1. Предположительный диагноз «функциональные нарушения кишечника. Вторичная лактазная недостаточность».
Необходимо проведение общего анализа крови, общего анализа мочи, копрологическое исследование, кал на яйца гельминтов, кал на дисбактериоз, УЗИ абдоминальное, определение лактозы в кале.
Рекомендуется консультация врача-гастроэнтеролога.
2. Учитывая жалобы мамы, при нормальных значениях массы тела ребёнка в соответствии с возрастом 10 месяцев, объём суточного кормления следует сохранить, ввести в рацион адаптированную молочную смесь, обогащённую бифидо- и лактобактериями, назначить безмолочные каши. Для стимуляции моторики кишечника и улучшения отхождения газов и стула следует временно отказаться от соков и пюре из яблок, банана и винограда, картофельного пюре, употребление которых усиливает метеоризм.
Объём суточного кормления - 1000 мл.
Режим кормления - 5 раз через 4 часа с 8 часовым ночным перерывом.
Объём разового кормления - 200 мл.
3. 6.00 - молочная смесь адаптированная формула 2 - 200 мл.
10.00 - 10 % безмолочная каша - 150 мл;
сливовое пюре - 50 мл, молочная смесь адаптированная формула 2 - 50 мл.
14.00 - кабачковое пюре - 120 мл;
паровая котлета - 30 г;
желток 1/2 шт.;
персиковый сок - 50 мл;
молочная смесь адаптированная формула 2 - 50 мл.
18.00 - смесь кисломолочная - 165 мл,
детское печенье - 5 г,
детский творожок - 30 г,
молочная смесь адаптированная формула 2 - 35 мл.
22.00 - молочная смесь адаптированная формула 2 - 200 мл.
4. Рост детей первых 6 мес. (см):
Рост при рождении + 3n, где n - число месяцев жизни.
Рост детей 7-12 мес. жизни (см):
64 + n, где n - число месяцев жизни (граница допустимых колебаний ± 4 см)
Масса тела детей первого года жизни:
8200 (8400) - масса тела ребёнка 6 мес.; на каждый недостающий месяц вычесть 800 г, на каждый последующий месяц прибавить 400 г,
то есть для первых 6 мес.: масса тела при рождении + 800n,
для детей 7-12 мес.: 5800 г (6000 г) + 400n, где n - возраст в месяцах.
Граница допустимых колебаний в 3-6 мес. - 1000 г, в 7-12 мес. -1500 г.
5. До - влезает и входит на невысокую поверхность и затем спускается оттуда.
Др - открывает, закрывает, вынимает, вкладывает.
Ра - подражает взрослым, повторяя за ними слоги, которых ещё не было в его лепете.
Рп - знает название частей тела, даёт предмет по просьбе.
Н - закрепляются умения 9 месяца: пьёт из чашки с поддержкой, спокойно относится к высаживанию на горшок.
1. Железодефицитная анемия лёгкой степени тяжести.
2. Диагноз «железодефицитная анемия лёгкой степени тяжести» поставлен на основании данных анамнеза (беременность на фоне анемии, гестоза), раннего искусственного вскармливания, использования неадаптированных молочных продуктов, отсутствия в рационе ребёнка мясных продуктов, овощей, яичного желтка, творога; данных объективного осмотра (бледность кожных покровов и слизистых оболочек), лабораторных данных (снижения уровня гемоглобина и эритроцитов, MCH, гипохромии, анизоцитоза, пойкилоцитоза). 1 степень тяжести обусловлена снижением гемоглобина до 95 г/л.
3. Определение:
концентрации сывороточного железа - СЖ;
общей железосвязывающей способности сыворотки - ОЖСС;
коэффициента насыщения трансферрина железом - НТЖ;
концентрации сывороточного ферритина - СФ.
4. Мясо, рыбу, творог, овощи, промышленно приготовленные каши, обогащённые железом.
5. 5 мг/кг в течение не менее 3 мес.
1. Основной диагноз: анемия, железодефицитная, легкая.
Сопутствующий: рахит 2, острое течение, разгар
2. Анемия: из анамнеза - наличие анемии во время беременности, токсикоз, роды недоношенным ребенком, жалобы на снижение аппетита, объективных данных -бледность кожи, короткий систолический шум на верхушке, в анализе крови Hb ниже 110 г/л, низкий цветовой показатель.
