1. Внебольничная пневмония, правосторонняя нижнедолевая, средней степени тяжести, неосложнённая.
2. Диагноз поставлен на основании респираторных жалоб - кашель;
симптомов инфекционного токсикоза - фебрильная температура, вялость, бледность кожи;
признаков ДН - тахипноэ до 36 в минуту;
очаговой физикальной картины - укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания по задней поверхности в нижних отделах правого лёгкого.
Повышение частоты дыхания в пределах 1 степени ДН, отсутствие других признаков ДН - участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоза, лихорадки выше 38,5°С свидетельствует в пользу среднетяжёлого течения пневмонии.
3. В данной ситуации необходимо направить ребёнка на исследования:
- общего анализа крови,
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки,
- взятие мазка из зева и носа на бактериоскопию и посев,
- по возможности взятие мокроты на бактериоскопию и посев.
Назначить эмпирически стартовую антибактериальную терапию - Амоксициллин из расчёта 40-50 мг/кг массы тела с учётом знаний о наибольшей этиотропной роли в развитии пневмонического процесса в данном возрасте пневмококка (S. pneumoniae).
Решить вопрос о необходимости госпитализации.
4. Госпитализация данному ребёнку не показана, так как:
- имеет место среднетяжёлое течение пневмонии,
- возраст ребёнка старше года,
- отсутствие тяжёлых фоновых заболеваний,
- исходно - ребёнок не часто болеющий, не принимавший антибактериальной терапии, что свидетельствует о низкой резистентности возбудителей инфекционного процесса к антимикробной терапии,
- хорошие социально-бытовые условия и приверженность к проведению лечения со стороны законных представителей ребёнка.
Дальнейшая тактика ведения на дому:
- по возможности осуществить дополнительное обследование в течение первых суток, при подтверждении диагноза в результате обследования - продолжать АБТ;
- продолжать начатую эмпирическую АБТ терапию - Амоксициллин в стандартной дозировке 40-50 мг/кг, и оценивать его эффект в течение 48-72 часов; длительность АБТ -не менее 5 дней;
- наблюдать активно ежедневно пациента на дому на время лихорадки;
- при подтверждении диагноза оформить экстренное извещение по установленной форме (ф. 058/у) о случае внебольничной пневмонии;
- Rn-логический контроль можно не проводить при хорошей клинической динамике и очаговой пневмонии, или проводить не ранее 14 дней с момента первого исследования.
5. Вакцинация не проводится в течение одного месяца после перенесённого заболевания. Через месяц ребёнок вакцинируется согласно календарю прививок в этом возрасте (АДС-М, также против кори, краснухи, паротита). В индивидуальном порядке решается вопрос о ревакцинации против пневмококка и гемофильной палочки.
1. Функциональный запор.
2. Длительность запора более месяца. Имеются 3 критерия, необходимые для постановки диагноза:
- две или менее дефекации в неделю;
- наличие большого количества каловых масс в прямой кишке;
- в анамнезе стул большого диаметра, который может препятствовать дефекации. Отсутствие симптомов тревоги.
3. Выработка поведенческих стереотипов (регулярное посещение туалета, продуктивное пребывание в туалете, документирование дефекации - время, количество). Диета, питьевой режим. Физическая активность. Очистительные клизмы / микроклизмы / свечи. Слабительные средства: лактулоза или полиэтиленгликоль 4000 (Макрогол).
4. Стол № 3 по Певзнеру. Приём пищи 5-6 раз в сутки. Ребёнок должен получать продукты, содержащие клетчатку и пищевые волокна. Овощи и фрукты должны составлять не менее 50-60% ежедневного рациона, и употребляться сначала в термически обработанном виде. Показано использование кисломолочных продуктов, содержащих пробиотики.
Необходимо соблюдение питьевого режима, режима питания и разового объёма пищи. Количество жидкости 100-120 мл/кг в сутки.
5. Оценка эффективности первичного курса терапии проводится не ранее, чем через 2 недели. При неэффективности необходимо пересмотреть наличие «тревожных сигналов», провести дообследование: биохимический анализ крови. Направить на консультацию к врачу-гастроэнтерологу для исключения лактазной недостаточности, целиакии, пищевой аллергии, аномалий развития кишечника.
