1. Период новорождённости. Физиологическая желтуха. Группа здоровья II.
2. Обоснование диагноза:
- манифестация желтухи на 3 сутки жизни,
- удовлетворительное состояние ребёнка,
- отсутствие гепатомегалии,
- физиологическая окраска мочи и стула,
- преобладание непрямого билирубина,
- группа здоровья II: физиологическая желтуха, отягощённый антенатальный период - у матери анемия, преэклампсия.
3. Патронажи врачом на 14, 21 сутки. Оценка течения данного состояния - оценка степени выраженности, нарастания или угасания желтухи.
Если с конца первой недели и к началу второго патронажа желтуха не будет угасать, необходимо сделать контроль билирубина крови, непрямой его фракции, трансаминаз, ЩФ и принять решение о госпитализации ребёнка.
Если исследуемые показатели не нарастают и/или снижаются, ребёнок продолжает наблюдаться на участке. Необходимо сохранять грудное вскармливание. Назначаются препараты УДХК из расчёта 10-15 мг/кг/сутки, энтеросорбенты до нормализации уровня билирубина.
Если исследуемые показатели нарастают, ребёнок должен быть госпитализирован в отделение патологии новорождённых стационара.
4. Вялость, снижение активности при сосании, снижение спонтанной двигательной активности, отсутствие прибавки в массе тела ежедневно, появление зеленоватого оттенка желтухи, нарастание гепатомегалии, увеличение селезёнки, появление тёмной мочи, светлого или обесцвеченного стула, сохранение желтухи после 14 дня жизни.
5. При нормализации уровня билирубина в 1 месяц - первая вакцинация против гепатита В, затем в 2 месяца и в 7 месяцев.
В 2 и 3 месяца вакцинация против пневмококковой инфекции.
В 3 месяца вакцинация АКДС+полиомиелит.
В 3 месяца вакцинация против гемофильной палочки.
1. Период новорождённости. Врождённый гипотиреоз.
2. Диагноз врождённого гипотиреоза поставлен на основании:
- анамнеза - наличие у матери аутоиммунного тиреоидита;
- типичной клинической картины: переношенная беременность, большая масса тела при рождении, снижение рефлексов, отёчное лицо, увеличенный язык, иктеричность кожного покрова, не отпавший пупочный остаток, отёки на тыльных поверхностях кистей и стоп, признаки незрелости, низкий и грубый голос при плаче, мышечная гипотония, глухость сердечных тонов.
3. Для окончательной верификации диагноза требуется срочное гормональное обследование - определение в периферической крови уровня ТТГ и свободного Т4, осмотр врачом-детским эндокринологом, проведение неонатального скрининга в условиях поликлиники.
4. Указанный уровень ТТГ подтверждает Ds: врождённый гипотиреоз. Сразу же после установления диагноза детям с врождённым гипотиреозом должна быть начата заместительная гормональная терапия L-тироксином, с повторным контрольным гормональным обследованием по назначению врача-детского эндокринолога.
5. Совместное с врачом-детским эндокринологом диспансерное наблюдение с целью:
- оценки нервно-психического развития,
- физического развития и динамики роста,
- костного созревания,
- контроля уровня гормонов ТТГ и св. Т4.
Врач-педиатр участковый выполняет полный стандарт наблюдения на педиатрическом участке с комплексной оценкой здоровья, определения сроков вакцинации.
1. Бронхиальная астма, атопическая форма, дебют, обострение.
2. В приёмном отделении: проведение спирографии (ОФВ1) или определение пиковой скорости выдоха для оценки характера нарушения вентиляции и степени тяжести обострения; выполнение рентгенографии ОГК для исключения локальных изменений в лёгких (пневмония, ателектаз), врождённых пороков развития бронхолёгочной системы.
В соматическом отделении или на амбулаторном этапе: обследование для исключения глистной инвазии; ЭКГ, ЭХО-КГ для исключения врождённых пороков сердечно-сосудистой системы; осмотр врачом-оториноларингологом для исключения анатомических причин нарушения проходимости верхних дыхательных путей; консультация врача-аллерголога-иммунолога для проведения обследования (определение специфических иммуноглобулинов Е, кожные пробы вне обострения для уточнения причинно значимого аллергена) и определения объёма базисной терапии.