Рахит: особенности остеогенеза у недоношенных детей, податливость краев большого родничка, краниотабес плоских костей, гипотония мышц живота, увеличение размеров печени
3. Физическое развитие нормальное при средней длине тела.
НПР 1 группа, нормальное развитие.
Резистентность хорошая.
Диагноз основной: анемия, железодефицитная, легкая. Сопутствующий: рахит 2, острое течение, разгар
Группа здоровья 2Б.
Группа риска по патологии ЦНС, расстройствам питания, развитию аномалий прикуса, тимомегалии, СВСМ.
4. Назначить препарат железа в лечебной дозе: Феррум Лек - 5 мг/кг/сутки, всего 30,5 мг/сутки = 12 капель в три приёма. При достижении лечебного эффекта, дозу снизить в 2 раза и продолжать приём препарата еще 2 месяца - для создания депо.
Назначить витамин Д3 водный - в суточной дозе 5000 МЕ - 10 капель, в течение 1 месяца, затем принимать профилактическую дозу 2 капли 1000 МЕ.
5. Продолжить грудное вскармливание, перейти к режиму через 4 часа, ввести прикорм монокомпонентной безмолочной кашей промышленного производства, разведённой грудным молоком, с 1-2 ложек, постепенно заменяя целое кормление до 150,0 г. Через 2 недели ввести овощное пюре, монокомпонентное, промышленного производства. До 6 месяцев ввести мясное пюре.
1. Основной диагноз: "Перинатальное поражение ЦНС, гипоксического генеза, ранний восстановительный период".
Сопутствующий диагноз: "Физиологическая желтуха новорождённых, половой криз периода новорождённости".
2. Диагноз "перинатальное поражение ЦНС" выставлен на основании анамнеза: беременность с гестозом, ОРВИ, тугое обвитие пуповины вокруг шеи, закричала после санации верхних дыхательных путей, по Апгар 5/8 баллов. Объективно: беспокойная, тремор подбородка, гипертонус разгибателей, мышечная дистония.
3. Группа здоровья II Б. Группа здоровья II выставлена потому, что ко 2 группе здоровья относятся дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные.
Группа А и Б выставляется у детей до 3 лет.Группа А: ребенок здоров, но имеет отягощенный анамнез, группа Б - имеется заболевание, но не хроническое и не пороки развития.
4. Группа по поражению нервной системы, по развитию анемии и рахита, в группе риска по частым респираторным заболеваниям и аллергической патологии и риск ВУИ, СВСМ.
5. Повышенное образование билирубина у новорождённых связано с разрушением фетального гемоглобина и временной незрелости фермента печени глюкуронилтрансферазы.
Билирубин накапливается в подкожно-жировой клетчатке. Максимальные значения непрямого билирубина при физиологической желтухе у здоровых новорождённых - до 130 мкмоль/л, у недоношенных 170 - 210 мкмоль/л.
1. Первичная транзиторная лактазная недостаточность.
2. Диагноз установлен по следующим основаниям.
Ребёнок относится к группе риска по развитию транзиторной лактазной недостаточности: недоношенность, интранатальная асфиксия.
Дебют заболевания в 1 месяц (период накопления лактозы в грудном молоке).
Приступы кишечной колики и метеоризма, связанные с кормлением. Разжиженный пенистый стул с кислым запахом. Перианальный дерматит (раздражающее действие органических кислот стула).
3. Копрограмма: кислая реакция кала (<5,5).
Анализ углеводов кала (проба Бенедикта): накопление углеводов в кале (>0,25%).
4. Сохранение и продолжение грудного кормления.
Заместительная терапия препаратами лактазы.
Энтеросорбенты на первые 3-4 дня.
Антифлатуленты (препараты семитикона).
Местное лечение перианального дерматита.
5. Индивидуальный подбор дозы путём постепенного увеличения с 1 до 2-5 капсул на каждое кормление под контролем клиники и копрограммы.
Используется при каждом кормлении.
Применяется перед кормлением в форме ферментированного сцеженного грудного молока в количестве 10-15 мл, ферментация сцеженного молока происходит в течение 10 минут.
