1. Диагноз «рахит I, период разгара, острое течение, группа социального риска, риска анемии, гипотрофии, хронических расстройств питания».
Группа здоровья II.
2. Диагноз «рахит I» выставлен на основании клинических проявлений (отмечается бледность кожных покровов, повышенная потливость, не большая мышечная гипотония, облысение затылка.
Мама отмечает беспокойный сон.
Большой родничок 2,5*2,5 см, края податливы).
На основании отягощённого биологического анамнеза (ребёнок от V беременности II срочных родов, первая беременность закончилась выкидышем, последующие беременности - мед. аборты, IV беременность закончилась срочными родами - мальчик 1,5 года.
Данная беременность протекала с гестозом I и II половины.
В женской консультации на учёте с 36 недели беременности), а также с одного месяца ребёнок находится на искусственном вскармливании по причине гипогалактии у матери, имеются перенесённые заболевания ОРВИ - в 2 месяца жизни выставляется группа риска по анемии и гипотрофии.
На основании отягощённого социального анамнеза (ребёнок из неполной семьи).
Мать с детьми проживает в однокомнатной квартире, материальное обеспечение семьи неудовлетворительное, имеются вредные привычки, выставляется группа социального риска.
3. Ребёнку рекомендовано проведение лабораторных исследований - ОАК (для оценки признаков анемии), биохимия крови с определением Са, Р, щелочной фосфатазы (для определения активности процесса).
4. Питание сут. V 1/7 от массы тела (5000) - 714 мл, раз V 714 мл на 6 раз кормлений составляет 120 мл. смеси.
В связи с гипогалактией у матери и ребёнка из группы социального риска, врач-педиатр участковый должен решить вопрос льготного обеспечения молочными адаптированными смесями 1 поколения.
Прикормы не вводятся, так как ребёнок не здоров и имеет фоновое заболевание.
Фв - физические воздействия - назначается гимнастический комплекс № 9 для детей с анемией, рахитом и гипотрофией направлен на нормализацию нервнорефлекторной возбудимости, улучшения тургора тканей и мышечного тонуса.
5. Соблюдение гигиенических мероприятий, прогулки на свежем воздухе, солнечные и воздушные ванны, гимнастика, массаж.
Контроль динамики прибавки веса.
При необходимости контрольное кормление.
ПП - в возрасте 4,5 мес. в рамках национального календаря профилактических прививок врачом-педиатром участковым обязательна должна быть проведена вакцинация (V2) от полиомиелита (ИПВ), коклюша, дифтерии, столбняка, пневмококковая инфекция.
1. Инфекция мочевыводящих путей.
Диагноз «инфекция мочевыводящих путей (ИМВП)» выставлен на основании наличия у ребёнка дизурического синдрома (поллакиурия, странгурия), развившегося после переохлаждения с минимальными симптомами интоксикации (лихорадка в пределах 37,5 °С в течение 1 суток). Локализация болей в животе заставляет думать об остром цистите.
2. Клинический анализ крови для оценки воспалительной активности. Для инфекции мочевыводящих путей, в отличие от пиелонефрита, не характерны изменения в виде лейкоцитоза, нейтрофилёза, увеличения СОЭ.
Клинический анализ мочи с подсчётом количества лейкоцитов, эритроцитов и определением нитритов (скринирующее исследование мочи на нитриты, которые образуются в результате восстановления бактериями нитратов в нитриты позволяет подтвердить бактериальную этиологию заболевания). Для инфекции мочевыводящих путей характерна различной степени выраженности лейкоцитурия, гематурия. Обязательно повторное исследование мочи по окончании терапии.
Бактериологическое исследование мочи - выделение причинно-значимого
инфекционного агента. Наиболее частым возбудителем у детей является Escherichia coli.
УЗИ почек, мочевого пузыря позволяет дать оценку размерам почек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объёму и состоянию стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), стеноз мочеточника, и.др.), камней. Для цистита характерным является обнаружение утолщения слизистой и значительного количества «эхонегативной» взвеси. При остром цистите рентгеноурологическое обследование не показано. Выявление аномалий развития при ультразвуковом обследовании диктует необходимость дальнейшего урологического обследования.
