Ретинопатии и кератопатии.
Аллергические реакции.
Синдром Рейе.
1. Пневмония.
В этиологии внебольничной пневмонии у детей старше 5 лет сохраняется большое значение S. pneumoniae, на долю которого приходится 35-40% всех случаев. По мере нарастания тяжести увеличивается доля S. aureus, H. influenzae, бактерий семейства Enterobacteriaceae и L^neumophilae. В то же время возрастает роль атипичных бактерий (M. pneumoniae, C. pneumoniae) особенно в подростковом возрасте.
2. ОАК (характерен нейтрофильный лейкоцитоз (более 15*109/л) и повышение СОЭ).
Биохимический анализ крови (повышение СРБ, прокальцитонина).
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (наличие инфильтрации лёгочной ткани).
Бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму (экспресс-диагностика выявления группы возбудителя заболевания - грамположительный, грам-отрицательный).
Иммунологические методы диагностики ПЦР или ИФА направлены на обнаружение бактериального антигена и/или антител возбудителя.
3. Постельный режим.
Необходимо назначение антибактериальной терапии. У детей в возрасте старше 3 месяцев основным АБП для лечения внебольничной пневмонии является Амоксициллин (в стандартной дозе - 45-50 мг/кг в сутки), поскольку данный антибиотик обладает высокой стабильной активностью в отношении самого частого и опасного возбудителя — S. pneumoniae, а также в большинстве случаев активен в отношении H.influenzae.
Больным с фоновыми заболеваниями или принимавшим АБП в предшествующие 3 месяца назначается Амоксициллин/Клавуланат или цефалоспорины 2 поколения. В регионах с высоким уровнем резистентности S. pneumoniae к Пенициллину и у детей с риском того, что заболевание вызвано резистентным штаммом (прежде всего -нахождение в детских учреждениях с круглосуточным пребыванием) рекомендуется использование дозы Аамоксициллина в 2 раза выше - 80-90 мг/кг в сутки.
При наличии признаков внебольничной пневмонии микоплазменной или хламидийной этиологии, а также у пациентов с установленной аллергией на в-лактамы целесообразно назначение макролидов. Во втором случае необходимо учитывать, что резистентность S. pneumoniae к 16-членным макролидам (Джозамицин, Мидекамицин, Спирамицин) наблюдается реже. В случаях отсутствия ответа на стартовую эмпирическую терапию (в особенности у детей старше 5 лет) рекомендуется добавить к в-лактамному антибиотику макролидный.
В составе симптоматической терапии (по показаниям): инфузионная,
муколитическая, бронхолитическая, жаропонижающая терапия.
4. Осложнения аллергического характера (кожные реакции, отёк Квинке,
анафилактический шок).
Осложнения, обусловленные химиотерапевтической активностью антибиотиков
(антибиотик-ассоциированная диарея).
Осложнения, связанные с органотоксическими свойствами антибиотиков (нефротоксичность, гепатотоксичность, тератогенность, эмбриотоксичность,
повреждающее действие на гемопоэз).
5. Клинические критерии оценки эффективности антибактериальной терапии (снижение температуры тела, уменьшение симптомов интоксикации - в течение 48-72 часов, улучшение аускультативной картины в лёгких); лабораторно-инструментальные (нормализация показателей крови, рентгенологический контроль).
1. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.
2. Диагноз «железодефицитная анемия» установлен на основании данных объективного осмотра (наличие анемического и сидеропенического синдромов) и результатов анализа крови и морфологии эритроцитов (гипохромная анемия с микроанизоцитозом).
3. Биохимический анализ крови: сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин, АЛТ, ACT, билирубин и его фракции, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок. Для подтверждения дефицита железа и выявления заболеваний, которые могут сопровождаться хронической кровопотерей или приводить к нарушению усвоения железа.
Общий анализ мочи, копрограмма.
Анализ кала на яйца гельминтов, кал на скрытую кровь.
УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря, малого таза.
4. Лечение железодефицитной анемии.
В настоящее время все препараты железа разделяют на две группы:
ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения железа) - Гемофер, Ферронат, Сорбифер-дурулес, Ферроплекс и др.;
неионные соединения (гидроксид-полимальтозный комплекс трёхвалентного железа) - Мальтофер, Феррум лек.
Неионные соединения железа, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом Fe (III): структура комплекса состоит из многоядерных центров гидроксида -Fe (III), окружённых нековалентно связанными молекулами полимальтозы. Химическая структура данного комплекса максимально приближена к структуре естественных соединений железа с ферритином. Данные особенности гидроксид-полимальтозного комплекса Fe (III) обеспечивают поступление трёхвалентного железа из кишечника в кровь путем активного всасывания. Это объясняет невозможность передозировки препаратов в отличие от солевых соединений железа, всасывание которых происходит по градиенту концентрации.