1. Язвенный колит, острое течение. Анемия лёгкой степени тяжести.
2. Язвенный колит: клинические симптомы (лихорадка, абдоминальный болевой синдром, гемоколит), отрицательные тесты на возбудителей инвазивной диареи, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии; острое течение - длительность заболевания 3 месяца.
Анемия: уровень эритроцитов и гемоглобина, кровопотеря и активный
воспалительный процесс.
3. Общий анализ крови (лейкоциты, тромбоциты, СОЭ, эритроциты, гемоглобин),
биохимический анализ крови (АЛТ/АСТ, альбумин, СРБ, обмен железа),
кал на токсин Cl. difficile,
определение антител к цитоплазме нейтрофилов (pANCA),
анализ кала на кальпротектин,
ректороманоскопия и/или колонофиброскопия с множественной биопсией и морфологическим исследованием биоптатов,
ФГС,
УЗИ органов брюшной полости.
4. Противовоспалительные препараты: препараты 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикостероиды;
иммуносупрессивные препараты: Азатиоприн;
биологические препараты: ингибиторы ФНО-а.
5. Диета (стол № 4 по Певзнеру) предусматривает механическое, термическое и химическое щажение пищеварительного тракта. Питание дробное, 5-6 раз в сутки с некоторым ограничением в рационе доли углеводов и жиров при одновременном увеличении квоты белков.
1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, фаза обострения. Хронический гастродуоденит, фаза обострения.
2. Описываемый характер жалоб: поздние, ночные, голодные боли в эпигастральной и пилородуоденальной области свидетельствуют о поражении антрального отдела желудка либо двенадцатиперстной кишки. Тощаковый и ночной характер боли требует исключения язвы, а 99% всех язв у детей и подростков локализуются в двенадцатиперстной кишке. Изжога и отрыжка кислым, склонность к запорам - признаки гиперацидности.
3. Прямые: бактериологический, морфологический, ПЦР кала, зубного налёта; непрямые: уреазный тест (дыхательный, с биоптатом), серологическое исследование (уровень IgA и IgG).
4. Пациенту показана госпитализация в педиатрическое отделение по месту жительства.
5. Стол № 1А по Певзнеру - в период обострения. Диета с ограничением энергетической ценности в основном за счёт углеводов. Механически, химически и термически щадящая.
Стол № 1 по Певзнеру - в период ремиссии. Физиологически полноценная диета с ограничением продуктов, чрезмерно стимулирующих секрецию желудка и 12-перстной кишки, раздражающих слизистую, трудноперевариваемые. Пищу готовят в отварном виде, протёртой. Допускается кусковые рыба и негрубые сорта мяса. Ограничение соли. Исключаются чрезмерно горячие и холодные блюда.
1. Целиакия, симптомная (типичная) форма, активный период (клиническая манифестация).
2. Диагноз «целиакия» установлен на основании: жалоб родителей на отсутствие прибавки в массе, обильный зловонный с жирным блеском стул, увеличение размеров живота, анорексию, данных анамнеза (появление симптомов связано с введением в рацион глютенсодержащих продуктов - овсяной каши), наличия клинико-лабораторных проявлений: дефицит массы, анемический синдром, стеаторея 2 типа, метеоризм.
3. Госпитализация в стационар гастроэнтерологического или педиатрического профиля.
4. Аглиадиновая диета (строгая, пожизненная). Исключаются рожь, пшеница, овес, ячмень и продукты, их содержащие. Разрешаются рис, кукуруза, гречка, пшено.
5. Врач-педиатр участковый должен направить ребёнка к врачу-гастроэнтерологу для дальнейшего наблюдения.
Стандарт наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, определение сроков вакцинации осуществляет врач-педиатр участковый. После установления диагноза в течение первых двух лет ребёнок осматривается - 1 раз в 6 месяцев, с 3 года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок - 1 раз в год.
1. Первичная лактазная недостаточность.
