1. Острый бронхит, бронхообструктивный синдром.
2. Диагноз установлен на основании:
жалоб больного на приступообразный малопродуктивный кашель, температуру, затруднённое, шумное дыхание;
данных анамнеза: ребёнок болен 3 дня (заболевание началось с признаками острой респираторной инфекции, затем присоединилась одышка);
при осмотре выявлена клиника бронхообструктивного синдрома (малопродуктивный приступообразый кашель, одышка экспираторного характера до 45 в минуту, коробочный звук при перкуссии, сухие свистящие и влажные различного калибра хрипы по всем полям);
в ОАК выявлен лейкоцитоз с умеренным нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ.
3. Пациенту рекомендовано: рентгенография органов грудной клетки.
Плетизмография.
4. Ребёнку необходимо назначить короткодействующие бронхолитики Фенотерол/Ипратропия бромид. Выбор препарата из этой группы основан на их бронхолитическом эффекте, минимальной кардиотоксичности в связи с рациональной комбинацией препаратов за счёт потенцирования бронхолитического действия и уменьшения разовой дозировки. Препарат назначается преимущественно в ингаляционной форме через компрессорный небулайзер в стартовой дозе 10 капель в разведении с 3 мл физраствора. После проведения ингаляции необходимо через 20 минут оценить эффективность терапии по появлению продуктивного кашля и уменьшения или купирования одышки. При неэффективности повторить ингаляции ещё дважды с интервалом 20 минут.
Если эффекта от ингаляционной терапии бронхолитиками нет, то необходимо назначить ИГКС (Будесонид) в суспензии через небулайзер в дозе 250 мкг 2 раза в день. Препарат назначается с противоспалительной целью.
Учитывая наличие интоксикации, лейкоцитоз 19 тыс. с нейтрофильным сдвигом и увеличение СОЭ, необходимо назначить антибиотики из группы макролидов -Джосамицин через рот в дозе 250 мг 2 раза в день (мама ребёнка не переносит в -лактамные антибиотики).
5. Перевести комбинированный короткодействующий бронхолитик в 3-кратный режим с интервалом 8 часов на 5-7 дней. При появлении продуктивного кашля добавить муколитические препараты (Амброксол в дозе 25 кап 2-3 раза в день через рот). Проведение вибрационного массажа и постурального дренажа (при отсутствии патологии со стороны сердечно-сосудистой системы) 3 раза в день.
1. Хронический бронхит, обострение.
2. Диагноз «хронический бронхит, обострение» установлен на основании: жалоб больного на продуктивный кашель с мокротой, преимущественно в утренние часы, температуру, одышку; данных анамнеза: ребёнок состоит на учёте у врача-пульмонолога с диагнозом «хронический бронхит»; при осмотре выявлены: продуктивный кашель с большим количеством мокроты, одышка смешанного характера до 42 в минуту, обильные влажные, преимущественно, средне-пузырчатые хрипы слева в нижних отделах. В ОАК выявлен лейкоцитоз с умеренным нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ.
Рентгенологически - слева в нижней доле - усиление и деформация лёгочного рисунка.
3. Пациенту рекомендовано:
- микробиологическое исследование мокроты и чувствительность к антибиотикам;
- проведение спирографии для оценки функции лёгких;
- проведение бронхоскопии с целью выявления характера эндобронхита и высева микрофлоры;
- иммунограмма с определением классов иммуноглобулинов, с целью выявления иммунодефицитных состояний;
- диаскин тест и консультация врача-фтизиатра.
4. Ребёнку необходимо назначить Цефтриаксон, препарат из группы цефалоспоринов 3 поколения, так как ребёнок получал без эффекта Амоксициллин/Клавуланат через рот в течение 3 суток.
5. Продолжить принимать Цефтриаксон до 14 дней. Так как при обострении хронической бронхолёгочной патологии эффективный антибактериальный препарат должен назначаться не менее 14 дней.
1. Острая ревматическая лихорадка (предположительно): кардит.
