1. Хронический гастродуоденит Нр (+), поверхностный, период обострения.
Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу.
2. Диагноз «хронический гастродуоденит Нр (+), поверхностный, период обострения» установлен на основании:
- жалоб больного на периодически отмечающиеся боли в эпигастрии, которые беспокоят более 6 месяцев;
- данных клинического обследования: умеренная болезненность в эпигастральной и околопупочной областях при пальпации;
- результатов ФЭГДС и гистологического исследования биоптата, выявивших признаки воспаления в слизистой желудка и ДПК и обсемененность Нр.
Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу диагностирована на основании жалоб на постоянные, тупые, ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье, данных клинического обследования: увеличение печени, краевая
иктеричность склер, слабо положительные симптомы Кера и Ортнера, запор.
3. Рекомендуется:
- общий анализ крови (с целью выявления/исключения воспаления в желчном пузыре);
- общий анализ мочи (с целью выявления уробилина, желчных кислот);
- биохимический анализ крови (холестерин, билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, ГГТП для диагностики синдрома холестаза и исключения гепатита);
- копрограмма (оценка пищеварения);
- УЗИ органов брюшной полости (желчный пузырь, печень);
4. Холекинетики, холеретики.
5. Характер питания, гиподинамия, отягощённая по заболеваниям билиарной системы наследственность.
1. Пневмония внебольничная, в нижней доле слева, среднетяжёлая.
2. Диагноз «пневмония в нижней доле слева, внебольничная» поставлен на основании:
- данных анамнеза: на 5 день ОРИ «вторая волна» лихорадки, усиление кашля, отказ от еды;
- осмотра: наличие синдрома интоксикации (отказ от еды, фебрильная температура тела, бледность кожи);
- синдрома дыхательной недостаточности (одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника);
- респираторного синдрома (малопродуктивный частый кашель);
- бронхолёгочного синдрома (слева ниже угла лопатки притупление перкуторного
звука, аускультативно ослабление дыхания и мелкопузырчатые влажные хрипы).
Внебольничная (так как возникла вне условий лечебного учреждения) и средней тяжести (так как нет осложнений).
3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, фракции, СРБ) для оценки выраженности воспаления;
рентгенограмма лёгких для подтверждения диагноза и уточнения морфологии пневмонии;
ЭКГ.
4. Амоксициллина клавуланат 50-60 мг/кг/сутки в 2 приёма внутрь,
или Цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки в/м в 2 введения,
или Цефтриаксон 50-75 мг/кг/сутки в/м в 2 введения.
Оценка эффективности антибактериального лечения должна проводиться в течение 24-48 часов от начала терапии.
Длительность антибактериальной терапии составляет 5-7 дней.
5. Муколитические препараты.
Жаропонижающие препараты при лихорадке выше 38,5 °С.
1. Препаратом выбора при гипертермии у детей является Ацетоминофен (Парацетамол) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или 15-20 мг/кг ректально (max СД - 60 мг/кг), альтернативным препаратом является Ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (max СД - 40 мг/кг).
2. Ацетоминофен (Парацетамол) является селективным блокатором ЦОГ3, поэтому обладает центральным жаропонижающим и болеутоляющим эффектами при минимальном риске (6%) побочных реакций.
Ибупрофен - неселективный блокатор ЦОГ, поэтому риск побочных эффектов составляет 20% (ульцерогенность, бронхообструкция, неблагоприятное влияние на кровь, нефротоксичность и др.).
3. При превышении рекомендуемых доз Ацетоминофена (Працетамола) > 60 мг/кг/сут появляется риск токсического воздействия на печень, что связано с образованием гепатотоксических метаболитов. Однако риск гепатотоксичности ниже у детей < 12 лет, чем у взрослых пациентов, что связано с несовершенством ферментативной системы Р450 и минимальным образованием гепатотоксических метаболитов у данной категории детей.
4. Ацетилсалициловая кислота в педиатрической практике в качестве жаропонижающего средства при ОРВИ запрещена, так как увеличивает риск развития синдрома Рея (Рейе). Поражаются гепатоциты, в частности, митохондриальный аппарат, вторично может возникнуть энцефалопатия. Частота летального исхода составляет 20%.
5. Метамизол натрия может быть использован как резервный жаропонижающий препарат при отсутствии эффекта от физических методов охлаждения и Ацетоминофена (Парацетамола) или Ибупрофена. Это связано с токсичностью препарата: гипотермия и коллаптоидные состояния, агранулоцитоз, аллергические реакции.
