Материал: ЗАБОЛЕВАНИЯ CCC

Атриовентрикулярная блокада представляет собой нарушение проведения импульсов от предсердий к желудочкам. Проведение импульсов может быть замедленным или прерванным вследствие удлинения рефрактерного периода предсердий, атриовентрикулярного узла, пучка Гиса или обеих ножек пучка Гиса.

Классификация атриовентрикулярных блокад:

•• Неполная: 1 степени 2 степени: тип Самойлова-Венкебаха или Мобитц 1

тип Мобитц 2 Высокой степени

•• Полная - 3 степени.

При атриовентрикулярной блокаде 1 степени все импульсы проводятся на

желудочки, но проведение замедлено. Ритм остается правильным, выпадений желудочковых сокращений нет. Чаще всего отмечается замедление проведения на уровне атриовентрикулярного узла (более 90% случаев).

Причинами могут быть ИБС, миокардит, прием лекарственных препаратов, замедляющих атриовентрикулярную проводимость (сердечные гликозиды, бетаблокаторы, верапамил, хинидин, кордарон), гиперкалиемия, дегенеративные изменения проводящей системы, врожденная атриовентрикулярная блокада, вегетативная дисфункция с ваготонией.

Клиническая картина определяется основным заболеванием, симптомы, связанные с блокадой, отсутствуют. Диагноз является электрокардиографическим.

ЭКГ признаки атриовентрикулярной блокады 1 степени:

•• Удлинение интервала PQ более 0.21 сек.

•• После каждого зубца Р следует желудочковый комплекс.

Атриовентрикулярная блокада 2 степени. При этой блокаде некоторые из импульсов не проводятся от предсердий к желудочкам, вследствие чего периодически происходит выпадение желудочковых сокращений и отмечается неправильный сердечный

ритм.

При атриовентрикулярной блокаде 2 степени типа Мобитц 1 чаще наблюдается

нарушение проводимости на уровне атриовентрикулярного узла (проксимальная блокада). При типе Мобитц 2 преобладают случаи блокады на уровне пучка Гиса или обеих ножек одновременно (дистальная блокада).

Этиология атриовентрикулярной блокады 2 степени такая же, как и блокады 1 степени. Тип Мобитц 1 часто наблюдается при задне-диафрагмальном инфаркте миокарда, атриовентрикулярная блокада типа Мобитц 2 осложняет переднеперегородочный инфаркт.

Клиническая картина определяется выпадением сокращений желудочков. Отмечается головокружение, слабость, темные круги перед глазами, ощущения

замирания сердца. Объективно определяются паузы, равные примерно двум сердечным циклам, во время которых отсутствуют тоны и артериальный пульс.

ЭКГ признаки атриовентрикулярной блокады 2 степени типа Мобитц 1:

•• Постепенное удлинение интервала PQ.

•• Наличие длинного интервала RR, в котором регистрируется блокированный зубец

Р.

•• Интервал RR, включающий блокированный Р, короче удвоенной величины предшествующего интервала RR.

•• Интервалы RR постепенно укорачиваются перед паузой (при типичной

атриовентрикулярной периодике, когда имеется максимальный прирост удлинения интервала PQ во втором импульсе, а в последующих импульсах степень прироста постепенно уменьшается).

24

ЭКГ признаки атриовентрикулярной блокады 2 степени типа Мобитц 2:

•• Постоянный интервал PQ.

•• Наличие длинного интервала RR, в котором регистрируется блокированный Р.

• Интервал RR, включающий блокированный Р, равен удвоенной величине

предшествующего интервала RR.

Атриовентрикулярная блокада высокой степени - нарушение проведения двух подряд и более импульсов. Обычно возникают замещающие сокращения из атриовентрикулярного соединения или идиовентрикулярные сокращения.

Полная атриовентрикулярная блокада - полное прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам с возникновением замещающего эктопического ритма из водителей 2 или 3 порядка. В зависимости от уровня блокады выделяют проксимальный ее вариант и дистальный. При проксимальной атриовентрикулярной блокаде имеет место нарушение проведения через атриовентрикулярный узел и водителем ритма для желудочков является атриовентрикулярное соединение. При дистальном варианте имеется блокада на уровне обеих ножек пучка Гиса, замещающий ритм является идиовентрикулярным.

Полные атриовентрикулярные блокады могут быть острыми и хроническими.

Причинами полной атриовентрикулярной блокады могут быть острый инфаркт миокарда, хроническая ИБС, миокардиты и кардиомиопатии, очаговые склеротические и дегенеративные изменения в проводящей системе (болезни Lenegre и Lev), ревматические пороки сердца, интоксикация сердечными гликозидами, хинидином, новокаинамидом, врожденная полная атриовентрикулярная блокада как в сочетании с врожденными пороками сердца (ДМЖП, ДМПП), так и без них, гиперкалиемия, операции на сердце.

