1. Бронхиальная астма, атопическая, тяжёлой степени, неконтролируемая, постприступный период.
2. Диспансерное наблюдение за течением бронхиальной астмы проводится в амбулаторных условиях врачом-педиатром участковым, врачом-аллергологом-иммунологом.
Частота текущих консультаций при тяжёлом течении болезни определяется индивидуально, обычно 4 раза в год.
Необходимо оценивать степень выполнения пациентом предписаний врача по поводу лечения, режима, гипоаллергенной диеты и быта (комплайнс).
Проводить контроль за эффективностью базисной терапии. Оценивать качество жизни пациента. Направить ребёнка на КЭК.
Контроль за ведением дневника пикфлоуметрии, оценка безопасности применяемых ребёнком лекарственных препаратов.
Проведение ОАК, ОАМ, ЭКГ, спирометрии 3-4 раза в год (включая пробу с бронхолитиком, физической нагрузкой), оксида азота в выдыхаемом воздухе, риноцитограммы и цитологии мокроты.
Проверять технику ингаляций и определять приверженность базисной терапии.
Вакцинация детей с тяжёлой бронхиальной астмой осуществляется по индивидуальному графику с предвакцинальной подготовкой в периоде стойкой ремиссии, иногда в условиях дневного стационара. Решается вопрос о целесообразности вакцинации против пневмококка и гемолитической палочки.
Рекомендации по немедикаментозным методам терапии: массаж, ЛФК,
физиотерапевтические методы.
Рекомендации и определение адекватной переносимой физической нагрузки, возможно, совместно с врачом ЛФК.
Обучение пациентов самостоятельному контролю заболевания.
Санаторно-курортное лечение в санаториях бронхолёгочного профиля 1-2 раза в год.
Исключение сопутствующей патологии, которая может утяжелять заболевание: консультации по показаниям врача-пульмонолога, врача-офтальмолога, врача-фтизиатра, врача-невролога, врача-гастроэнтеролога.
3. Режим: элиминационные мероприятия по удалению причинно-значимых факторов. Гипоаллергенная обстановка дома: ежедневная влажная уборка, убрать ковры, книги с открытых полок, мягкие игрушки, ограничить контакт с животными, табачным дымом, заменить подушку на синтетическую.
Гипоаллергенная диета с исключением шоколада, цитрусовых, мёда, орехов, консерв, пищевых красителей. Ведение пищевого и респираторного дневника.
ЛФК.
Респираторная терапия (дыхательные тренажёры, звуковая гимнастика, абдоминальное дыхание, дыхательная гимнастика, постуральный дренаж).
Массаж (классический, точечный, вибромассаж) 1-2 раза в год.
Иглорефлексотерапия.
Физиотерапия (лазеротерапия, магнототерапия, спелеотерапия).
Санаторно-курортное лечение в санаториях бронхолёгочного профиля.
Психотерапия.
Ведения «дневника самоконтроля».
Образовательные программы (астма-школы).
4. Бронходилятирующим действием обладают следующие препараты: в2-адреномиметики, холинолитики и прямые спазмолитики. К в2-адреномиметикам относят Сальбутамол, Фенотерол, Тербуталин. При применении в2-адреномиметиков возможно появление побочных эффектов в виде тахикардии, тремора, повышенная возбудимость, нарушение сна. К холинолитикам, которые применяются при бронхиальной обструкции, относят Ипратропия бромид (Атровент). При применении холинолитиков возможно появление следующих побочных реакций: тошнота, сухость во рту, кожная сыпь. К прямым спазмолитикам, ингибирующие фосфодиэстеразу гладкой мускулатуры, относят Эуфиллин. Побочные действия при использовании Эуфиллина могут быть тошнота, рвота, тахикардия, снижение артериального давления, тремор.
5. В качестве базисной терапии необходимо выбирать комбинированные игкс (например, Сальметерол + Флутиказон, способ доставки ДАИ + спейсер или Будесонид + Формотерол, способ доставки турбухалер). При отсутствии сохраняющего контроля возможно использование моноклональные антитела (например, Омализумаб).
1. Синдром раздражённой кишки с запорами (СРК).
2. Диагноз «СРК» поставлен на основании жалоб больного на запоры, вздутие живота, иногда боли, купирующиеся после дефекации, а также наличия в анамнезе кишечной инфекции.