3. Диагноз «атопическая бронхиальная астма в стадии обострения» установлен на основании данных анамнеза (редкие респираторные заболевания; респираторные нарушения возникли в данное время после контакта с аллергеном, наличие поллиноза у матери), данных клинического осмотра (возраст ребёнка на момент дебюта синдрома бронхиальной обструкции, вероятно исключающий наличие врождённых наследственных заболеваний в качестве причинного фактора; физическое развитие соответствует возрасту, что вероятно исключает наличие хронических респираторных заболеваний, сопровождающихся гипоксией; отсутствие катаральных явлений, острое ухудшение состояния, обусловленное обструкцией дыхательных путей - шумное, свистящее дыхание, сухие хрипы на выдохе, коробочный перкуторный звук, двусторонний характер поражения; наличие признаков дыхательной недостаточности - беспокойство ребёнка, тахикардия, тахипноэ, снижение сатурации, положение ортопноэ, симметричное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания), данных лабораторного обследования (отсутствие воспалительных изменений в анализе крови, эозинофилия).
4. Титруемая кислородотерапия для устранения гипоксемии с контролем сатурации (целевые значения - более 94-98%).
Бронходилятация с помощью бронхолитиков - первая цель терапии обострений: Сальбутамол (Венталин) 1 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер или Фенотерол + Ипратропия бромид (комбинированный препарат Беродуал) 1 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер.
Ингаляционные глюкокортикостероиды для купирования отёка
слизистой/подслизистой: Будесонид 1000 мкг + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер.
5. Оценка эффективности бронхолитической терапии проводится через 20 минут: уменьшение одышки; улучшение проведения дыхания при аускультации; увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более.
Показаниями к госпитализации в данном случае являются: отсутствие или недостаточный эффект после первой ингаляции бронхолитика; ухудшение состояния пациента (нарастание симптомов дыхательной недостаточности, снижение сатурации); отсутствие возможности продолжения плановой терапии дома.
1. Острый нефритический синдром (постстрептококковый гломерулонефрит), период начальных проявлений.
2. Определение уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О характерно повышение), С3 фракции комплемента (характерно снижение), посев на микрофлору из зева и носа, возможен высев в-гемолитического стрептококка группы А (Streptococcus pyogenes). Оценка почечных функций в динамике с определением скорости клубочковой фильтрации (возможно снижение). Исследование морфологии эритроцитов в моче для дифференцирования ренальной (гломерулярной) и экстраренальной гематурии. Используют световую или фазово-контрастную микроскопию (ФКМ). Наличие дисморфных эритроцитов в количестве более 50% характерно для гломерулярной гематурии.
В дальнейшем при рецидивировании экстраренальной и ренальной клинической симптоматики в сочетании со снижением функции почек решается вопрос о проведении нефробиопсии.
3. Диагноз «постстрептококковый гломерулонефрит» поставлен на основании данных анамнеза: 2 недели назад перенёс ангину с повышением температуры до 39°С, лечился Амоксициллином; сочетания: экстраренальных синдромов: умеренно выраженный отёчный синдром, интоксикация, артериальная гипертензия, и ренальных симптомов: значительная гематурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия. Процесс предположительно острый, так как по условию задачи нет указаний на то, что подобная симптоматика отмечена не впервые, но есть связь с перенесённым инфекционным заболеванием (ангина).
4. Диета:
- с ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период
болезни, особенно при быстром нарастании отёков, олигурии и АГ. Объём
жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учётом
внепочечных потерь, приём жидкости не должен превышать диуреза более, чем
на 200 мл.
- с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60
мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее
2-4 недель).
5. Нарушение функции почек (с и без уменьшения количества выделяемой мочи).
Сохраняющаяся/нарастающая артериальная гипертензия.
Признаки сердечной недостаточности.
Нефротический синдром.
1. Инфекция мочевых путей без установленной локализации (предположительно, острый пиелонефрит).
2. Посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам до начала антибактериальной терапии для коррекции назначений по результатам выявленной чувствительности, для уточнения сохранности функции почек и бактериального воспаления - биохимическое исследование крови: мочевина, креатинин, калий, кальций, КОС, СРБ, ПКТ; биохимическое исследование мочи: оксалаты, нитраты, титруемые кислоты мочи; анализ мочи по Зимницкому. УЗИ почек и мочевого пузыря.
В стадию ремиссии для выявления ПМР и определения его степени, а также для выявления уретероцеле, дивертикула и клапана задней уретры - микционная цистография.
Статическая и динамическая нефросцинтиграфия через 6 месяцев после первого эпизода.
Экскреторная урография после исключения ПМР.
3. Диагноз поставлен на основании сочетания экстраренальных синдромов: интоксикация, болевой абдоминальный синдром, и ренальных синдромов: бактериурия и лейкоцитурия, которые подтверждены лабораторными данными, свидетельствующими о бактериальном воспалении: лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, значительное увеличение СОЭ. Об остроте процесса можно думать в связи с тем, что по условию задачи нет данных о том, что подобный эпизод был когда-либо отмечен у ребёнка.