Рекомендуемая доза препаратов Fe (III) на основе гидроксид-полимальтозный комплекса трёхвалентного железа в детской практике должна составлять 5 мг/кг массы тела в сутки независимо от возраста. Назначение препаратов неионного Fe (III) не требует постепенного увеличения дозы до терапевтической и лечение начинается с полной дозы.
При необходимости может быть использована так называемая «трапециевидная» методика расчёта лечебной дозы препарата железа, которая применяется при проведении ферротерапии только солевыми препаратами железа. Солевые препараты железа целесообразно назначать за 1-2 часа до или после еды. При плохой переносимости можно применять данные лекарственные средства и во время еды, но биодоступность медикаментозного железа при этом будет значительно снижаться.
Полную терапевтическую дозу препарата пациент должен принимать в течение 6 недель. Ферротерапию целесообразно продолжать после достижения нормальных уровней гемоглобина еще в течение 2-3 месяцев в зависимости от количества факторов риска развития ЖДА. Суточная доза элементарного железа при этом должна соответствовать 1/2 терапевтической дозы.
5. При назначении препаратов железа у больных со сниженным уровнем трансферрина в крови возникает отравление из-за увеличения уровня свободного железа в крови. Свободное железо является капиллярным ядом. В первые 6-8 часов у больного наблюдаются покраснение кожи лица, шеи, прилив крови к голове, грудной клетке, снижается артериальное давление, появляется тахикардия, возникают эпигастральные боли, тошнота, рвота (в том числе кровью), диарея, сонливость. Нарушение кровотока в кишечнике и других тканях приводит к освобождению из них ферритина - мощного гипотензивного вещества, подавляющего реакцию сосудов на норадреналин и ангиотензин. В течение 12-24 часов возникают метаболический ацидоз, лейкоцитоз, конвульсии, шок, кома, через 2-4 дня появляются почечные и печёночные некрозы. Возможен летальный исход.
Для купирования начальных симптомов передозировки применяют промывание желудка, дают в пищу вещества, связывающие препарат (молоко с яичным белком). В дальнейшем применяется специфическая терапия - Дефероксамин (Десферал) - и симптоматическая терапия.
1. Атопический дерматит, младенческая стадия, экссудативная форма, фаза обострения.
2. Нозологический диагноз поставлен на основании жалоб родителей (кожный зуд), типичной локализации высыпаний (кожа щёк), наследственной отягощённости по атопии (у отца - поллиноз, у матери - аллергическое заболевание кожи в анамнезе).
Стадия заболевания обоснована возрастом ребёнка.
Форма и фаза заболевания определяются клиническими симптомами и морфологическими элементами (эритема, множественные микровезикулы, точечные эрозии, мокнутие и серозные корки).
3. Проведение клинического анализа крови ребёнка с целью обнаружения повышенного содержания эозинофилов.
Определение уровня общего иммуноглобулина Е методом ИФА как дополнительный критерий диагноза.
4. Учитывая возраст пациента, состояние кожного процесса рекомендуется назначить Н1-блокаторы группы цетиризина в виде капель (по 5 капель) 1 раз в день на 2 недели, в связи с наличием выраженного кожного зуда.
5. Дать рекомендации по питанию, продолжить терапию антигистаминными препаратами и адекватную наружную терапию. Необходима консультация врача-аллерголога-иммунолога для решения вопроса о вакцинации ребёнка и повторный осмотр врачом-педиатром участковым.
1. Хронический гломерулонефрит смешанная форма, период обострения, ХПН II стадия.
Анемия лёгкой степени.
2. Диагноз «хронический гломерулонефрит смешанная форма, период обострения, ХПН II стадия» поставлен на основании:
- жалоб на отёки и изменение цвета мочи;
- данных анамнеза заболевания - длительность заболевания, связь с перенесённой стрептококковой инфекцией, явлениями отёчного синдрома, протеинурии, гематурии, гипертензии;
- объективного осмотра - выраженный отёчный синдром, гипертензия, олигоурия;
- данных обследования - ускоренное СОЭ, гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперхолестеринемия, нарушение азотистого и электролитного обмена; в анализах мочи -претеинурия, гематурия, гипостенурия, нарушение функции концентрирования.
Диагноз «анемия лёгкой степени» - на основании сниженного гемоглобина - 96 г/л.
3. Пациенту рекомендовано - контроль артериального давления, контроль диуреза, мазок из зева и носа на флору, коагулограмма, иммунологическое исследование крови (определение РФ, ЦИК, АСЛО), суточная пробы на белок, скорость клубочковой фильтрации, УЗИ почек, дуплексное сканирование почек, ЭКГ, ЭХОКГ, консультации врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога.
