Витамин Д - 5000 МЕ (например, Аквадетрим - 10 кап.) в день в течение 30-45 дней, так как основной причиной рахита является дефицит витамина Д.
Препараты кальция (например, Кальций Д3 Никомед Форте (в 1 таб. - 500 мг кальция + 200 МЕ вит Д) - Ц таб. в день в течение 3 недель)), так как при рахите развивается гипокальциемия.
Правильный режим дня: пребывание на свежем воздухе не менее 2-3 часов, достаточный сон (выработка витамина Д в коже при пребывании на солнце, улучшение снабжения организма кислородом и нормализация обменных процессов).
Хвойные ванны по 10 минут в день, курс 10-15 ванн (обладают успокаивающим действием).
5. Витамин Д (Аквадетрим) - 500-1000 МЕ (1-2 кап) 1 раз в день в течение 2 лет, кроме летних месяцев.
Гигиенические ванны и обтирания, обливания, массаж, физкультура, диета по возрасту.
при вскармливании применять адаптированные молочные смеси (формула 2), максимально ограничить содержание коровьего молока (только в блюда), продолжать применять овощной и злаковый прикорм, отменить манную кашу, ввести мясной прикорм, яичный желток, творог;
организовать правильный режим дня (ограничение световых, звуковых возбудителей, крайне осторожное выполнение неприятных для ребёнка процедур, достаточный отдых и сон, спокойные игры);
после стабилизации состояния - массаж, гимнастика, хвойные и солевые ванны;
прогулки на свежем воздухе;
профилактический приём витамина Д (1000 МЕ) минимум до 2 летнего возраста.
1. Острый бронхит с обструкцией.
2. Клинический диагноз «острый обструктивный бронхит» выставлен на основании анамнеза заболевания - заболевание началось с ОРВИ, состояние ухудшилось к 4 дню за счёт нарастания бронхиальной обструкции; на основании данных объективного осмотра -признаки нарушения проходимости бронхов (учащённое дыхание с затруднённым выдохом, множество сухих свистящих хрипов при аускультации лёгких, уменьшение одышки после применения бронхолитика), признаки вздутия лёгких (увеличение переднезаднего размера грудной клетки, коробочный звук при перкуссии лёгких); на основании рентгенографического исследования - усиление лёгочного рисунка за счёт сосудистого компонента и перибронхиальных изменений, повышенная прозрачность лёгочных полей; данных клинического анализа крови - незначительный лейкоцитоз с лимфоцитарным сдвигом, ускорение СОЭ.
3. Для купирования бронхообструкции у данного ребёнка предпочтение следует отдать в2-агонистам короткого действия (Сальбутамол, Фенотерол), которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, снижают проницаемость сосудистой стенки, усиливают мукоцилиарный клиренс или препарату из группы М-холинолитиков -Ипратропиума бромида (Атровент). Причём при добавлении к в2—агонистам Ипратропиума бромида достигается синергический эффект. Поэтому бывает наиболее эффективным использование фиксированной комбинации Фенотерола и Ипратропиума бромида (Беродуала).
4. Успокоить ребёнка.
Беродуал (Berodual) 10 капель растворить в 3 мл физиологического раствора хлорида Натрия, ввести путём ингаляции через небулайзер. При отсутствии эффекта ингаляцию можно повторить еще дважды через 20 минут.
Пульмикорт (Pulmicort) 0,25 мг растворить в 3 мл физиологического раствора, ввести путём ингаляции через небулайзер через 15-20 мин после ингаляции Беродуала.
Если эффект от вышеперечисленной терапии не наступил, то внутривенно ввести 1,3 мл 0,4% раствора Дексаметазона (Sol. Dexametasoni) из расчёта 0,5 мг/кг и 1,7 мл 2,4% раствора Эуфиллина (Sol. Euphyllini) из расчёта 4 мг/кг, лучше в/в капельно, предварительно растворив в 20 мл 0,9% раствора Натрия хлорида.
5. Респираторные вирусные инфекции, вызывающие обструктивный бронхит и бронхиолит у детей раннего возраста, весьма контагиозны и распространяются не только воздушно-капельным, но и контактным путём. Инфекция может переноситься руками после контакта с секретами дыхательных путей. Поэтому распространение вирусов уменьшает частое мытьё рук ухаживающих за ребёнком лиц, использование одноразовых перчаток, масок, халатов, защитных очков.
Родителям рекомендуется ограничить пребывание ребёнка раннего возраста в людных местах, в том числе в детских учреждениях, исключить возможность пассивного курения, переохлаждений в эпидемический сезон инфекции (зима-весна). Проводить закаливание ребёнка.
Защитное действие оказывает грудное вскармливание.
1. Основной диагноз: «спазмофилия, манифестная форма, карпопедальный спазм».
Сопутствующий диагноз 1: «рахит II степени, период разгара, подострое течение».
Сопутствующий диагноз 2: «гипохромная анемия лёгкой степени».