1. Обязательным компонентом терапии ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом ПБ степени является назначение:
- антисекреторных препаратов - ингибиторы протонной помпы: Эзомепразол, Рабепразол, Омепразол в дозе 1 мг/кг/сут за 30 минут до еды в течение 3-4 недель - с целью снижения pH желудочного сока, а тем самым агрессивности рефлюктата при воздействии на слизистую пищевода;
- прокинетика Домперидона 0,25 мг/кг 3-4 раза в день за 30 минут до еды и перед сном - с целью нормализации моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта в течение 2-3 недель;
- антацидных препаратов (Маалокс, Фофалюгель, Гевискон) 3 раза в день и на ночь - с целью снижения pH желудочного сока, а тем самым агрессивности рефлюктата при воздействии на слизистую пищевода, курсом до 3 недель.
2. Из препаратов ингибиторов протонной помпы менее предпочтителен Омепразол, так как являясь ингибитором микросомальных ферментов печени, от плохо сочетается с другими лекарственными средствами, повышает их токсичность.
3. Метоклопрамид, имея не только периферический, но и центральный механизмы действия, чаще вызывает побочные эффекты: явления паркинсонизма, беспокойство, чувство страха, сонливость, отеки, повышение АД, гормональные нарушения.
4. Необходимости в этом препарате нет, так как по механизму действия висмута трикалия дицитрат образует защитную пленку только на поверхности эрозивного либо язвенного дефекта (у пациента только воспалительные изменения).
5. Нет, не нужна, так как при обследовании на Helicobacter pylori результаты отрицательные.
1. Ребёнку необходимо назначить короткодействующие бронхолитики Фенотерол/Ипратропия бромид.
Выбор препарата из этой группы основан на их бронхолитическом эффекте, минимальной кардиотоксичности в связи с рациональной комбинацией препаратов за счёт потенцирования бронхолитического действия и уменьшения разовой дозировки. Препарат назначается преимущественно в ингаляционной форме через компрессорный небулайзер в стартовой дозе 10 кап. в разведении с 3 мл физраствора.
После проведения ингаляции необходимо через 20 минут оценить эффективность терапии по появлению продуктивного кашля и уменьшения или купирования одышки. При неэффективности повторить ингаляции еще дважды с интервалом 20 минут.
2. Если эффекта от ингаляционной терапии бронхолитиками нет, то необходимо назначить ИГКС (Будесонид) в суспензии через небулайзер в дозе 250 мкг 2 раза в день. Препарат назначается с противоотёчной целью.
3. Учитывая наличие интоксикации, лейкоцитоз 19 тыс. с нейтрофильным сдвигом и увеличение СОЭ, необходимо назначить антибиотики.
4. Так как мама ребёнка не переносит в-лактамные антибиотики, препаратами выбора в данной ситуации являются макролиды: например, Джозамицин через рот в дозе 40 мг/кг/сут (250 мг 2 раза в день).
5. При использовании макролидов возможны следующие нежелательные побочныеэффекты: диспепсия, холестатический гепатит, аритмии, аллергические реакции,несовместимость с некоторыми лекарственными средствами. Наиболее часто эти реакции встречаются при использовании Эритромицина, реже - Джозамицина.
1. У мальчика развилась аллергическая побочная реакция немедленного типа, проявляющаяся локальной реакцией кожи и подкожной клетчатки (отёк Квинке) и системным поражением дыхательной и сердечно-сосудистой системы, о чём свидетельствует развитие одышки, тахикардии, акроцианоза. Причиной данной реакции явилось введение антибактериального препарата - Бензилпенициллина натриевой соли.
2. Для развития аллергической реакции немедленного типа необходима сенсибилизация организма к антигену. Клинические проявления развиваются только при повторном контакте с аллергеном. У данного пациента сенсибилизирующим фактором выступило введение Ампициллина, являющегося полусинтетическим аналогом Пенициллина. При повторном введении подобного препарата сенсибилизированный организм отвечает развитием аллергической реакции.
3. Для терапии проявлений системной аллергической побочной реакции, протекающей с поражением дыхательной, сердечно-сосудистой системы необходимо:
- уложить пациента в положение с приподнятыми нижними конечностями, голову повернуть в сторону, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей;
- ввести Адреналина гидрохлорид внутримышечно до выведения больного из коллаптоидного состояния под контролем пульса, дыхания, АД;
- обеспечить венозный доступ, внутривенно ввести кортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон);
- ввести парентерально антигистаминные препараты (Хлоропирамин, Дифенгидрамин);
- при сохраняющейся гипотензии внутривенно струйно или капельно вводить 0,9% раствор хлорида Натрия;
- мониторировать пульс, АД, ЧДД каждые 2-5 минут.
4. Режим дозирования Супрастина правильный - 2% раствор, 0,4 мл. Супрастин детям в возрасте от 1 года до 6 лет может вводиться в дозе до 0,5 мл (не более 2 мг/кг).
Дексаметазон вводился 2 мг, что недостаточно. Доза препарата определяется из расчёта 0,3 - 0,6 мг /кг (4,5 - 9 мг).