2. Диагноз установлен на основании: жалоб родителей на неустойчивый стул, отставание в физическом развитии; данных анамнеза (с первых дней жизни у ребёнка частый водянистый стул, иногда с пеной, слизью, зеленью; вскармливание до 2 месяцев грудное, затем в питание добавлена смесь «НАН», после чего стул улучшился; отец ребёнка плохо переносит молоко); наличия клинических проявлений синдрома мальабсорбции, белково-знергетической недостаточности - дефицит массы тела 15%, анемический, диспепсический, умеренный миатонический синдром.
3. Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ);
биохимический анализ крови (о. белок, альбумин, глюкоза, показатели обмена железа);
определение уровня экскреции углеводов с калом;
копрологическое исследование;
водородный дыхательный тест;
анализа кала на микрофлору;
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
консультация врачом-генетиком.
4. Лактазная недостаточность не является показанием для перевода ребёнка на искусственное вскармливание.
Обеспечение ферментации 100 мл молока (в каждое кормление грудным молоком):
«Лактаза Бэби» (1 капсула =7 мг = 700 ед. лактазы), «Лактазар».
Сцедить 20-30 мл молока. Добавить в молоко фермент (от 1 до 4 капсул в зависимости от состояния ребёнка, уровня углеводов в кале). Оставить молоко при комнатной температуре на 10 минут. Дать ребёнку ферментированное молоко. Приложить ребёнка к груди.
5. Вакцинация проводится согласно календарю прививок, но в периоде клиниколабораторной ремиссии, или по эпидемическим показаниям.
1. Острый гломерулонефрит, нефротический синдром.
2. Диагноз поставлен на основании отёчного синдрома (отёки на лице, конечностях, туловище; уменьшение диуреза), мочевого синдрома (массивная протеинурия более 3 г/л, цилиндрурия), воспалительных изменений в ОАК.
3. Биохимическое исследование крови: уровень холестерина (характерно повышение), общий белок (гипопротеинемия), белковые фракции (диспротеинемия за счёт гипоальбуминемии, гипер а2-глобулинемии).
Суточная экскреция белка с мочой (характерна массивная протеинурия).
4. Учитывая острый период заболевания, выраженную клиническую симптоматику (отёчный синдром), воспалительную активность (лейкоцитоз, увеличение СОЭ), массивную протеинурию (до 16,6 г/л в разовой моче), возраст пациента, данному ребёнку показана госпитализация в профильное нефрологическое отделение.
5. Вакцинация детей инактивированными вакцинами и анатоксинами - по индивидуальному графику в период полной клинико-лабораторной ремиссии (обязательное исследование клинического, биохимического анализов крови, общего анализа мочи, суточной протеинурии, оценка функции почек).
Вакцинация «живыми» вакцинами - по эпид. показаниям, после консультации врача-аллерголога-иммунолога (решается индивидуально с учётом прививочного анамнеза, сроков ремиссии).
2. Диагноз поставлен на основании мочевого синдрома (протеинурия 1 г/л, гематурия), артериальной гипертензии, воспалительных изменений в общем анализе крови, связь появления указанных синдромов с перенесенной скарлатиной.
3. Показана госпитализация в педиатрическое отделение или специализированное нефрологическое отделение стационара, в стационаре проведение:
- биохимическое исследование крови (общий белок, протеинограмма, АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, СРБ,
- титр АСЛО,
- гемостазиограмма,
- суточная экскреция белка с мочой,
- клиренс эндогенного креатинина,
- проба Зимницкого,
- УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
4. Антибактериальная терапия (защищённые пенициллины или цефалоспорины 2-3 поколения).
Антикоагулянты и дезагреганты (по результатам гемостазиограммы).
Гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов).
5. Врач-педиатр участковый должен направить ребёнка к врачу-нефрологу для проведения дальнейшего наблюдения с целью контроля оценки активности гломерулонефрита, коррекции терапии, оценки функции почек.
Реабилитационные мероприятия по заболеванию осуществляет врач-нефролог.
Врач-педиатр участковый осуществляет выполнение стандарта наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, включая физическое развитие, определение группы здоровья, определение питания, рекомендации по профилактике заболеваний, определение сроков вакцинации.