4. Стандарт лечения: Преднизолон 2 мг/кг в сутки или 60 мг/м2 (не более 80 мг/сутки) ежедневно в течении 6-8 недель - на этом этапе устанавливается гормоночувствительность больного, далее доза Преднизолона одномоментно снижается до 1,5 мг/кг/48 ч - альтернирующий курс Преднизолона в этой дозе проводят в течении 6 недель, затем осуществляют постепенное снижение дозы вплоть до отмены Преднизолона. Общая длительность курса при 1 эпизоде НС длится 3,5-6 месяцев. Суточная доза Преднизолона делится на 3-4 приёма, большая часть даётся в утренние часы.
Гипотензивная терапия - ингибиторы АПФ, у подростков - блокаторы АПФ.
Назначение антикоагулянтов и антиагрегантов показано для профилактики тромбозов.
В целях коррекции отёчного синдрома применяют Лазикс внутрь.
При рефрактерных к фуросемиду отёках у детей с НС назначают в/в капельно Альбумин 20% 0,5-1,0 г/кг на 1 введение в течении 2-4 часов.
Лечение анемии - Эритропоэтин (Рекормон, Эпомакс, Эпрекс, Эпоэтин альфа, бета, омега) начальная доза 50 МЕ/кг 3 раза в неделю в/в или п/к, длительно с подбором дозы по гематокриту, поддерживающая терапия 40 МЕ/кг 3 раза в неделю; препараты железа 58 мг/кг (Ферроплекс 1 др. 3 раза в день, Мальтофер 20-120 капель).
5. 3 группа диспансерного наблюдения - 1 год наблюдения на участке: осмотр врачом-педиатром участковым 1 раз в месяц, врачом-нефрологом - 1 раз в 2-3 месяца, врачом-оториноларингологом, врачом-стоматологом, врачом-офтальмотологом - 2 раза в год, по показаниям - чаще. Обратить внимание на общее состояние, АД, отёки, диурез, мочевой синдром, состояние ЖКТ, костной системы (дети на ГКС), проявления ПН.
2 группа - 2 год наблюдения: осмотр врачом-педиатром участковым 1 раз в 3 месяца, врачом-нефрологом - 1 раз в 2-3 месяца, врачом-оториноларингологом, врачом-стоматологом, врачом-офтальмологом - 2 раза в год, по показаниям - чаще.
1 группа - стойкая клинико-лабораторная ремиссия более 2 лет: осмотр врачом-педиатром участковым 1 раз в 3 месяца, врачом-нефрологом - 1 раз в 2-3 месяца, врачом-оториноларингологом, врачом-стоматологом, врачом-офтальмологом - 2 раза в год, по показаниям - чаще.
ОАК 2 раз в год, при интеркуррентных заболеваниях; БАК (белки, электролиты, белки острой фазы, ХС, мочевина, креатинин, в—липопротеиды) 1 раз в 6 месяцев, ОАМ при активности процесса 1 раз в 10 дней, при ремиссии 1 раз в месяц, моча по Нечипоренко 1 раз в 1-3 месяца, суточная моча на белок при активности 1 раз в неделю, при ремиссии 1 раз в месяц, при интеркуррентных заболеваниях в период разгара через день, проба Зимницкого 1 раз в 6 месяцев, проба Реберга 1 раз в 6 месяцев, посев мочи 1-2 раза в год, УЗИ почек и мочевого пузыря 1 раз в 6 месяцев, контроль АД на каждом осмотре.
Режим щадящий с отдыхом днём, со снижением физической нагрузки или обучение на дому.
Диета № 7, бессолевая, при сохранённой функции канальцев допускается
использование лука, чеснока, детям, получающим ГКС, рекомендуют включать изюм, печёный картофель, курагу, капусту.
Медикаментозная терапия назначается врачом стационара: гормоны,
антиагреганты, мембраностабилизаторы, препараты калия, гипотензивные, диуретики.
Фитотерапия курсы 3 месяца, затем перерыв 3 месяца, далее опять 3 месяца курс. Травы с мочегонным и противовоспалительным эффектом (корень шиповника, лист чёрной смородины, плоды можжевельника, лист толокнянки, плоды и листья земляники), при гематурии (кровохлебка, лист крапивы, тысячелистник, пастушья сумка).
Санация очагов хронической инфекции.
Физкультурная группа - в 3 группе специальная группа, затем подготовительная.
Прививки в течение года противопоказаны в течение 1 года, затем по индивидуальному календарю.