3. Пациенту рекомендовано:
- кал на скрытую кровь,
- консультация врача-проктолога для исключения органической природы запора (пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, при необходимости колоноскопия, иригография),
- консультация врача-детского эндокринолога (для исключения патологии щитовидной железы - гипотиреоза),
- консультация врача-невролога (для исключения вегетососудистой дистонии по ваготоническому типу по результатам кардиоинтервалографии, глазного дна и осмотра).
4. Для нормализации тонуса гладкой мускулатуры кишечной трубки: прокинетики.
Для формирования консистенции каловых масс: препараты Лактулозы (Макрогола) с подбором дозы до достижения результата.
5. Рекомендовано питание с обогащением пищевыми волокнами (овощи, фрукты), приём пищи 5 раз в день, достаточный приём жидкости (до 1,5 л) в день, закрепление рефлекса на дефекацию в одно и то же время, достаточный сон, ЛФК с упражнениями, повышающими мышечный тонус мышц брюшной стенки и тазового дна.
1. Белково-энергетическая недостаточность алиментарного генеза (или хроническое расстройство питания по типу гипотрофии I степени тяжести). Анемия лёгкой степени тяжести, алиментарного генеза.
2. Гипогалактия у матери, несбалансированное питание ребёнка, социальнонеблагополучная семья.
3. Осмотр врачом-педиатром участковым 2 раза в месяц до нормализации массы тела, а затем ежемесячно до года.
Осмотр специалистами: в декретированные сроки - врачом-детским
эндокринологом, врачом-гастроэнтерологом - по показаниям.
Лабораторно-диагностическое обследование: общие анализы крови и мочи - при взятии на учёт, в дальнейшем - не реже 1 раза в 6 месяцев, по показаниям - чаще; копрограмма - при взятии на учёт, контроль в динамике - по показаниям; кал на яйца гельминтов (во 2 полугодии жизни) - при взятии на учёт, контроль в динамике - по показаниям; исследование кала на дисбактериоз - по показаниям.
Сроки наблюдения: дети данной группы состоят на диспансерном учёте до года и при условии нормализации показателей массы в 1 год могут быть сняты с учёта.
4. Нормализация аппетита, возрастное увеличение массы тела, улучшение показателей нервно-психического развития, восстановление показателей копрограммы.
5. При введении докорма используются адаптированные молочные смеси, увеличение объёма докорма постепенное (3-5 дней), докорм даётся всегда в конце кормления, после кормления грудью.
1. Врождённый порок сердца (с цианозом, с обеднением малого круга кровообращения). Тетрада Фалло. Одышечно-цианотические приступы.
2. Диагноз «врожденный порок сердца (ВПС), тетрада Фалло» установлен на основании:
жалоб на быструю утомляемость, слабость, одышку при минимальной физической нагрузке, сердцебиение и боли в области сердца;
анамнеза болезни (с 6 месяцев появление одышечно-цианотических приступов);
клинического обследования (наличия симптомов хронической артериальной гипоксемии, гипоксемических кризов (одышечно-цианотических приступов), симптомов
гипотрофии);
признаков полицитемии в общем анализе крови.
3. Пациенту рекомендовано:
- консультация врача-детского кардиолога (для уточнения диагноза и определения тактики ведения ребёнка);
- ЭКГ для выявления отклонения электрической оси вправо, признаков гипертрофии правого желудочка, замедления внутрижелудочковой проводимости;
- рентгенограмма органов грудной полости для обнаружения обеднения лёгочного рисунка и сердца с характерной конфигурацией - в виде «деревянного башмачка»;
- ЭХО-КГ с допплером для выявления характерных признаков порока: большого ДМЖП, декстрапозиции аорты, наличия лёгочного стеноза и гипертрофии правого желудочка.
4. Подаортальный (высокий мембранозный) дефект межжелудочковой перегородки, создающий условия для выравнивания давления в обоих желудочках.
Обструкция выхода из правого желудочка (стеноз лёгочной артерии).
Гипертрофия миокарда правого желудочка вследствие обструкции его выхода.
Декстрапозиция аорты (аорта расположена непосредственно над дефектом межжелудочковой перегородки).
5. Успокоить ребёнка, расстегнуть стесняющую одежду.
Провести ингаляцию увлажненного кислорода через маску.
Ввести Кордиамин в дозе 0,02 мл/кг подкожно или внутримышечно.
Ввести «литическую смесь» (Пипольфен, Аминазин, Анальгин (или Промедол), каждый из препаратов в разовой дозе по 0,1 мл/год жизни больного).
При тяжёлом приступе обеспечить доступ к вене и при отсутствии эффекта от предыдущей терапии ввести 0,1% раствор Анаприлина в дозе 0,1 мг/кг в 10 мл 20% раствора Глюкозы внутривенно медленно.