Консультация врача-гинеколога - у части детей причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий, кроме того наличие вульвовагинита может быть подтверждение восходящего пути инфицирования мочевыводящих путей.
3. Дети раннего возраста (менее 2 лет).
Наличие симптомов интоксикации.
Отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания.
Бактериемия и сепсис.
Рецидивирующее течение ИМВП для исключения её вторичного характера и подбора адекватного противорецидивного лечения.
4. Постельный режим на период выраженных дизурических явлений. Показаны общее согревание больного и местные тепловые процедуры.
Диета с исключением острых, пряных блюд и специй. Показаны молочнорастительные продукты, фрукты, богатые витаминами. Обильное питьё (увеличение суточного объёма жидкости на 50% от возрастной нормы). Эффективно применение морса из клюквы, брусники.
Антибактериальная терапия. Препаратом выбора является
Амоксициллин+Клавулановая кислота 50 мг/кг/сут. (по Амоксициллину) продолжительностью 5 - 7 дней (учитывая первый эпизод ИМВП, при отсутствии данных об аномалии развития почек и мочевыводящих путей и нарушениях уродинамики более длительный приём антибактериальных препаратов не показан). При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребёнка получать препарат через рот целесообразен пероральный приём препарата с первых суток лечения. Кроме того, назначают препараты цефалоспоринового ряда II - III поколения (Цефиксим, Цефуроксим аксетил, Цефтибутен).
5. Профилактика рецидивов ИМВП: регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, достаточное потребление жидкости, гигиена наружных половых органов.
При повторении эпизодов инфекции МВП (более 2 эпизодов у девочек и более 1 -у мальчиков) рекомендуется проведение рентгенурологического обследования для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса и аномалий развития мочевыделительной системы.
Исследование мочи при появлении лихорадки без катаральных изменений со стороны верхних дыхательных путей.
1. Болевой синдром.
2. Предварительный диагноз «мочекаменная болезнь. Ишурия. Хронический вторичный дизметаболический пиелонефрит. Обострение. Почечная колика».
Неотложная помощь заключается в следующем: назначение спазмолитических, болеутоляющих средств, например, Ависана (в таблетках по 0,05 г) внутрь по 1-2 таб. 3-4 раза в сутки после еды. Препарат способствует отхождению мелких конкрементов из мочевых путей. Применяется Атропина сульфат подкожно по 0,5-1 мл 0,1% раствора в сочетании с болеутоляющими средствами (Тримепиридин, Пантопон и др.). Показаны тёплые ванны. Применяется внутрь Метамизол натрия (Баралгин) по 1-2 таб. 3 раза в сутки, детям школьного возраста по 10-20 кап. 3-4 раза в сутки, по 1-2 свечи 3 раза в сутки. При в/м введении эффект наступает через 20-30 мин., при в/в через 5-8 мин. Как спазмолитическое средство назначают Папаверина гидрохлорид - внутрь по 0,02-0,04 г.
После снятия приступа почечной колики ребёнку показана госпитализация в детское нефрологическое отделение для полного нефроурологического обследования, консультации врача-детского уролога-андролога.
3. ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, бактериурия.
4. Направить на третий уровень оказания медицинской помощи (в детское урологическое отделение) или в межрайонный центр для консультации врача-детского уролога-андролога, врача-педиатра участкового, врача-нефролога для обследования и лечения заболевания.
5. Наблюдение пациента: мониторинг посева мочи, ОАМ, ОАК, УЗИ почек и мочевого пузыря в динамике заболевания; стол № 7, охранительный режим, фитотерапия. Контроль назначений врача-детского уролога-андролога, врача-нефролога. Консультация врача-нефролога по показаниям - врача-детского уролога-андролога для коррекции лечения в динамике заболевания.
1. Синдром лихорадки, интоксикации, мочевой (пиурия), артериальной гипертензии.
2. Клинический диагноз «аномалия органов мочевой системы: врождённый правосторонний гидронефроз. ПМР 3 степени справа. Хронический вторичный обструктивный пиелонефрит, клебсиеллёзной этиологии, обострение. Прогрессирование: правосторонняя рефлюкс-нефропатия. Вторичная артериальная гипертензия (реноваскулярная). ХБП II стадии (?)».