5. При применении Бензилпенициллина натриевой соли возможно развитие аллергической реакции (крапивница), интерстициального нефрита, нейротоксичности.
1. Стартовая терапия нерациональна из-за низкой активности Цефазолина против основных возбудителей внебольничной пневмонии.
2. Смена Цефазолина на Амикацин не может обеспечить эффект из-за отсутствия активности Амикацина против наиболее частых возбудителей внебольничной пневмонии (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, атипичная микрофлора).
3. Для контроля эффективности антибактериальной терапии через 48-72 часа необходимо оценить клиническое состояние пациента - уменьшение признаков интоксикации, снижение температуры, а также динамику лабораторных показателей (уменьшение лейкоцитоза, уменьшение количества палочкоядерных нейтрофилов).
4. Одновременное назначение Амикацина и Ибупрофена повышает риск развития нефротоксичного действия аминогликозидов из-за негативного влияния НПВС на состояние почечного кровотока.
5. Отменить Амикацин, возможно назначение:
- ингибитор/защищённые пенициллины ± макролиды (Спирамицин, Джозамицин, Азитромицин, Кларитромицин)
или
- цефалоспорины III поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон) ± макролиды (Спирамицин, Джозамицин, Азитромицин, Кларитромицин).
1. Первичная артериальная гипертензия, 2 степень.
Синдром вегетативной дисфункции пубертатного периода, смешанный тип.
2. Диагноз «первичная артериальная гипертензия» выставлен на основании жалоб на головные боли в течение 3 месяцев, данных анамнеза - выявлено стойкое повышение АД на трёх приёмах с интервалом 10 дней, без поражения органов-мишеней у ребёнка до 16 лет. 2 степень артериальной гипертензии установлена на основании значений АД, превышающих 95 процентиль более, чем на 10 мм рт. ст.
Синдром вегетативной дисфункции пубертатного периода, смешанный тип, выставлен на основании возраста, быстрого роста, появления эмоциональной лабильности, клинических проявлений ваготонии - потливость, красный стойкий дермографизм, угревая сыпь, симпатикотонии - повышение АД, тахикардия, нарушение сна.
3. Пациенту рекомендовано:
для исключения вторичной артериальной гипертензии - УЗИ почек и надпочечников, биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, липидный профиль; измерение АД на ногах. Осмотр глазного дна. Суточное мониторирование АД.
4. Нормализация режима дня и образа жизни: уменьшить время пребывания за компьютером, прогулки на свежем воздухе, физкультура в спецгруппе, ЛФК, сон не менее
8 часов, отказ от курения (для устранения факторов риска).
Диета с ограничением соли, кофеинсодержащих продуктов (устранение механизмов, поддерживающих артериальную гипертензию).
Немедикаментозная терапия: коррекция вегетативных нарушений (массаж воротниковой зоны, водные процедуры).
Медикаментозная терапия назначается одновременно с немедикаментозной терапией, так как у подростка АГ 2 степени.
Препаратом выбора являются бетта-адреноблокаторы.
5. У подростка развился гипертонический криз вследствие несоблюдения рекомендаций.
Тактика ведения:
со здание спокойной обстановки, уложить пациента на кушетку, проветрить помещение;
Каптоприл 0,025 под язык;
вызвать скорую медицинскую помощь.
1. Рахит период разгара, средней тяжести, острое течение.
2. На основании жалоб: в течение последнего месяца мать обратила внимание, что ребёнок стал сильно потеть, вздрагивает во сне.
На основании осмотра ребёнка: уплощение и облысение затылка, податливость костей черепа по ходу стрело- и лямбовидного швов, размягчение краёв большого родничка. Нижняя апертура грудной клетки развёрнута, пальпируются реберные «чётки». Большой родничок-3х3 см. Мышечная гипотония. Ребёнок плохо опирается на ноги. Лёгкие и сердце - без особенностей. Живот мягкий, распластанный.
На основании лабораторных данных: концентрация кальция в плазме крови - 2,1 ммоль/л (норма-2,3-2,8 ммоль/л).
Концентрация фосфатов в плазме крови - 1,3 моль/л (норма-1,3-1,8 ммоль/л).
Период разгара - одновременное наличие выраженных признаков остеомаляции, расстройства нервной системы, мышечной гипотонии, анемии.
3. Не проводилась профилактика рахита. Недостаточное время прогулок. Не своевременное введение прикорма.
4. Рациональное вскармливание по возрасту, постепенное введение прикормов.
Прогулки от 2 до 6 часов в сутки в зависимости от времени года.
Водный раствор витамина D в дозе 3000 - 4000 МЕ/сутки (для средней степени тяжести) в течение 30 - 45 дней с последующим переходом на профилактическую дозу. Через 2 недели от начала медикаментозной терапии лечебная гимнастика, массаж.
5. Различают антенатальную и постнатальную профилактику рахита. Которые делятся на специфическую и не специфическую.