Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 46 [K001058]
1. Врожденный стридор. Ларингоспазм.
2. Диагноз «врожденный стридор» установлен на основании жалоб на свистящий звонкий шум («петушиный крик»), который возникает во время вдоха при плаче ребёнка, в покое дыхание свободное, тихое, голос звонкий; анамнеза (настоящие жалобы появились с рождения); объективных данных (состояние ребёнка удовлетворительное, температура тела 36,6°С, кожа розовая, дыхание свободное, в покое бесшумное, ЧД 40 в 1 минуту, ЧСС 120 в 1 минуту, голос звонкий, в момент плача появилось шумное дыхание на вдохе).
Диагноз «ларингоспазм» установлен на основании анамнеза: неделю назад на фоне подъёма температуры до 37,5°С, со слов мамы, у ребёнка резались зубы, на высоте плача было затруднение вдоха с синюшным окрашиванием кожных покровов и западением мягких тканей в межрёберных промежутках грудной клетки при вдохе.
3. Консультация врача-оториноларинголога для установки диагноза и выбора тактики лечения.
Ларингоскопия с помощью ларингоскопа с целю обнаружения патологии гортани.
Трахеобронхоскопия с целью обнаружения патологии трахеи и крупных бронхов.
Выбор метода лечения врождённого стридора зависит от причины, которая вызвала заболевание. При ларингомаляции (чрезмерная мягкость хрящей гортани) в большинстве случаев явления врождённого стридора уменьшаются к 6 месяцу жизни ребёнка, а исчезают полностью к 3 годам. Рекомендуется периодическое наблюдение у врача-оториноларинголога, специального лечения не проводится.
В тяжёлых случаях и при наличии подскладкового сужения гортани, гемангиомы, папилломатоза приходится прибегать к оперативному лечению с использованием лазера.
5. Наиболее частая причина - ларингомаляция, которая часто встречается у недоношенных детей, у детей с гипотрофией, рахитом.
Врождённый стридор возможен при врождённом параличе голосовых складок, подскладковом стенозе и врожденной рубцовой мембране гортани. А также: кисты гортани, подскладковая гемангиома, папилломатоз гортани, трахеомаляция. Врождённый стеноз трахеи. Сосудистое кольцо - аномальное расположение больших сосудов, которые могут вызывать сдавление трахеи.
1. Реактивный артрит с энтезитами (постэнтероколитический). Активность 2 ст. Двусторонний конъюктивит. Инфекция мочевыводящих путей.
2. Диагноз установлен на основании следующих данных: 1. Отягощённая наследственность со стороны отца (по всей видимости болен воспалительной артропатией ассоциированой с анкилозирующим спондилоартритом). 2. Возникновение суставного синдрома после перенесённой кишечной инфекции. 3. Олигоартрит с энтезитами. 4. Внесуставные проявления заболевания (конъюктивит, инфекция мочевыводящих путей).
3. В общем анализе крови лейкоцитоз и нейтрофилёз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови: повышение С-реактивного белка, остальные показатели в норме. В общем анализе мочи лейкоцитурия.
4. Пациенту рекомендовано: исключить туберкулёзный характер поражения костно-мышечной системы; поиск триггерной инфекции (серологическая диагностика РПГА, ПЦР); проведение лучевых методов диагностики - рентгенография суставов, ультразвуковая диагностика (исключение септического артрита, опухолей, остеохондропатий, оценка воспалительного процесса); молекулярно-генетическое исследование - определение HLA B27 (отягощённая наследственность по воспалительным артропатиям); бактериологическое исследование мочи (лейкоцитурия); консультация врача-офтальмолога (конъюктивит, исключить увеит).
5. Диклофенак 2-3 мг/кг, Нимесулид 3-5 мг/кг, разрешены с 6-летнего возраста в течение 3-4 недель.
1. Пурпура Шенлейн-Геноха (Иммунокомплексный IgA васкулит) кожно-суставная форма, абдоминальный синдром, тяжёлое течение, высокая степень активности.
2. Острое начало заболевания после перенесённой ОРВИ. Обязательный критерий: симметричные геморрагические высыпания на нижних конечностях. Дополнительные критерии: поражение суставов, абдоминальный синдром.
3. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, иммунологические исследования. Общий анализ мочи. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек. ФЭГДС. По показаниям: рентгенография кишечника, КТ брюшной полости, МРТ органов брюшной полости. Колоноскопия. Консультация врача-гастроэнтеролога, врача-детского хирурга, врача-нефролога по показаниям. Ожидаемые результаты: Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз с нейтрофилёзом, тромбоцитоз, ускоренное СОЭ. Биохимическое и иммунологическое исследования крови: повышение уровня СРБ, повышение IgA. Общий анализ мочи: при наличии нефрита: гематурия, протеинурия. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек: изменение эхогенности паренхиматозных органов, жидкость в брюшной полости, гепато -и спленомегалия, увеличение размеров поджелудочной железы и почек. ФЭГДС: эритема, отёк, петехии, язвы в разных отделах желудочно-кишечного тракта. Рентгенография кишечника: утолщение и распрямление складок слизистой оболочки и краевые лакуны со стороны мезентериального края. Колоноскопия: язвы с преимущественной локализацией в подвздошной и прямой кишке.
4. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с менингококкцемией, тромбоцитопенической пурпурой, лимфопролиферативными заболеваниями, лейкозом, опухолями, системной красной волчанкой, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, хроническим гепатитом с внекишечными проявлениями, острым или хроническим гломерулонефритом, IgA-нефропатией.
5. Инвагинация, кишечная непроходимость, перфорация кишечника с развитием перитонита, при нефрите: острая почечная недостаточность или хроническая почечная недостаточность.
1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит. Хронический гастродуоденит, обострение.
2. Диагноз «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» поставлен на основании типичных эзофагеальных (пищеводных) симптомов: отрыжка «кислым», изжога, усиливающаяся при физических нагрузках, наклонах, симптом «мокрого пятна», внепищеводных (экстраэзофагеальных): осиплость голоса по утрам и ощущения «кома в горле». «Хронический гастродуоденит» - на основании жалоб на чувство тошноты после еды, нарушения качества и режима приёма пищи, отягощённой наследственности по хронической гастродуоденальной патологии у курящих родителей.
3. Пациенту рекомендовано: ЭФГДС, обследование на HP-инфекцию, при возможности 24-часовая рН метрия, ЭКГ .
4. Предпочтительны ингибиторы протонного насоса, рассматривающиеся как средства первой линии, при невозможности назначить ИПН можно назначить H2-антигистаминные средства.
5. Рекомендации по назначению стиля жизни. После приёма пищи не ложиться в течение часа. Последний прием пищи за 2-3 часа до сна. Спать с приподнятым головным концом кровати на 15 см. Снизить объём принимаемой пищи и жиров, увеличить долю белков. Антисекреторные препараты, антацидные препараты.
1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение. H. pylori (+). Хронический гастродуоденит, обострение. Реактивный панкреатит.
2. Диагноз поставлен на основании типичных жалоб: голодные, «поздние» и «ночные» боли в эпигастрии, купирующиеся приёмом пищи, отягощённая наследственность по гастроэнтерологической патологии, данных объективного осмотра: положительный симптом Менделя, болезненность при пальпации эпигастральной и пилородуоденальной зоны, болезненность при пальпации в точках Де-Жардена и Мейо-Робсона, эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, УЗИ органов брюшной полости и положительного биопсийного теста на HP-инфекцию.
3. Пациенту рекомендовано: исследование кала на скрытую кровь. Копрограмма.
4. Однонедельную тройную терапию на основе ингибиторов протонной помпы, висмута трикалия дицитрат и антибактериального препарата.
5. Стол № 1 (4-5 кратный приём пищи).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 52 [K001203]
1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит.
2. Отёки, артериальная гипертензия, протеинурия, макрогематурия.
3. Антистрептолизин-О (АСТЛ-О) - характерно повышение антистрептококковых антител.
4. Антибактериальные препараты пеницилинового ряда, диуретики (петлевые), антигипертензивные препараты (блокаторы медленных кальциевых каналов, ингибиторы АПФ).
5. В 90% случаев прогноз благоприятный. Микрогематурия может сохраняться несколько месяцев после завершения курса лечения, что не является критерием хронизации и не требует специфического лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 53 [K001204]
1. Острый гломерулонефрит. Нефротический синдром.
2. Отёки, протеинурия (более 1 грамм/м2/сутки), гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, при отсутствии артериальной гипертензии, гематурии и острого повреждения почек.
3. Стандартный курс преднизолонотерапии - пероральный приём Преднизолона 60 мг/м2 или 2 мг/кг/день, максимальная доза - 60 мг/сутки, непрерывно в течение 6 недель.
4. Экзогенный гиперкортицизм (Синдром Кушинга), остеопения, остеопороз, катаракта, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, задержка роста, артериальная гипертензия, гипокалиемия.
5. Стероидчувствительный, стероидзависимый, стероидрезистентный.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 54 [K001205]
1. Хронический пиелонефрит, обострение. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева?