3. ОАК: ускорение СОЭ. ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия. Б/х: признаки воспаления - СРБ.
4. Направить на третий уровень оказания медицинской помощи (в детское нефрологическое отделение) для дополнительного обследования и лечения заболевания.
5. Наблюдение пациента: мониторинг посева мочи, ОАМ, ОАК, УЗИ почек и мочевого пузыря в динамике заболевания, динамический контроль АД; стол № 7, охранительный режим, нефропротективная стратегия, гипотензивная терапия, фитотерапия. Контроль назначений врача-нефролога, врача-детского уролога-андролога. Консультация врача-нефролога для коррекции лечения в динамике заболевания.
1. ОРВИ, Острый обструктивный бронхит средней степени тяжести, ДН2 степени.
Диагноз ОРВИ поставлен на основании слизистых выделений из носа, кашля, температуры тела 37,5 С, умеренной гиперемии зева. Появление у ребёнка частого шумного дыхания с затруднённым выдохом, периорального цианоза, бочкообразной грудной клетки, коробочного оттенка перкуторного звука, наличия при аускультации множества сухих свистящих хрипов, удлинённого выдоха свидетельствует об обструкции (обструктивном бронхите). ДН2 степени - на основании возникновения одышки в покое, увеличения ЧДД до 50% от возрастной нормы, выраженное участие вспомогательной мускулатуры, кашель, выраженность аускультативной картины, вялый в сознании.
Но, учитывая третий эпизод обструкции, наличие в анамнезе мокнутия щёк при введении прикорма, нельзя исключить риск формирования бронхиальной астмы, а для уточнения диагноза необходимо уточнить наследственность и провести исследование на общие и специфические IgE.
2. Возникновение обструктивного типа дыхательной недостаточности связано, прежде всего, с отёком слизистой и гиперсекрецией слизи, и в меньшей степени с бронхоспазмом, учитывая ранний возраст ребенка.
3. Ребёнку 1 год 10 мес., его рост - 83 см, масса тела - 12 кг 800 г. Физическое развитие среднее, т. к. по росту - IV коридор, гармоничное, т. к. масса по росту в IV коридоре.
4. При ДН 2 степени вызов бригады скорой медицинской помощи.
Для снятия обструкции - использование комбинированного бронхоспазмолитика Фенотерол/Ипратропия бромид «Беродуал» в дозе 10 капель с 2 мл физиологического раствора через небулайзер, при отсутствии последнего внутривенное медленное введение раствора Эуфиллина в дозе 0,15 мл/кг (4-6 мг/кг) на физ. растворе.
При ДН 2 степени рекомендуется введение системных ГКС (Дексаметазон 0,5 мг/кг или Преднизолон 3-5 мг/кг) под контролем системного АД.
Ингаляции муколитика Амброксол «Лазолван» в дозе 1 мл. через небулайзер.
При отсутствии эффекта в течение 20 минут или на этапе СМП повторить ингаляцию беродуала в той же дозе.
На этапе СМП кислородотерапия. Госпитализация в инфекционный стационар.
5. Фенотерол/Ипратропия бромид «Беродуал» через небулайзер по 10 капель 3 раза в день 5 дней. Амброксол «Лазолван» по 1 мл 2-3 раза в день 5 дней. Учитывая риск развития бронхиальной астмы можно добавить через 15 мин после ингаляции Беродуала ингаляцию Будесонидом «Пульмикорт» по 0,25 мг 2 раза в день. Кроме этого, в терапии можно добавить противовирусный препарат: например, Анаферон детский по схеме: в первые 2 часа через 30 мин, затем еще 3 раза в день.
Наблюдение в 11Б группе с диагнозом: "Обструктивный бронхит, рецидивирующее течение, угроза БА в течение 1 года". Осмотр врачом-педиатром участковым 1 раз в 3 месяца, консультация врача-пульмонолога после обострения, клинический минимум 2 раза в год, исследование общего IgE, ведение пищевого дневника. Спирография вне обострения. Профилактика ОРВИ, посещение ДОУ после 3 лет. Гипоаллергенный быт и индивидуальная диета. Фитотерапия противопоказана. Вакцинация через месяц с подготовкой. Снятие с учёта при отсутствии обструкции в течение года.
