Материал: ЗАБОЛЕВАНИЯ CCC
При органической патологии сердца увеличивается риск смерти при приеме препаратов IС группы, к которой относится пропафенон. При гипертрофии левого желудочка и сердечной недостаточности увеличивается риск аритмогенного действия соталола.
Несмотря на то, что препараты IА группы действуют на уязвимый параметр ФП, они не рекомендованы для длительного приема в связи с их токсичностью, а при наличии органической патологии сердца – в связи с увеличением риска смерти.
В некоторых случаях при ФП нецелесообразно восстановление синусового ритма, но необходимо урежение ЧСС (контроль ЧСС).
Контроль ЧСС предпочтителен:
•• При дилатации левого предсердия
•• При длительной фибрилляции предсердий (более 1 года)
•• При тяжелой сердечной недостаточности
•• При синдроме слабости синусового узла
•• При рефрактерности к антиаритмическим препаратам
•• При непереносимости антиаритмических препаратов
•• В старческом возрасте Так как ЧСС при ФП зависит от атриовентрикулярной проводимости, для контроля
ЧСС используются препараты, блокирующие атриовентрикулярный узел:
•• Дигоксин 0,25 мг в сутки
•• Бета-адреноблокаторы
•• Недигидропиридиновые антагонисты кальция при противопоказаниях к бетаадреноблокаторам Критерии адекватного контроля ЧСС:
•• ЧСС 60-90 в минуту в покое
•ЧСС менее 110 при физической нагрузке
Профилактика тромбоэмболических осложнений ФП
Оральные антикоагулянты (варфарин, дабигатран, ривароксабан, апиксабан) назначаются пациентам с постоянной, персистирующей или пароксизмальной формой ФП, имеющим высокий риск тромбоэмболических осложнений. Риск тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной ФП оценивается по шкале CHA2DS2-VASc.
Факторы риска Баллы
•§ Застойная СН/дисфункция ЛЖ 1
•§ Артериальная гипертензия 1
•§ Возраст≥75 лет 2
•§ Сахарный диабет 1
•§ Инсульт/ТИА 2
•§ Сосудистое заболевание 1
•§ Возраст 65-74 года 1
•§ Женский пол 1
При наличии 1 и более баллов показана профилактика оральными антикоагулянтами.
У больных с клапанной ФП риск тромбоэмболических осложнений очень высокий и им показана профилактика не зависимо от других факторов, в этом случае применяется только варфарин, другие оральные антикоагулянты не применяются.
Доза варфарина подбирается под контролем МНО, целевой уровень МНО 2,0-3,0.
ФП при синдроме WPW
Противопоказаны верапамил и дигоксин, улучшающие проведение по пучку Кента.
Препараты выбора: новокаинамид, пропафенон, амиодарон.
При минимальном RR во время ФП менее 0,25 сек имеется высокий риск фибрилляции желудочков. В этом случае показано хирургическое лечение.
Лечение трепетания предсердий
При нестабильной гемодинамике показана электрическая кардиоверсия разрядом 50 дж., если трепетание предсердий сохраняется – 100, 200 дж.
При стабильной гемодинамике проводится:
кардиоверсия (медикаментозная, электрическая или сверхчастая предсердная стимуляция) или
контроль ЧСС.
Медикаментозная кардиоверсия:
•• сочетание препаратов IA или IC групп с препаратами, замедляющими атриовентрикулярное проведение (бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов или дигоксин)
•• препараты III группы (амиодарон)
Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится так же, как при фибрилляции предсердий.
Контроль ЧСС:
•• Верапамил в/в
•• Бета-блокаторы в/в
•• Амиодарон в/в (медленное наступление эффекта)
•• Дигоксин в/в (медленное наступление эффекта)
Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков
Трепетание желудочков представляет собой поверхностные и неэффективные сокращения желудочков с частотой 150-300 в 1 минуту. Фибрилляция желудочков - некоординированные сокращения отдельных мышечных волокон желудочков с частотой 150-500 в 1 минуту. Гемодинамика неэффективна, сердечный выброс отсутствует, наступает клиническая смерть.