2. Диагноз «пиелонефрит» установлен на основании: подъёмов температуры тела до фебрильных цифр без явных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и ЛОР-органов в течение последнего года, боли в животе, лейкоцитоз нейтрофильного характера, увеличение СОЭ, протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия.
Диагноз «пузырно-мочеточниковый рефлюкс» предположен в связи с наличием пиелоэктазии слева, с увеличением объёма лоханки после микции (по данным УЗИ).
3. Микционная цистография для подтверждения пузырно-мочеточникового рефлюкса и уточнения его степени.
4. Цефалоспорины (Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефиксим), ингибиторзащищенные пенициллины (Амоксициллин/Клавуланат).
5. Фуразидин.
1. Врождённый порок сердца, по синему типу.
2. Характерно обеднение малого круга кровообращения.
3. Измерение АД: на правой руке и любой ноге; ЭКГ; Рентгенография органов грудной клетки; ЭХО-КГ; Консультация врача-детского кардиолога.
4. Рентгенологическое исследование органов грудной полости позволяет выявить характерную для этого порока картину: повышенная прозрачность лёгочных полей за счёт обеднения лёгочного рисунка; форма сердечной тени, не увеличенной в размерах, глубокая талия сердца.
5. Применение сердечных гликозидов до осмотра врачом-детским кардиологом не показано, так как может усиливать одышечно-цианотичные приступы.
1. Родовая травма шейного отдела позвоночника. Парез левой руки.
2. Диагноз поставлен на основании клинической картины заболевания: хватательный и рефлекс Моро слева резко снижены. Мышечный тонус дистоничен, в левой руке снижен, неправильное положение руки. Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах. Сухожильный рефлекс с двуглавой мышцы слева не вызывается.
3. Пациенту рекомендовано: рентгенография шейного отдела позвоночника и ключицы.
4. Показана консультация врача-невролога, врача-детского хирурга, врача-травматолога-ортопеда.
5. Рекомендуются препараты витамина Д3 с 28 дневного возраста.
1. Атопический дерматит, младенческая форма, эритемато-сквамозная форма, период обострения.
2. Диагноз «атопический дерматит» поставлен на основании жалоб, данных анамнеза; раннее введение в рацион ребёнка каши на коровьем молоке; наличие наследственной отягощённости по аллергическим заболеваниям по материнской линии, данных объективного осмотра ребёнка.
3. Пациенту рекомендовано: содержание в сыворотке крови общего
иммуноглобулина Е и аллерген-специфических иммуноглобулин-Е-антител; УЗИ органов брюшной полости, копрология.
4. Препарат из группы местных глюкокортикостероидов. Местные глюкокортикостероиды являются средствами первой линии для лечения обострений атопического дерматита.
5. Да, данный ребёнок подлежит вакцинации по мере стихания обострения кожного процесса.
1. Ожирение 3-4 степени, конституционально-экзогенное. Метаболический синдром. Диагноз поставлен на основании наличия у ребенка избыточной массы тела, по индексу массы тела. Ожирение конституционально-экзогенное, поскольку в семье близкие родственники (первая линия родства) имеют избыточную массу тела, семейные пищевые привычки соответствующие (сладкое, жирное, выпечка в пище в большом количестве). Наличие артериальной гипертензии, объём талии, гиперлипидемия, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе позволяют диагностировать метаболический синдром.
2. РЭГ (исследование состояния сосудов головного мозга), СМАД (динамика артериального давления в течение 24 и более часов), УЗИ надпочечников (дифференциальная диагностика формы ожирения).
3. Врача-детского эндокринолога, врача-детского кардиолога.
4. Коррекцию пищевого поведения, диетотерапию и адекватные физические нагрузки — на основе мотивационного обучения с привлечением родителей и семьи.
5. В краткосрочной перспективе — удержание значения ИМТ в течение 6-12 месяцев наблюдения; в долгосрочной перспективе — уменьшение величины ИМТ, и далее - достижение «избыточной массы тела», затем «нормальной массы тела».
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 59 [K001211]
1. Врождённый гипотиреоз.
2. УЗИ щитовидной железы, ЭКГ.
3. Задержка умственного, физического развития, непропорциональность телосложения, макроглоссия, сухая отёчная кожа, артериальная гипотония, брадикардия, склонность к запорам.
4. Гиперхолестеринемия, анемия, повышение ТТГ, снижение тироксина (Т4).
5. Консультация врача-детского эндокринолога и контроль за соблюдением рекомендаций врача-детского эндокринолога. Оценка показателей физического и психического развития ребёнка соответственно возрасту после назначения лечения.