4. Безотлагательное назначение препаратов первой линии: Амоксициллин + Клавулановая кислота 60 мг/кг/сут, длительность 14 дней. После получения результата посева мочи на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам провести коррекцию терапии (при необходимости).
5. Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса 2 степени является показанием к назначению профилактического курса антибактериальной терапии: Фуразидин 1 мг/кг на ночь или Ко-тримоксазол 2 мг/кг на ночь однократно 3 месяца.
1. Острый бронхит, синдром бронхиальной обструкции (вероятно, гриппозной этиологии).
Диагноз установлен на основании данных анамнеза: второй день течения заболевания, признаки поражения респираторного тракта (кашель, насморк), указание на вероятность заражения гриппом; данных клинического осмотра: наличие признаков респираторной вирусной инфекции и проявлений синдрома бронхиальной обструкции (сухие свистящие и единичные влажные хрипы по всем лёгочным полям на фоне удлинённого выдоха), отсутствие симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности; данных лабораторного исследования: отсутствие воспалительных изменений в ОАК.
2. При гриппе в первые 24-48 час оправдано применение Осельтамивира (Тамифлю) внутрь 2-4 мг/кг в течение 5 дней.
Для купирования бронхообструкции: Сальбутамол (Венталин) 0,5 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер или Фенотерол + Ипратропия бромид (комбинированный препарат Беродуал) 0,5 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер.
Ингаляционные глюкокортикостероиды для купирования отёка
слизистой/подслизистой при сохранении респираторного дистресса: Будесонид 500 мкг + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер 2 раза в день. При рефрактерном респираторном дистрессе - Преднизолон в/м, в/в 1,5-2 мг/кг.
Парацетамол 15мг/кг (Ибупрофен 7-10 мг/кг) при повышении температуры тела выше 38,5-39 °С.
Туалет носа.
Муколитики (Амброксол) через рот или в ингаляциях.
3. Необходимо выполнить ОАК (ожидаемый результат - нейтрофильный лейкоцитоз выше 15х109/л).
4. Препаратом первого выбора является Амоксициллин 50-60 мг/кг в 3 приёма через рот в виде суспензии. Эффективность антибактериального препарат оценивается через 48-72 часа от начала приёма по уменьшению проявлений интоксикации, снижению температуры тела, уменьшению лейкоцитоза.
5. К специфическим методам профилактики респираторных инфекций у детей относится вакцинация против гриппа (Гриппол+, Ваксигрип и др.), против гемофильной инфекции (Акт-хиб), против пневмококковой инфекции (Превенар-13).
1. ВУИ. Токсоплазмоз. Менингоэнцефалит. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Гепатит.
2. Серологическое обследование крови матери и ребёнка на титр антител к внутриутробным инфекциям (ИФА) или ПЦР для идентификации возбудителя инфекции.
Спинномозговая пункция для выявления воспалительных изменений в ликворе в результате поражения мозговых оболочек и вещества головного мозга.
УЗИ органов брюшной полости для выявления возможной патологии.
ЭКГ и Эхо-КГ для выявления эмбриопатий со стороны сердечно-сосудистой системы.
Консультация врача-офтальмолога и врача-невролога, так как для токсоплазмоза характерно поражение глаз и головного мозга.
3. Диагноз ВУИ (токсоплазмоз, менингоэнцефалит, гипертензионно-гидроцефальный синдром, гепатит) установлен на основании данных анамнеза (в 30 недель гестации мать перенесла заболевание, сопровождающееся недомоганием, повышением температуры тела, увеличением лимфоузлов, положительными данными ИФА к токсоплазме), данных клинического осмотра (субфебрилитет, неврологическая симптоматика в виде беспокойства ребёнка, судорог, развития гипертензионно-гидроцефального синдрома, нарастающая желтуха, гепатоспленомегалия), данных лабораторного обследования (наличие воспалительных изменений в анализе крови, анемия, тромбоцитопения, повышение уровня прямого билирубина и трансаминаз, СРБ, выявление при НСГ гидроцефалии и кальцинатов).
4. Лечение токсоплазмоза у новорождённого с учётом активности воспалительного процесса: Пириметамин 1 мг/кг/сутки (на 2 приёма) 5 дней + Сульфасалазин 50-100 мг/кг/сутки (в 3-4 приёма) 7 дней. При непереносимости сульфаниламидов возможно назначение Клиндамицина по 10-40 мг/кг/сутки в 3 введения. Проводят 3 курса с интервалами 7-14 дней + Фолиевая кислота 1-5 мг 1 раз в 3 дня всего курса лечения с целью устранения побочных действий антифолатов.
5. Цитомегаловирусная инфекция, врождённая краснуха, листериоз.