалоб за последний месяц, отягощённый наследственный анамнез по НЦД и ГБ).
3. Госпитализация не показана, так как нет клинических признаков острой недостаточности кровообращения и других жизнеугрожающих состояний.
Обследование пациентки в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара для уточнения диагноза.
4. Немедикаментозные методы лечения:
нормализация образа жизни, режима дня;
контрастный душ;
регулярные физические нагрузки, в школе занятия физкультурой в подготовительной группе или в основной группе без участия в соревнованиях.
Медикаментозная терапия (курсовое лечение):
растительные психостимуляторы;
ноотропы со стимулирующим эффектом;
при кардиалгиях: седативные средства.
5. Постановка на диспансерный учёт врачом-педиатром участковым;
наблюдение 1 раз в 6 мес. с учётом переходных сезонов (весна, осень);
контроль ЭКГ, КИГ 1 раз в год, ЭхоКГ - по показаниям;
курсы медикаментозной терапии 2 раза в год, немедикаментозные методы лечения;
консультация психолога;
консультации специалистов по показаниям (врач-детский кардиолог, врач-невролог, врач-детский эндокринолог, врач-гастроэнтеролог и другие).
1. Острый бронхиолит. Дыхательная недостаточность II степени.
Диагноз поставлен на основании типичной клиники: субфебрильная температура тела, нарастание кашля, появление симптомов дыхательной недостаточности, экспираторной одышки, тахипноэ до 68 в минуту, мелкопузырчатые хрипы и крепитация над всей поверхностью лёгких, сухие свистящие хрипы, вздутие грудной клетки, коробочный оттенок при перкуссии, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, втяжение межреберий на вдохе, раздувание крыльев носа, SaO2 92%.
Характерным для бронхиолита является развитие дегидратации с метаболическим ацидозом, обусловленные повышенной потребностью в жидкости за счёт лихорадки и тахипноэ, снижения объёма потребляемой жидкости из-за отказа ребёнка пить вследствие 65 дыхательной недостаточности (ребёнок отказывается пить, снижен диурез).
2. Факторы риска развития заболевания: наличие старших детей в семье, возраст до 6 месяцев, большая семья (> 4 человек), грудное вскармливание < 2 месяцев.
Факторы риска развития тяжёлого течения бронхиолита: мужской пол, курение матери во время беременности, пассивное курение, продолжающееся до настоящего времени.
3. Ребёнку показана экстренная госпитализация в ОРИТ ввиду тяжести состояния и развития тяжёлой ДН II (уровень SaO2 92%).
4. Обструктивный бронхит;
бронхиальная астма;
пневмония;
врождённые пороки развития бронхолёгочной системы;
аспирация инородного тела;
аспирационная пневмония;
врождённые пороки сердца с одышкой, правожелудочковой сердечной недостаточностью.
5. Нормализация функции внешнего дыхания.
При дыхательной недостаточности от II степени и выше проводится оксигенация и гидратация.
3. Для подтверждения патологии гастродуоденальной зоны:
анализ крови на группу и резус фактор;
биохимический анализ крови (общий белок, протеинограмма, сывороточное железо);
анализ кала на скрытую кровь;
копрограмма;
дыхательный тест на Нр;
гистоморфологическое исследование биоптатов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки;
рентгенологическое исследование желудка с барием;
интрагастральная рН-метрия;
внутрипищеводная рН-метрия.
Для дообследования по поводу патологии билиарного тракта:
биохимический анализ крови (протеинограмма, холестерин);
кал на яйца глист и цисты лямблий.
В связи с аритмией:
ЭКГ.
4. Диетотерапия - стол 1а-1б-1 (по 2 недели);
эрадикационная терапия (ингибитор протонной помпы + Амоксицилин + Джозамицин) - 10 дней;
гастропротекторы - Висмута трикалия дицитрат (Де-нол);
прокинетики - Тримебутин (Тримедат), Домперидон (Мотилиум).
5. Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую сеть.
Кратность осмотров: врачом-педиатром участковым - 1 раз в 3 месяца; врачом-гастроэнтерологом - 1 раз в 3 месяца; врачом-неврологом - по показаниям.
Оценка эффективности эрадикационной терапии - через 6 нед. после окончания курса антихеликобактерной терапии неинвазивными методами.
ЭГДС - 2 раза в год. рН-метрия - 1 раз в год.
УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы - 1 раз в 6 мес. для исключения сопутствующей патологии.
Клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь - по показаниям.
Перечень противорецидивных и реабилитационных мероприятий:
Диета - стол № 1 - 3 нед., далее № 15.
Противорецидивная и симптоматическая терапия - не реже 2-3 раз в год в течение 1-1,5 мес. (антациды, ИПП, Н2 - блокаторы гистаминовых рецепторов (при невозможности приёма ИПП), коррекция биоценоза).
При наличии хеликобактериоза - повторные курсы эрадикации Нр в течение 10-14 дней с заменой препаратов.
Курс минеральных вод, фитотерапия - 2 раза в год по 3-4 нед.
Физиотерапия - 2 раза в год.
ЛФК - группа по физкультуре - специальная.
Профилактические прививки - по эпидемиологическим показаниям.
Туалет носа с отсасыванием слизи.
Кислород увлажнённый рекомендуется при SаО2 < 92-94%.
Получение эффекта от ингаляционных бронхолитиков через 20 минут (рост SaO2, уменьшение частоты дыхательных движений на 10-15 в 1 минуту, снижение интенсивности свистящих хрипов, уменьшение втяжений межреберий) облегчение дыхания, оправдывает продолжение ингаляционной терапии.
