1. Острый пиелонефрит, активная стадия, функция почек сохранена.
2. Диагноз обосновывается следующими клинико-лабораторными данными: интоксикационный, дизурический, болевой синдромы. Для острого пиелонефрита не характерны отёчный и гипертензионный синдромы. Типичные воспалительные изменения в крови, диспротеинемия с увеличением а2 фракции глобулинов, незначительная протеинурия и лейкоцитурия в анализе мочи.
Учитывая длительность заболевания менее 6 месяцев, диагностирован острый пиелонефрит. Иредставленные показатели азотистого, электролитного обменов свидетельствуют о сохранной функции почек.
3. Рекомендовано: определение СРБ в крови для оценки степени активности процесса;
посев мочи для установления этиологического фактора и определения антибиотикочувствительности;
проба Нечипоренко для количественной оценки лейкоцитурии; уроцитограмма для подтверждения нейтрофильного характера лейкоцитурии;
УЗИ почек для оценки структурных нарушений в почках;
проба Зимницкого для оценки канальцевых функций;
при стихании активности процесса - рентгеноурологическое обследование для исключения вторичного пиелонефрита.
4. Инфекция мочевыводящих путей.
Острый гломерулонефрит.
5. Госпитализация в детское нефрологическое отделение.
Режим постельный до купирования экстраренальных симптомов.
Диета №5 по Певзнеру.
Принудительный ритм мочеиспускания каждые 2-3 часа для профилактики нарушений уродинамики.
Антибактериальная терапия, учитывая микробно-воспалительный характер процесса.
Жаропонижающие препараты при гипертермии выше 38-38,5°С.
1. Гемолитическая болезнь новорождённого, обусловленная конфликтом по Rh-фактору, желтушная форма, тяжёлая.
2. Диагноз «гемолитическая болезнь новорождённого» установлен на основании данных анамнеза (конфликт по Rh-фактору, прерывание первой беременности, бледность и желтуха при рождении);
клинических данных (анемический и желтушный синдромы,
гепатоспленомегалия);
параклинических данных (гиперрегенераторная анемия, непрямая
гипербилирубинемия).
3. Рекомендовано динамическое исследование уровня билирубина по фракциям, контроль почасового прироста билирубина, уровня гемоглобина и эритроцитов, проведение пробы Кумбса.
4. Наследственные гемолитические анемии, приобретённые гемолитические анемии (при внутриутробных инфекциях, ДВС-синдроме), фетальный гепатит.
5. Для предотвращения токсико-метаболического поражения ЦНС непрямым билирубином (билирубиновой энцефалопатии) - проведение операции заменного переливания крови.
Для снижения высоких концентраций непрямого билирубина - фототерапия.
Для связывания антиэритроцитарных антител - введение стандартных иммуноглобулинов для внутривенного введения.
1. Респираторный дистресс синдром, ДН III. Диабетическая фетопатия. Недоношенность 29 недель.
2. Диагноз «респираторный дистресс синдром» установлен на основании данных анамнеза (гестационный возраст ребёнка, сахарный диабет у матери, дыхательные нарушения в первый час жизни);
клинических данных (синдром дыхательной недостаточности, экспираторные шумы, данные перкуссии лёгких и аускультативные изменения над лёгкими);
параклинических данных (отсутствие воспалительных изменений в полном анализе крови, характерная рентгенологическая картина).
Диагноз «диабетическая фетопатия» установлен на основании данных анамнеза; клинических данных (макросомия); параклинических данных (гипогликемия).
3. Рекомендовано исследование кислотно-основного состояния, электролитного состава крови, уровня общего белка и альбумина, мочевины, креатинина в крови, контроль уровня сатурации.
4. Пневмония, транзиторное тахипноэ новорождённых, синдром аспирации мекония, пороки развития лёгких, ВПС.
5. Создание оптимальных условий выхаживания и обеспечение полноценного питания.
Респираторная терапия.
Заместительная терапия Сурфактантом.
Антибактериальная терапия.
Ликвидация метаболических нарушений.
1. Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, стадия свежей язвы, фаза обострения, осложнённая стенозом, HP+. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
2. Диагноз выставлен на основании:
- жалоб (интенсивные ночные боли в эпигастральной области, рвоту с примесью желчи, возникающую на фоне болевого синдрома (приносит облегчение), отрыжку горьким, кислым; слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, нерегулярный стул, 1 раз в 2-3 дня);
- истории развития заболевания (болен в течение пяти лет, обострение заболевания чаще весной и осенью, у папы - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки);
- клинического обследования (состояние средней степени тяжести, мальчик астенического телосложения, при осмотре ротовой полости язык с гипертрофированными сосочками, обложен бело-жёлтым налётом, живот болезненный в собственной эпигастральной области и пилородуоденальной зоне);
- лабораторных и инструментальных методов обследования (а/т к HP +, луковица 12-перстной кишки стенозирована до 0,5 см, практически всю заднюю стенку занимает хроническая язва 1,5*2,5 см).
3. Клинический минимум для дифференциального диагноза осложнений, биопсия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для подтверждения морфологического варианта, PH-метрия желудка (в ремиссию) для определения функционального состояния кислотопродукции.
4. Гастродуоденит, панкреатит, язвенная болезнь желудка.
5. Режим охранительный.
Стол № 1 по Певзнеру.
Купирование кислото-пептического фактора.
Повышение защитных свойств слизистой оболочки.
Эрадикационная терапия.
Нормализация моторных нарушений.
Воздействие на ЦНС.
Физиолечение.
Патогенез заболевания связан с нарушением равновесия между факторами агрессии и факторами защиты, в присутствии HP-инфекции и наличии психоэмоциональных перегрузок.
1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит III степени, неосложнённое течение, тяжёлая степень тяжести.
2. Диагноз выставлен на основании: жалоб (болевой синдром в собственно эпигастральной и околопупочной областях, ноющего характера, возникающие после еды, диспепсический синдром в виде изжоги, отрыжки кислым и горьким, астеновегетативный синдром в виде слабости, утомляемости, головной боли), истории развития заболевания (мальчик болен в течение 3 лет, не обследован, у отца и матери - язвенная болезнь желудка, в питании употребляет газированные напитки, мальчик проживает в селе, помогает родителям на приусадебном хозяйстве), клинического обследования (состояние средней степени тяжести, язык обложен жёлто-зелёным налётом у корня, живот мягкий,
болезненный в собственной эпигастральной области, симптом Менделя (+), лабораторных и инструментальных методов обследования (ФГС: в пищеводе язвенный дефект 1,0*0,5 см, линейные эрозии, гиперемия абдоминального отдела пищевода).
3. Пациенту рекомендовано проведение суточного РН-мониторинга пищевода и РН-метрии желудка для оценки функционального состояния кислотопродукции, биопсия слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки для подтверждения морфологического варианта.
4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
5. Стол № 1.
Рекомендации по изменению стиля жизни (уменьшение действия провоцирующих факторов).
Препараты, купирующие кислото-пептический фактор (уменьшают закисление пищевода).
Нормализация моторной функции верхних отделов ЖКТ (нормализация двигательной функции пищевода и верхних отделов пищеварительного тракта).
Средства для лечения рефлюкс-эзофагита (механическое препятствие для кислотопептического фактора).
1. Диагноз: «врождённый порок сердца с обогащением малого круга кровообращения, без цианоза». НК-ПА.
2. Гемодинамический диагноз «врождённый порок сердца с обогащением малого круга кровообращения, без цианоза» установлен на основании жалоб на появляющуюся одышку, при кормлении делает паузы, вдохи, становится беспокойным, отстаёт в массе тела; объективных данных - бледность кожных покровов с небольшим периферическим акроцианозом, одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД -54 в минуту), кашель при перемене положения ребёнка, верхушечный толчок смещён влево, вниз; сердечный толчок усилен, приподнимающийся, систолическое дрожание в 34 межреберье слева, границы сердечной тупости расширены в обе стороны, больше влево, грубый продолжительный систолический шум в 3-4 межреберье слева, на верхушке сердца определяется мезодиастолический шум, усиление 2 тона на лёгочной артерии. ЧСС - 150 в минуту, увеличение печени (+ 3 см из-под края рёберной дуги).
Недостаточность кровообращения IIA стадии выставлена на основании жалоб на периодически появляющуюся одышку, объективных данных - одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД - 54 в минуту), в лёгких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧСС - 150 в минуту, увеличение печени (+ 3 см из под края рёберной дуги).
3. Пациенту рекомендовано: рентгенография грудной клетки для определения размеров и формы сердечной тени, состояние сосудистого кровотока в лёгких; ЭКГ для оценки функции сердца, возможной гипертрофии отделов; ЭхоДКГ для определения 235
топики порока, степени лёгочной гипертензии.