Показанием к экстренной госпитализации в данном случае является наличие признаков недостаточности кровообращения у ребёнка с клиническими проявлениями кардита.
2. Общий анализ крови (признаки воспалительной активности); общий анализ мочи (исключение мочевого синдрома); биохимический анализ крови: СРБ, протеинограмма (признаки воспалительной активности); КФК-МВ (маркер цитолиза кардиомиоцитов); дополнительно АСТ, АЛТ - оценка состояния печени, креатинин, мочевина - оценка функции почек).
Серологическое исследование: титр антител к стрептолизину «О».
Бактериологическое исследование мазка из зева для выявления в—гемолитического стрептококка группы А (БГСА).
Электрокардиография для уточнения характера нарушений сердечного ритма и проводимости.
Эхокардиография для диагностики клапанной патологии сердца, оценки дилятации полостей и сократительной функции миокарда, выявления перикардита.
3. С учётом данных дополнительного исследования уточнённый диагноз «острая ревматическая лихорадка: кардит (вальвулит митрального клапана с дисфункцией клапан - регургитацией 2 степени, миокардит), Н I».
Диагноз «острая ревматическая лихорадка» установлен на основании одного большого и как минимум двух малых критериев Киселя-Джонса-Нестерова в сочетании с подтверждением недавно перенесенной инфекции стрептококками группы А (позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева и повышенный титр противострептококковых антител).
Большой критерий - кардит (ревматический вальвулит митрального клапана) заподозрен клинически на основании данных аускультации по дующему связанному с I тоном систолическому шуму апикальной локализации (митральная регургитация), верифицирован при эхокардиографии утолщением и краевым фиброзом створок митрального клапана, признаками клапанной дисфункции - митральной регургитации. На поражение миокарда по типу «миокардита» указывают ослабленный верхушечный толчок при пальпации и расширение границ относительной сердечной тупости влево при перкуссии, приглушённые тоны сердца и снижение интенсивности I тона на верхушке при аускультации, по данным эхокардиографии - дилятация полости левого желудочка в систолу и в диастолу, умеренное снижение фракции выброса. Недостаточность кровообращения соответствует I степени - сердцебиение и одышка появляются при выполнении физической нагрузки и отсутствуют в покое.
Малые критерии представлены клиническими проявлениями - артралгия, лихорадка, лабораторными данными - повышенные острофазовые белки и СОЭ, удлинением интервала PQ на ЭКГ.
4. Немедикаментозное лечение. Пациенту с признаками недостаточности кровообращения, обусловленными активным ревматическим кардитом, показано соблюдение постельного режима на протяжении 2-3 недель после начала болезни с лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой фазы, то есть до нормализации лабораторных, ЭКГ- и ЭХОКГ-изменений, так как физическая нагрузка способствует усилению воспаления; полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и пребиотиков, ограничением поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста); питьевой режим контролируется диурезом - объём выпитого ребёнком должен быть на 200-300 мл меньше выделенного за сутки.
Медикаментозное лечение ОРЛ включает в себя этиотропную и противовоспалительную терапию. Бензилпенициллин по 500 000 4 раза в сутки
внутримышечно в течение 10 дней. В дальнейшем переходят на применение пенициллинов пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики.
С противовоспалительной целью рекомендуются нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВС), учитывая умеренную степень активности воспаления. Препарат выбора - Диклофенак натрия по 25 мг 3 раза в сутки под контролем показателей воспалительной активности (как правило, не менее 1 месяца в указанной дозе, затем с постепенным снижением дозы - еще в течение двух месяцев).
5. Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она должна составлять для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»). Основное лекарственное средство, применяемое для вторичной профилактики ОРЛ - Бензатина бензилпенициллин внутримышечно 2,4 млн ЕД (взрослым и подросткам) 1 раз в 3 недели.
Необходим контроль показателей воспалительной активности, состояния гемодинамики и выраженности клапанной патологии сердца.
1. Острая аллергическая крапивница.