Рекомендуется гипертонический (3%) раствор Натрия хлорида в виде ингаляций через небулайзер.
1. Внебольничная пневмония, правосторонняя, средней степени тяжести ДН0.
2. Диагноз «внебольничная пневмония» поставлен на основании жалоб на повышение температуры тела до фебрильных цифр, снижение аппетита, слабость, головную и мышечную боль, сухой кашель; анамнеза заболевания (заболела остро, 66
фебрильная температура сохраняется в течение 3 дней), анамнеза жизни (ребёнок с момента начала посещения ДОУ часто болеет ОРИ), против пневмококковой инфекции непривита; на основании физикальных данных (бледность кожного покрова, повышенная температура тела, ЧД:ЧСС = 1:4, ассиметричность объективных данных: справа в нижних отделах отмечается укорочение перкутоного звука, при аускультации ослабленное везикулярное дыхание,крепитирующие хрипы.
3. Госпитализация не показана, так как нет клинических (признаки осложнений), социальных (благополучная семья) и эпидемиологических (ребёнок живет в семье) показаний. Для окончательной постановки диагноза необходимо рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Клинический анализ крови.
4. Препаратом выбора для этиотропной терапии являются антибиотики из группы: защищённые пенициллины (Амоксициллина Клавуланат), цефалоспорины 1-2 поколения, так как внебольничная пневмония у ребёнка 4 лет, как правило, обусловлена пневмококком и ребёнок два месяца назад уже получал антибиотик - Флемоксин солютаб (Амоксициллин). Тяжесть состояния не требует парантерального введения антибиотика, поэтому можно назначить формы выпуска для перорального приёма (суспензия, диспергируемые таблетки).
Так как у ребёнка нет факторов риска резистентности пневмококка к пенициллину, то необходимо выбрать дозу 40-50 мг/кг/сут (по Амоксициллину) внутрь в три приёма. Препарат отменяется после трёх дней нормальной температуры тела, но не ранее 7 дней от начала приёма.
5. Результаты рентгенологического обследования соответствуют клиническим данным, характерным для правосторонней внебольничной пневмонии средней степени тяжести (инфильтрация в S6 правого лёгкого), в клиническом анализе крови лейкоцитоз с преобладанием гранулоцитов, умеренно ускоренная СОЭ).
Диагноз окончательный «внебольничная пневмония правосторонняя, средней степени тяжести (S6 сегмент)».
При нормализации температуры тела, улучшении самочувствия, купирования дыхательных расстройств и завершения курса антибактериальной терапии повторного рентгенологического обследования и исследования показателей периферической крови не требуется.
После перенесённой острой пневмонии 4-летний ребёнок должен наблюдаться врачом-педиатром участковым в течение первых 12 мес. 1 раз в 3 месяца; лабораторные анализы, осмотр врачом-оториноларингологом и врачом-стоматологом детским - 1 раз в 6 месяцев. Затем в течение еще 4 лет активный осмотр 1 раз в 6 месяцев и по показаниям. Общеоздоровительные мероприятия. Плановая вакцинация против пневмококковой инфекции через месяц после перенесённого заболевания. Неспецифическая профилактика респираторных инфекций.
1. Диагноз: «острый назофарингит, среднетяжёлая форма». Вакцинальный период вакцинации против гриппа.
Острый назофарингит диагностируется при остро возникших насморке и/или кашле, при этом исключают грипп и поражения другой локализации. В семье есть случай заболевания взрослого (отец) респираторной инфекцией.
Данное заболевание не связано с вакцинацией против гриппа, имеет место вакцинация против гриппа на фоне инкубационного периода острого назофарнгита.
2. Оснований для госпитализации нет, ввиду отсутствия клинических, социальных и эпидемиологических показаний. Клиническими показаниями для госпитализации являются осложнения, которые у данного пациента отсутствуют.
3. Пациенту не требуется дополнительное обследование, так как отсутствуют клинические признаки бактериальной инфекции, требующие проведения общего анализа периферической крови для определения показаний к назначению антибактериальной терапии.
4. Лечение острого назофарингита средней степени тяжести включает режимные моменты, этиотропную и симптоматическую терапию.
В квартире необходимо поддерживать температуру не более 21 °С, обеспечить достаточную влажность воздуха (увлажнители), что обеспечивает снижение сухости слизистых оболочек и предотвращение возможности достаточного образования и выведения мокроты.
Мать с первого дня болезни применяет для лечения ребёнка Виферон (интерферон-альфа-2Ь), в качестве этиотропной терапии данный препарат можно продолжить до 5 дней, так как противовирусные препараты уменьшают длительность лихорадки на 1-2 дня, что улучшает качество жизни больного.
В качестве симптоматической терапии возможно назначение антипиретиков только при температуре тела выше 39 °С, так как у ребёнка не отягощён преморбидный фон, в качестве антипиретика в этом случае допустимо назначение препаратов из группы парацетамола или ибупрофена. В момент осмотра врачом-педиатром участковым необходимо ребёнка раздеть и обтереть тканью, смоченной водой 25-30°С.
Элиминационная терапия - введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день, что обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия.
Деконгестанты - коротким курсом до 2-3 дней для обеспечения борьбы с заложенностью носа.
Ингаляции физиологического раствора для перевода кашля из сухого во влажный.
5. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния для исключения бактериального осложнения заболевания и решения вопроса о коррекции терапии или необходимости госпитализации.