1. Внебольничная острая очаговая пневмония нижней доли справа, средней тяжести, неосложненная, ДН 0 степени.
2. Диагноз установлен по следующим основаниям:
Началу заболевания предшествовал случай общего переохлаждения организма. Острое начало. Температура тела 38,0 °С и выше в течение 3 дней. Кашель. Локальные симптомы со стороны лёгких: укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания под углом правой лопатки.
Признаки дыхательной недостаточности отсутствуют: частота дыхания 28 в минуту (соответствует возрасту с учётом лихорадки), соотношение частоты сердечных сокращений к частоте дыхания составляет 3,75, нет цианоза, нет проявления затруднённого дыхания (раздувание крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, западение уступчивых мест грудной клетки).
Нетяжёлая пневмония: нет проявлений тяжёлой интоксикации (нарушения сознания, отказ от пищи и питья), нет дыхательной недостаточности, нет клинических проявлений осложнений.
Лекарственный анамнез: непереносимости лекарственных препаратов нет, антибиотиками в последний год не лечился.
3. Организация медицинской помощи в амбулаторных условиях. Показаний для госпитализации по клиническим (возраст ребёнка старше 6 месяцев, нетяжёлая, неосложнённая пневмония, нет признаков дыхательной недостаточности, нет тяжёлой сопутствующей патологии), эпидемиологическим и социальным показаниям нет.
4. Рентгенологическое обследование: инфильтративные изменения в лёгких.
В клиническом анализе крови: признаки активной бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево >15*109 клеток/л, ускоренная СОЭ).
В биохимическом анализе крови: СРБ >60 мг/л, ПКТ >2 нг/л.
5. Амоксициллин внутрь (отдавать предпочтение диспергируемой лекарственной форме), 40-60 мг/кг/сутки в 3 приёма независимо от приёма пищи (каждые 8 часов), курс 5-7 дней (отменить через 2-3 дня стойкой нормализации температуры тела).
1. Поражение дыхательной системы воспалительной природы: катаральные явления, кашель, расстройство дыхания (экспираторная одышка), изменение перкуторных данных, наличие хрипов.
2. Синдром бронхиальной обструкции - одышка экспираторная (удлинённый,затруднённый выдох, втяжение межреберий на вдохе) коробочный оттенок звука при перкуссии, сухие свистящие и крупнопузырчатые влажные хрипы.
3. В формировании синдрома бронхиальной обструкции у детей раннего возраста ведущими механизмами являются отёк слизистой и гиперсекреция.
4. Дыхание пуэрильное - дыхательный шум более громкий и продолжительный в течение обеих фаз дыхания.
5. Короткое расстояние от голосовой щели до места аускультации из-за малых размеров грудной клетки, что приводит частичному выслушиванию шумов гортани.
Узкий просвет бронхов.
Большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие её вибрацию.
Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность ткани лёгких.
1. Перинатальное постгипоксическое поражение ЦНС. Гидроцефалия.
Сопутствующие заболевания: Белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия) 1 ст.
Риск частых респираторных заболеваний в периоде социальной адаптации. Риск развития анемии и рахита. Группа социального риска.
Группа здоровья III.
2. В первые дни жизни ребёнка в обязательном порядке проводится анализ крови из пятки, это исследование называется «скрининг новорождённого» - проводят исследования на наличие как минимум пяти тяжёлых наследственных заболеваний: фенилкетонурия, врождённый гипотиреоз, галактоземия, адреногенитальный синдром, муковисцидоз (кистозный фиброз).
3. У ребёнка белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия) 1 ст.
В зависимости от степени дефицита массы тела различают три степени гипотрофии:
- при гипотрофии I степени дефицит массы тела составляет от 10 до 20 %;
- при гипотрофии II степени дефицит массы тела составляет уже от 20 до 30 %;
- если дефицит массы тела превышает 30%, то это уже гипотрофия III степени.
У пациента имеет место гипотрофия 1 степени (дефицит массы около 11%).
4. Необходимо проведение контрольного взвешивания ребёнка с последующей
коррекцией питания.
Суточный объём питания рассчитывается на долженствующую массу тела, которую ребёнок должен иметь по возрасту - 3950,0 г, то есть 1/5 от 3 950,0 - 790,0 (800,0) в сутки.