Гемодинамические нарушения обусловлены урежением сокращений желудочков и отсутствием координированной деятельности предсердий и желудочков. Степень выраженности гемодинамических нарушений зависит также от степени поражения миокарда. Удлинение диастолы ведет к увеличению наполнения желудочков, увеличению ударного выброса и повышению систолического артериального давления, диастолическое давление не повышается. Минутный объем в состоянии покоя нормальный или пониженный, при физической нагрузке не возрастает в связи с отсутствием учащения сокращений желудочков.

Клиническая картина зависит от частоты желудочковых сокращений. Больные предъявляют жалобы на ощущения остановки сердца, головокружения, темные круги перед глазами, возможны обмороки, усиленную пульсацию в области шеи и головы. При врожденной полной атриовентрикулярной блокаде с узловым замещающим ритмом жалобы могут отсутствовать.

Объективно определяется брадикардия с правильным редким ритмом (40-60 в 1 минуту при проксимальном варианте блокады и менее 40 при дистальном). Периодически выслушивается пушечный тон Стражеско - громкий 1 тон, когда сокращение предсердий предшествует сокращению желудочков и интервал PQ укорочен до 0.04 сек. Пульсация шейных вен с частотой, превышающей частоту артериальной пульса, так как венный пульс отражает сокращения предсердий, которые происходят чаще, чем желудочки. Наблюдается систолическая артериальная гипертензия.

ЭКГ критерии полной атриовентрикулярной блокады (атриовентрикулярной блокады 3 степени):

•• Отсутствие связи между зубцом P и комплексом QRS, интервал PQ изменяется по продолжительности и зубцы P попадают в различные места.

•• Интервалы PP равны между собой (отражают сокращения предсердий под влиянием синусового узла) или несколько отличаются при синусовой аритмии.

•• Интервалы RR равны между собой (отражают сокращения желудочков под влиянием замещающего водителя ритма). Возможен неправильный желудочковый

ритм при неравномерном образовании импульсов в очаге или появлении желудочковых экстрасистол.

•• Продолжительность интервала PP меньше продолжительности интервала RR, так как активность водителя ритма II или III порядка всегда ниже, чем активность синусового узла.

•• При проксимальной блокаде желудочковый комплекс не изменен, так как замещающий ритм возникает из атриовентрикулярного соединения. Частота желудочковых сокращений более 40 в 1 минуту.

•• При дистальной блокаде желудочковый комплекс деформирован и уширен, поскольку замещающий ритм является идиовентрикулярным. Отмечается выраженная брадикардия - менее 40 в 1 минуту.

Лечение нарушений проводимости

У пациентов с приобретенной проксимальной полной атриовентрикулярной блокадой постоянный ЭКС показан, если брадикардия сопровождается симптомами: слабостью,

головокружением, прдсинкопальными состояними и синкопе, снижением толерантности к физической нагрузке и сердечной недостаточностью. При дистальной полной атриовентрикулярной блокаде постоянный ЭКС рекомендуется даже при отсутствии симптомов.

При врожденной полной артриовентрикулярной блокаде при отсутствии симптомов лечение не требуется.

Лечение полной атриовентрикулярной блокады при инфаркте миокарда

При задне-нижнем инфаркте полная блокада, развившаяся в ранние сроки, может быть купирована внутривенным введением атропина, так как механизм связан с ваготонией. Временный ЭКС показан при замещающем атриовентрикулярном ритме менее 45 в минуту или при наличии гипотензии. Если атриовентрикулярная блокада при задненижнем инфаркте развивается в более поздние сроки, она связана с ишемическим повреждением атриовентрикулярного узла. В этом случае возможно введение атропина, но он менее эффективен.

При переднем инфаркте временный ЭКС показан всем больным с полной атриовентрикулярной блокадой.

До ЭКС возможно внутривенное введение изопротеренола 1 мкг/мин для учащения идиовентрикулярного ритма. В последующем у таких больных проводят имплантацияюЭКС.

Нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Блокада правой ножки пучка Гиса - замедление или прекращение проведения импульса по правой ножке пучка Гиса, вследствие чего правый желудочек возбуждается

позднее левого.

Причинами блокады правой ножки пучка Гиса могут быть следующие: ИБС,

заболевания, вызывающие перегрузку и гипертрофию правого желудочка (митральный стеноз, хроническое легочное сердце, ДМПП, стеноз легочной артерии, тетрада Фалло), миокардит, кардиомиопатии, идиопатический фиброз проводящей системы желудочков. Блокада правой ножки встречается у 0.18% здоровых людей (Lenegre).

Диагноз является электрокардиографическим. При осмотре можно выявить расщепление I

иII тона, обусловленное неодновременным сокращением желудочков и более поздним закрытием трикуспидального клапана по отношению к митральному (расщепление I тона)

иклапана легочной артерии по отношению к аортальному (расщеплениеII тона).

ЭКГ признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса:

•• Уширенный желудочковый комплекс - 0.12 сек. и более.

•• Расщепленный в виде буквы М комплекс в правых грудных отведениях.

•• Уширенный зубец S в левых грудных отведениях, а также в I и avL.

•• Дискордантное смещение сегмента ST и зубца T (смещение ниже изолинии в правых грудных отведениях).