Этиология: острая коронарная недостаточность, интоксикация гликозидами, адреномиметиками, кардиомиопатии, шок различной этиологии, массивная кровопотеря, нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гиперкальциемия), удар электрическим током или молнией, травмы грудной клетки и сердца, тромбоэмболия легочной артерии. Возможно развитие фибрилляции желудочков в результате нейрорефлекторного раздражения блуждающего нерва. Фибрилляция желудочков развивается в терминальной стадии при внесердечных заболеваниях.
Клиническая картина:
•• Потеря сознания.
•• Отсутствие пульса на крупных артериях (сонных и бедренных).
•• Отсутствие дыхания.
•• Расширение зрачков и отсутствие реакции на свет.
ЭКГ признаки трепетания желудочков:
Высокие широкие одинаковой формы волны с частотой 150-300 в 1 минуту, изоэлектрический интервал между волнами отсутствует.
ЭКГ признаки фибрилляции желудочков:
Волны различной высоты и ширины, неодинаковой формы с частотой 150-500 в 1 минуту.
Прогноз при трепетании и мерцании желудочков плохой. Выделяют 4 вида фибрилляции желудочков:
•• Первичная, наступающее при отсутствии сердечной слабости и шока.
•• Вторичная, наступающее в связи с сердечной недостаточностью и шоком.
•• Агональная, наступающее в конечной фазе жизнедеятельности организма.
•• Артефициальная, возникающее как осложнение медикаментозного или электроимпульсного лечения.
При быстром проведении дефибрилляции возможно восстановление синусового ритма при первичной и артефициальной фибрилляции желудочков.
Больные с фибрилляцией желудочков на фоне заболевания сердца, успешно реанимированные, относятся к группе высокого риса внезапной смерти. Таким больным показано проведение медикаментозной профилактики внезапной смерти амиодароном или соталолом или имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Доказано снижение риска внезапной смерти на фоне приема омакора.
НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ
Различают синоатриальную, внутрипредсердную, атриовентрикулярную и внутрижелудочковую блокады.
Синоатриальная блокада - замедление или прекращение проведения из синусового узла на предсердия.
Этиология: ИБС, гипертоническая болезнь, миокардит, интоксикация сердечными гликозидами, хинидином, применение бета-блокаторов, гиперкалиемия. Возможна функциональная блокада при ваготонии.
При синоатриальной блокаде второй степени происходит периодическое выпадения сокращений предсердий и желудочков вследствие того, что импульсы из синусового узла не достигают предсердий и желудочков.
Клиника: больные предъявляют жалобы на ощущения остановки сердца, головокружение. Объективными признаками является неправильный ритм за счет пауз в работе сердца, во время которых отсутствуют сердечные тоны, венный и артериальный пульс, что связано с отсутствием сокращения как предсердий, так и желудочков. Длительность пауз равна двум нормальным сердечным циклам.
При блокировании каждого второго импульса (синоатриальная блокада 2:1) паузы отсутствуют, ритм правильный, но редкий. При физической нагрузке или введении атропина ритм становится в два раза чаще.
ЭКГ признаки синоатриальной блокады второй степени:
• Появление длительный пауз, во время которых отсутствуют зубец Р и комплекс
QRS
• Длительность пауз равна или почти равна (превышает 1.5 интервала) двум
интервалам РР
При синоатриальной блокаде 2:1 на ЭКГ регистрируется редкий правильный ритм. В этом случае необходимо проводить дифференциальный диагноз с синусовой брадикардией, для чего проводят пробу с атропином и физической нагрузкой. Косвенным признаком синоатриальной блокады является более короткий интервал PQ (при синусовой брадикардии интервал PQ 0,20-0,21 сек при синоатриальной блокаде 2:1 интервал PQ 0,12- 0,14 сек).
При синоатриальной блокаде третьей степени ни один импульс не проводится из
синусового узла на предсердия и желудочки, поэтому возникает замещающий ритм водителя ритма 2 порядка (атриовентрикулярный узел).
ЭКГ признаки синоатриальной блокады третьей степени с замещающим атриовентрикулярным ритмом
•• Отсутствует синусовый Р
•• Регистрируется неизмененный желудочковый комплекс с частотой 40-60 в минуту
•• Зубец Р отрицательный во II отведении, перед желудочковым комплеком,
сливается с ним или после него в зависимости от соотношения скоростей антеградного и ретроградного проведения