Число кормлений 7 (через 3 часа), на одно кормление - 115,0 мл.
При наличии у мамы 70,0 мл грудного молока на кормление, докорм проводится в объёме 45,0 мл на одно кормление.
Для докорма используются адаптированные смеси (формула 1) или смеси для маловесных и недоношенных детей.
Расчёты основных пищевых веществ рациона больного проводятся исходя из возрастных физиологических норм на 1 кг его массы тела.
5. Витамин Д3 ежедневно по 1000 МЕ.
Препараты железа III с трёхмесячного возраста из расчёта 2 мг/кг массы тела в сутки.
В 3 месяца - повторный контроль периферической крови, мочи.
«Д» учёт у врача-невролога.
Реабилитация и восстановительное лечение.
1. Диагноз «острый бронхиолит»; осложнение «ДН 2 степени».
Сопутствующие заболевания: атопический дерматит, младенческая форма, период обострения.
2. Бронхиолиты у детей раннего возраста, чаще всего, связаны с вирусной РС-инфекцией (респираторно-синцитиальной), у небольшого числа детей - с вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусной, риновирусной инфекцией, либо с микоплазменной инфекцией.
3. Оказание неотложной помощи: санация верхних дыхательных путей (удаление слизи, оксигенация - доступ свежего воздуха); ингаляция бронхорасширяющего средства, лучше через небулайзер - Ипратропия бромид+ Фенотерол до 10 капель в 1-2 мл физраствора, затем госпитализация в стационар.
4. Критериями госпитализации детей с бронхиолитом являются:
- апноэ,
- признаки дыхательной недостаточности 2-3 степени,
- возраст до 6 месяцев,
- пониженное питание,
- дегидратация, затруднения в кормлении, сонливость,
- потребность в постоянной санации верхних дыхательных путей в клинических условиях,
- отягощённый преморбидный фон,
- социальные показания.
5. Прогноз у детей с бронхиолитом:
после перенесённого острого бронхиолита прогноз, как правило, благоприятный, респираторные симптомы сохраняются до трёх недель.
Повторные эпизоды синдрома бронхиальной обструкции.
Формирование гиперреактивности слизистой бронхиального дерева, что при наличии атопии у ребёнка (или отягощённой наследственности по атопии) - может привести к развитию бронхиальной астмы.
Редко возможно развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита (ведёт к развитию фиброза лёгких, инвалидизации).
1. Предположительный диагноз «анемия железодефицитная, средней степени тяжести».
2. Развитию заболевания способствовали: алиментарный фактор (низкий социальный статус семьи, нерегулярное питание); частые респираторные инфекции; нарушения менструального цикла в виде нерегулярных, длительных и обильных месячных.
3. Диагноз выставлен на основании типичной клинической картины (жалобы на плохой аппетит, повышенную утомляемость, ломкость волос и ногтей, сердцебиение; анамнестические данные: с 12 лет нерегулярные, обильные, продолжительные месячные, несбалансированное питание, снижение иммунологической резистентности, успеваемости в школе, эмоциональные расстройства в виде раздражительности и апатичности; объективные данные: бледность и сухость кожи, тусклость и ломкость волос, исчерченность, слоистость ногтей - эпителиальный синдром, тахикардия, мягкий систолический шум как проявление тканевого дефицита железа) и картины периферической крови (гипохромная анемия, выраженный пойкилоцитоз, анизоцитоз).
Степень тяжести анемии на основании выраженности снижения гемоглобина - 80 г/л.
4. Полноценное питание, соответствующее возрастным потребностям с обязательным включением в рацион мяса красных сортов, обогащение рациона свежими овощами и фруктами, соками.
Назначение препаратов железа (солевые препараты в дозе 120 мг/сутки или препараты гидроксид полимальтозного комплекса в дозе 5 мг/кг/сутки) до нормализации уровня гемоглобина (120 г/л), затем в половинной дозе еще 2 - 3 месяца для создания депо железа.
5. Девочке следует назначить препарат железа III перорально в суточной терапевтической дозе 5-6 мг/кг массы тела.
Продолжительность терапии 4-5 месяцев. Через 4 недели после начала лечения повторный общий анализ крови с ретикулоцитами.