4. Неотложное состояние: отёк легкого, осложнение: гипоксемическая кома.
5. Диуретики, Фуросемид (Лазикс).
1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), полиартрит, активность II, СН I, ФК II.
2. Диагноз выставлен на основании критериев Киселя-Джонсона: наличия двух больших критериев ОРЛ (кардит: клинически приглушение тонов сердца, нежный систолический шум в I и V точках аускультации с иррадиацией в подмышечную область, акцент II тона на лёгочной артерии, по ЭхоКГ краевое утолщение створок митрального клапана, признаки митральной регургитации I степени); артрита (жалобы на боли в голеностопных, коленных, тазобедренных суставах мигрирующего характера, отёчность параартикулярных тканей, при объективном осмотре кожа над правым коленным и левым голеностопным суставами гиперемирована, суставы горячие на ощупь, движения в них ограничены из-за болезненности, дефигурация правого коленного и левого голеностопного суставов) при наличии данных, подтверждающих перенесённую инфекцию бета-гемолитического стрептококка группы А (высокий титр антистрептолизина-О, в анамнезе указание на перенесённый 3 недели назад назофарингит с лихорадкой).
Активность II - кардит и полиартрит умеренно выражены, явления сердечной недостаточности I степени, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ >30 мм/ч, АСЛ-О>400 ЕД.
Стадия I недостаточности кровообращения по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко -признаки недостаточности кровообращения по большому и малому кругу отсутствуют.
Функциональный класс II по NYHA - незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность
сопровождается утомляемостью, сердцебиением.
3. Больной рекомендовано исследование белков острой фазы воспаления (серомукоида, С-реактивного белка, фибриногена, общего белка и белковых фракций) для дополнительной оценки степени активности процесса; бактериологическое исследование микрофлоры зева для выявления носительства бета-гемолитического стрептококка группы А; проведение ЭКГ для выявления признаков ревмокардита; проба по Шалкову для оценки толерантности сердечно-сосудистой системы к нагрузкам; УЗИ либо рентгенография тазобедренных, коленных, голеностопных суставов для исключения деструкции суставных поверхностей; УЗИ абдоминальное, УЗИ плевральных полостей для исключения серозитов; определение уровня ЦИК как маркера токсико-иммунного повреждения органов и тканей; осмотр врачом-неврологом для выявления симптомов ревматической хореи; осмотр врачом-оториноларингологом, врачом-стоматологом для диагностики очагов хронической стрептококковой инфекции.
4. Этиоторпная терапия - антибиотики группы пенициллинов, ввиду неспособности бета-гемолитического стрептококка к выработке бета-лактамаз. Оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов является Амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен Феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит его по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью и меньшей степенью связывания с сывороточными белками. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (Азитромицин, Кларитромицин, Джозамицин), цефалоспоринов (Цефалексин, Цефазолин и др.), противострептококковая активность которых сопоставима с таковой для пенициллина. Длительность антибактериальной терапии - 10-14 дней (Азитромицин - 3 дня) для предупреждения антибиотикорезистентности микрофлоры. Антибактериальные препараты назначаются в обычных возрастных дозах.
Патогенетическое (противовоспалительное) лечение - назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (Диклофенак с учётом возраста больной) в средней дозе 2-3мг/кг/сутки (25 мг в 2 приёма), длительность лечения индивидуальная, определяется динамикой клинической картины.
Микроэлементы, витамины и препараты других групп-препараты калия в возрастной дозировке как средства, улучшающие метаболизм миокарда в течение 3-4 недель.
5. Необходимо проведение вторичной профилактики, направленной на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания после перенесенной ОРЛ. Вторичная профилактика регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного действия (Бензатина бензилпенициллин). Препарат вводят глубоко внутримышечно в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 недели (так как масса ребёнка 21 кг). Длительность терапии в случае излеченного кардита без формирования порока сердца — не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»).
Помимо этого, показана третичная профилактика - профилактика инфекционного эндокардита. Заключается в назначении АБ больным с ОРЛ при экстракции зубов, аденотомии, инвазивных манипуляциях - ФГДС, а также при ОРЗ. Назначаются антистафилоккоковые антибиотики до и после манипуляции (в течение 10 дней).