1. Спазмофилия, явная форма - Ларингоспазм.Рахит II, подострое течение, период разгара.
У ребёнка выражены проявления рахита: теменные и лобные бугры, О-образное искривление нижних конечностей, деформация грудной клетки. Подострое течение рахита, так как преобладают процессы избыточного отложения остеоидной ткани.
Весной на фоне образования небольших количеств витамина Д под влиянием солнечных лучей отложение кальция в кости повышается, а всасывание его в кишечнике невелико. Уровень ионизированного кальция понижается и при изменении рН в сторону алкалоза при рахите в весеннее время могут возникнуть тонические и тонико-клонические судороги или другие проявления повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
2. Обеспечить ребёнку доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;
снять ларингоспазм ребёнку рефлекторно: лицо и тело ребёнка обрызгать холодной водой; при отсутствии эффекта нажать шпателем на корень языка до появления рвотного рефлекса, попробовать ватной турундой раздражать носовые ходы до появления чихания;
Диазепам не показан для купирования ларингоспазма, так как состояние связано с гипокальциемией;
ввести внутривенно струйно раствор Глюконата Кальция 10% 1,0-2,0 мл,
разведённый в 2 раза 20% раствором Декстрозы, под контролем пульса;
госпитализировать.
3. Для скрытой формы спазмофилии характерны:
симптом Хвостека - при поколачивании перед ухом в области распространения ветвей лицевого нерва появляются молниеносные сокращения лицевой мускулатуры в области рта, носа, нижнего, иногда верхнего века;
симптом Труссо - при сдавливании плеча эластическим жгутом возникает судорожное сведение пальцев руки в виде руки акушера;
симптом Маслова - при лёгком уколе кожи отмечается остановка дыхания на высоте вдоха (у здорового ребёнка такое раздражение вызывает учащение и углубление дыхательных движений).
4. Максимально ограничить или выполнять очень осторожно все неприятные процедуры для ребёнка.
Максимально ограничить содержание коровьего молока в рационе ребёнка из-за большого количества фосфатов и увеличить количество овощного прикорма.
После купирования ларингоспазма назначают препараты кальция и фосфора внутрь в суточной дозе (400-500 мг).
Терапию препаратами кальция необходимо продолжать до полного исчезновения симптомов скрытой спазмофилии.
Через 3-5 дней лечения препаратами кальция - витамин Д (Эргокальциферол водный) в дозе 2000-4000 МЕ/сут.
5. Благоприятный.
Очень редко тяжёлый приступ ларингоспазма, если не оказана неотложная помощь, заканчивается летально.
Сильно затянувшееся эклампсическое состояние может отрицательно отразиться на ЦНС - может быть задержка психического развития.
1. Заключение: социальный анамнез низкой отягощённости, генеалогический и биологический анамнез умеренной отягощённости. Физическое развитие среднее, дисгармоничное за счёт избытка массы тела 1 степени. Нервно-психическое развитие I группа 3 подгруппа. Резистентность хорошая. Диагноз «атопический дерматит, младенческая форма, лёгкой степени тяжести, период неполной ремиссии». Паратрофия с избытком массы тела 1 степени (12%). Риск по хроническим расстройствам питания, анемии, рахиту. Группа II А.
2. Атопический дерматит на основании анамнеза заболевания (три раза в течение года сыпь, связь с приёмом шоколада матерью), клиники (для младенческой формы характерна сыпь и шелушение на лице и ягодичной области, сыпь на конечностях), период неполной ремиссии на основании отсутствия жалоб и наличия единичных элементов.
Паратрофия на основании дисгармоничности физического развития и объективных признаков дистрофии.
Запись в форме 112 - диспансерный эпикриз с рекомендациями и планом наблюдения на год.
3. Рекомендации: а) режим 5; б) кормить 5 раз через 4 часа, оставить грудное кормление утром и вечером. Наблюдать и исключать индивидуальные аллергены в меню матери и ребёнка; в) регулярное закаливание ребёнка; г) регулярно комплекс физических упражнений и массажа по возрасту (№5), д) купание с частотой не реже чем раз в 2 дня, увлажняющие средства на кожу 3-5 раз в день, е) прогулки ежедневные.