2. Диагноз «спазмофилии» установлен на основании данных анамнеза: анемия и преэклампсия у матери во время беременности, ранний перевод на искусственное вскармливание, нерациональное введение прикорма, преобладание в рационе ребёнка молочно-растительной пищи, продуктов, не предназначенных для данного возраста, диагностика у ребёнка в 5 месяцев рахита и отказ от лечения витамином Д; на основании объективных данных: проявление локальных судорог в виде резкого подошвенного сгибания стоп, наличия симптома «рука акушера», напряжения икроножных мышц.
Диагноз «рахит» выставлен на основании тех же данных анамнеза и объективных данных: характерные костные деформации (лобные и затылочный бугры, деформация грудной клетки, наличие «чёток»), размягчение краёв большого родничка, мышечная гипотония, отставание в развитии стато-моторных навыков.
Диагноз «анемия» выставлен на основании тех же данных анамнеза; на основании объективных данных: бледность кожи, приглушённость сердечных тонов, наличие систолического шума, увеличение размеров печени; на основании данных лабораторного исследования: снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, цветного
показателя, ускорения СОЭ в общем анализе крови.
3. Для подтверждения диагноза «спазмофилии» и «рахита» необходимы:
биохимический анализ крови (уровень кальция, фосфора, магния, активность щелочной фосфатазы, рН);
биохимический анализ мочи (фосфор, кальций, магний, аминокислоты).
Для уточнения причины анемии необходимы:
биохимический анализ крови (сывороточное железо, ОЖСС, сывороточный ферритин, процент НТЖ, общий билирубин и его фракции, уровень фолатов, уровень витамина В12).
4. Так как судороги при спазмофилии обусловлены чаще всего дефицитом кальция в крови или, реже, дефицитом магния в крови необходимо:
в/в медленно со скоростью 1 мл/мин (угроза развития брадикардии и остановки сердца) ввести 10% раствор Кальция глюконата 9 мл (из расчёта 1 мл/кг), предварительно растворив в таком же объёме 5% раствора Глюкозы или 0,9% раствора Натрия хлорида;
при отсутствии эффекта через 15 минут вновь повторить введение Кальция глюконата в той же дозе;
при сохранении симптомов скрытой тетании после введения препаратов кальция ввести раствор Магния сульфата 25% - 2 мл (из расчета 0,2-0,5 мл/кг) внутривенно струйно;
в дальнейшем поддерживать уровень общего кальция в сыворотке крови в пределах 2,2-2,7 ммоль/л; для этого в течение 1-2 суток при необходимости вводить внутривенно капельно каждые 6-8 часов 1% раствор Кальция глюконата ~ 100 мл (из расчёта 10-15 мл/кг).
С 3 суток - препараты кальция внутрь с пищей (предпочтительно Кальция карбонат из расчёта 50 мг/кг/сут. чистого кальция).
Так как дефицит кальция был обусловлен дефицитом витамина Д необходимо:
через 3-4 дня после насыщения организма кальцием и исчезновения судорог назначить витамин Д, начиная с дозы 2000 МЕ в день в течение 3-5 дней, постепенно довести до 5000 МЕ в день (например, Вигантол (в 1 капле - 500 МЕ) начать с 4 капель в день, довести до 10 капель в день) в течение 30-45 дней.
Лечение анемии необходимо проводить после установки её причины. Скорее всего, анемия будет связана с дефицитом железа. Но препараты железа необходимо будет назначить лишь после доказанного железодефицитного характера анемии.
1. Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжёлое персистирующее течение, приступный период - обострение средней степени тяжести, ДН 2 степени.
2. Диагноз поставлен на основании жалоб пациента: приступ удушья на фоне нормальной температуры тела; анамнеза: отягощённый аллергологический анамнез, ранее установленный диагноз «бронхиальная астма»; прекращение накануне за 10 дней базисной терапии; данных объективного исследования: снижение ПСВ до 60%, синдром дыхательной недостаточности 2 степени - бледность кожного покрова, экспираторная одышка, увеличение ЧД до 50%, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, дистантные хрипы, физикальные признаки повышенной воздушности лёгочной ткани: ортопноэ, коробочный звук, ослабление дыхания диффузное.
3. В данной ситуации необходимо оказание неотложной помощи:
В2-агонисты короткого действия - Сальбутамол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 2 мл на ингаляцию; или комбинированные В2-агонисты короткого действия - Фенотерол + Ипратропия бромид ингаляционно через небулайзер каждые 20 минут в течение одного часа из расчёта 10-15 капель на одну ингаляцию.
Оценить эффективность терапии через каждые 20 минут в течение 1 часа на основании:
цвета кожного покрова, частоты дыхания, улучшения проведения дыхания при аускультации, повышения показателя ПСВ.
Решить вопрос о необходимости госпитализации.
4. Госпитализация не показана, если:
- через 20-30 минут и в течение 1 часа наблюдения за ребёнком отмечен
положительный эффект от бронхолитической терапии,
- есть возможность в домашних условиях проводить лечение (наличие
небулайзера, аэрозольного ингалятора со спейсером для В2-агонистов),
- исходно у пациента - контролируемое течение астмы, отсутствие применения системных ГКС, положительный эффект от применения В2-агонистов короткого действия (Сальбутамола) перед вызовом врача,
- хорошая приверженность к проведению лечения со стороны законных представителей ребёнка.