При тяжёлом приступе - 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 4-5 мл/кг в/в медленно в течении 5 минут.
Противопоказаны сердечные гликозиды и диуретики.
1. Врождённый порок сердца. Коарктация аорты. НК (СН) II6 ст.
2. Диагноз «врожденный порока сердца (ВПС), коарктация аорты», установлен на основании жалоб на одышку, недостаточные прибавки массы тела с рождения; анамнеза 152
заболевания: мать во время беременности, на 5 неделе - период кардиоэмбриогенеза, перенесла ОРВИ.
Данные клинического обследования:
- множественные стигмы дизэмбриогенеза;
- признаки гипотрофии;
- симптомы левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности II б ст; наличие систолического шума, проводящегося за пределы сердца и расщепления II тона над лёгочной артерией;
- отсутствие пульсации на бедренной артерии, повышение АД на верхних конечностях, снижение АД на нижних конечностях.
3. Пациенту рекомендовано:
- консультация врача-детского кардиолога (для уточнения диагноза и тактики ведения ребёнка);
- ЭКГ (может быть: отклонение электрической оси сердца вправо, признаки повышения нагрузки на правые отделы сердца, признаки гипертрофии правого желудочка);
- рентгенограмма органов грудной полости (картина умеренного венозного застоя в лёгких, увеличение размеров сердца, «аортальная» или овоидная форма сердца;
- ЭХО-КГ с допплером (на участке коарктации аорты визуализируется сужение просвета, может быть гипертрофия и дилатация желудочков).
4. Для измерения АД у ребёнка 1 года жизни используют механический тонометр (сфигмоманометр).
При измерении артериального давления у детей прибор устанавливается так, чтобы нулевое деление манометра находилось на уровне измеряемой артерии, а измеряемая артерия в свою очередь должна находиться на уровне сердца, манжетку накладывают на плечо, чтобы локтевой сгиб оставался свободным, на 2 см выше локтевого сгиба; резиновым баллончиком накачивают воздух до исчезновения пульса на артерии; затем постепенно выпуская воздух из манжетки, замечают уровень на шкале в момент появления пульса (максимальное - систолическое давление); в момент исчезновения пульса получают результат минимального (диастолического) давления.
До 1 года max артериальное давление должно быть: 70 + n (где n - число месяцев жизни ребёнка). АД min = от 1/2 до 2/3 АД max.
5. Наличие сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипотрофии у ребёнка.
1. Миокардит приобретенный, тяжёлый, НК (СН) II б ст.
2. Диагноз поставлен на основании жалоб на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, кашель, одышку; анамнеза болезни: в возрасте 11,5 месяцев ребёнок перенёс предположительно энтеровирусную инфекцию, через 2-3 недели после которой появились симптомы сердечной недостаточности, ухудшился аппетит, мальчик потерял в весе; данных клинического обследования: симптомы левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности, «сердечный горб», расширение границ относительной сердечной тупости влево, наличие систолического шума на верхушке; результатов лабораторного обследования: в общем анализе крови анемия лёгкая, ускорение СОЭ, в б/х анализе - увеличение уровня СРБ (маркера воспаления), КФК и КФК-МВ (кардиоспецифические ферменты - маркеры миокардиального повреждения).
3. Пациенту рекомендовано:
консультация врача-детского кардиолога (для уточнения диагноза и определения тактики ведения ребёнка);
ЭКГ (могут отмечаться: снижение вольтажа зубцов, неспецифические изменения реполяризации, различные виды аритмий, признаки перегрузки (гипертрофии) отделов сердца, псевдоинфарктные изменения);
рентгенограмма органов грудной полости (определяются: увеличение сердца (с увеличением кардио-торакального индекса более 0,5) вплоть до кардиомегалии, изменение конфигурации сердца с развитием сферичности («шарообразности»), признаки венозного застоя в лёгких);
ЭХО-КГ с допплером (определяются: дилатация полостей сердца с нарушением сократимости миокарда, клапанная недостаточность).
4. Основные группы препаратов для лечения сердечной недостаточности: ингибиторы АПФ, мочегонные, сердечные гликозиды, метаболические средства.
5. Симптомы гликозидной интоксикации со стороны сердечно-сосудистой системы - желудочковая пароксизмальная тахикардия, желудочковая экстрасистолия, узловая тахикардия, синусовая брадикардия, синоаурикулярная блокада, мерцание и трепетание предсердий, AV блокада, снижение сегмента ST с образованием двухфазного зубца Т.