2. Диагноз «аллергическая крапивница» установлен на основании:
жалоб больного на зудящие высыпания по типу крапивницы в области тела и нижних конечностей, появившиеся после употребления в пищу морепродуктов;
данных анамнеза жизни: у ребёнка были проявления атопического дерматита на белок коровьего молока;
в семейном анамнезе: у бабушки по линии мамы - бронхиальная астма. Мама не переносит Пенициллин;
данных клинического обследования: сыпь по типу эритематозных волдырей красного цвета размером от нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре, чётко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи.
3. Аллергопробы.
4. Ребёнку необходимо назначить Цетиризин в дозе 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день на 14 дней. Препарат из группы антигистаминных препаратов II поколения (неседативных).
Гипоаллергенная диета: исключить рыбу и морепродукты, цитрусовые, шоколад, мед, орехи, сою, молоко, яйцо, красного цвета фрукты, овощи, ягоды.
5. Ребёнка оставляют под наблюдением на 48 часов. Обучают родителей гипоаллергенной диете. Цитиризин оставляют на 14 недели. При неэффективности - через 14 дней удваивают дозу Цитиризина до 1 месяца.
1. Отёк Квинке. Острая аллергическая крапивница.
2. Диагноз «аллергическая крапивница» установлен на основании:
жалоб больного на зудящие высыпания по типу крапивницы в области тела, отёки век, кистей рук и стоп, появившиеся после употребления в пищу цитрусовых;
данных анамнеза жизни: у ребёнка были проявления крапивницы на шоколад и лекарственные препараты;
данных семейного анамнеза: мамы - аллергический ринит и экзема на стиральные порошки;
данных клинического обследования: сыпь по типу эритематозных волдырей красного цвета размером от нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре, чётко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи. Отёчность век, кистей рук и стоп.
3. Аллергопробы в период ремиссии
4. Ребёнку необходимо назначить Преднизолон в дозе 1-2 мг/кг парентерально, но не более 60 мг в сутки, без учёта суточного ритма на 5-7 дней в связи с тяжёлой острой аллергической реакцией и профилактикой анафилаксии.
Для защиты слизистой желудка - блокаторы протонной помпы - Омепразол в дозе 20 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки, Цетиризин в дозе 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день на 14 дней. Препарат из группы антигистаминных препаратов II поколения (неседативных).
Гипоаллергенная диета: исключить цитрусовые, рыбу и морепродукты, шоколад, мед, орехи, сою, молоко, яйцо, красного цвета фрукты, овощи, ягоды.
5. Ребёнка оставляют под наблюдением на 5 дней. Обучают родителей и ребёнка гипоаллергенной диете и обстановке.
Преднизолон отменяют через 5 дней полностью.
Цитиризин оставляют на 14 недели. При неэффективности - через 14 дней удваивают дозу Цитиризина до 1 месяца.
Консультация и наблюдение у врача-аллерголога-иммунолога.
Системная красная волчанка, подострое течение, активность умеренная (II степень). Люпус-нефрит, без нефротического синдрома. Анемия средней тяжести, смешанного генеза.
Симптоматическая тромбоцитопения (петехиально-экхимозный/микроциркуляторный тип кровоточивости, включающий кожно-геморрагический синдром в виде петехий и экхимозов, кровотечение из зоны микроциркуляции - носовое кровотечение и снижение количества тромбоцитов в периферическом анализе крови до 48,5*109/л). Волчаночный нефрит (по классификации ВОЗ) тип II В (мезангиальный гломерулонефрит): протеинурия менее 1 г/сут, микрогематурия 30-40 в поле зрения.
Активность умеренная (II степени): лихорадка субфебрильная, полиартрит, дерматит, нефрит без нефротического синдрома и нарушения функции почек; положительный антинуклеарный фактор, ускоренная СОЭ в пределах от 25 до 45 мм/ч.
Клинические проявления соответствуют подострому характеру течения (начало постепенное, более поздняя генерализация процесса).