Дальнейшая тактика ведения на дому:
- продолжать бронхоспазмолитическую терапию: комбинированные В2-агонисты короткого действия - Беродуал ингаляционно через небулайзер каждые 4-6 часов 10-15 капель, или Сальбутамол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 2 мл на ингаляцию;
- противовоспалительная терапия: ингаляционные ГКС (суспензия Будесонида, 0,5 мг на ингаляцию) через небулайзер каждые 12 часов;
- передать актив врачу-педиатру участковому, через 3-6 часов активное
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. наблюдение врачом-педиатром участковым, при необходимости - вызов бригады скорой медицинской помощи.
5. Врач-педиатр участковый должен направить ребёнка к врачу-аллергологу-иммунологу для проведения дальнейшего наблюдения с целью: контроля оценки функции внешнего дыхания, коррекции базисной терапии.
Реабилитационные мероприятия по основному заболеванию: наблюдение
бронхиальной астмы осуществляет врач-аллерголог-иммунолог в соответствии с действующими Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой (2015 г.).
Врач-педиатр участковый осуществляет выполнение стандарта наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, включая физическое развитие, определение группы здоровья, определение питания, рекомендации по профилактике заболеваний, определение сроков вакцинации.
1. Внебольничная пневмония, правосторонняя нижнедолевая, средней степени тяжести, неосложнённая.
2. Диагноз поставлен на основании респираторных жалоб - кашель;
симптомов инфекционного токсикоза - фебрильная температура, вялость, бледность кожи;
признаков ДН - тахипноэ до 36 в минуту;
очаговой физикальной картины - укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания по задней поверхности в нижних отделах правого лёгкого.
Повышение частоты дыхания в пределах 1 степени ДН, отсутствие других признаков ДН - участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоза, лихорадки выше 38,5°С свидетельствует в пользу среднетяжёлого течения пневмонии.
3. В данной ситуации необходимо направить ребёнка на исследования:
- общего анализа крови,
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки,
- взятие мазка из зева и носа на бактериоскопию и посев,
- по возможности взятие мокроты на бактериоскопию и посев.
Назначить эмпирически стартовую антибактериальную терапию - Амоксициллин из расчёта 40-50 мг/кг массы тела с учётом знаний о наибольшей этиотропной роли в развитии пневмонического процесса в данном возрасте пневмококка (S. pneumoniae).
Решить вопрос о необходимости госпитализации.
4. Госпитализация данному ребёнку не показана, так как:
- имеет место среднетяжёлое течение пневмонии,
- возраст ребёнка старше года,
- отсутствие тяжёлых фоновых заболеваний,
- исходно - ребёнок не часто болеющий, не принимавший антибактериальной терапии, что свидетельствует о низкой резистентности возбудителей инфекционного процесса к антимикробной терапии,
- хорошие социально-бытовые условия и приверженность к проведению лечения со стороны законных представителей ребёнка.
Дальнейшая тактика ведения на дому:
- по возможности осуществить дополнительное обследование в течение первых суток, при подтверждении диагноза в результате обследования - продолжать АБТ;
- продолжать начатую эмпирическую АБТ терапию - Амоксициллин в стандартной дозировке 40-50 мг/кг, и оценивать его эффект в течение 48-72 часов; длительность АБТ -не менее 5 дней;
- наблюдать активно ежедневно пациента на дому на время лихорадки;
- при подтверждении диагноза оформить экстренное извещение по установленной форме (ф. 058/у) о случае внебольничной пневмонии;
- Rn-логический контроль можно не проводить при хорошей клинической динамике и очаговой пневмонии, или проводить не ранее 14 дней с момента первого исследования.
5. Вакцинация не проводится в течение одного месяца после перенесённого заболевания. Через месяц ребёнок вакцинируется согласно календарю прививок в этом возрасте (АДС-М, также против кори, краснухи, паротита). В индивидуальном порядке решается вопрос о ревакцинации против пневмококка и гемофильной палочки.
1. Функциональный запор.
2. Длительность запора более месяца. Имеются 3 критерия, необходимые для постановки диагноза:
- две или менее дефекации в неделю;
- наличие большого количества каловых масс в прямой кишке;
- в анамнезе стул большого диаметра, который может препятствовать дефекации. Отсутствие симптомов тревоги.
3. Выработка поведенческих стереотипов (регулярное посещение туалета, продуктивное пребывание в туалете, документирование дефекации - время, количество). Диета, питьевой режим. Физическая активность. Очистительные клизмы / микроклизмы / свечи. Слабительные средства: лактулоза или полиэтиленгликоль 4000 (Макрогол).
4. Стол № 3 по Певзнеру. Приём пищи 5-6 раз в сутки. Ребёнок должен получать продукты, содержащие клетчатку и пищевые волокна. Овощи и фрукты должны составлять не менее 50-60% ежедневного рациона, и употребляться сначала в термически обработанном виде. Показано использование кисломолочных продуктов, содержащих пробиотики.