При обструктивной мочекислой нефропатии наблюдается обратимая ОПН. Характерным является соотношение при исследовании мочи мочевая кислота/креатинин более 1.
Классификационные критерии диагноза подагры (Wallace и соавт., 1997 г.)
А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости. В. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией). С. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:
1.Максимальное воспаление сустава в 1 день.
2.Наличие более чем 1 атаки артрита.
3.Моноартрит.
4.Покраснение суставов.
5.Боль и воспаление плюснефалангового сустава 1 пальца. 6. Асимметричное воспаление плюснефалангового сустава. 7. Одностороннее поражение тарзальных суставов.
8.Подозрение на тофусы.
9.Гиперурикемия.
10.Асимметричное воспаление суставов.
11.Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании. 12.
Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости
Лечение подагры
Лечение острого приступа. Существует два классических подхода к купированию приступа подагры: назначение колхицина или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В целом эффективность этих двух методов одинакова. Различия заключаются только в скорости наступления эффекта и переносимости. Колхицин начинает действовать быстрее: между 12 и 48 ч (НПВП – между 24 и 48 ч), но чаще вызывает побочные явления.
1.НПВП являются препаратами выбора в терапии острого приступа подагры: ибупрофен 800 мг 3–4 раза в день, индометацин или диклофенак в дозах до 200 мг в сутки.
2.Колхицин. Лечение колхицином более эффективно при назначении его в первые часы после развития приступа. Стандартный метод применения колхицина состоит в назначении 0,5 мг препарата каждый час, лечение проводят до наступления эффекта или развития побочных реакций (рвота, диарея, понос), или достижения
64
максимальной дозы (не более 6 мг за 12 ч). Не следует назначать колхицин
пациенту без исследования функции почек, особенно в пожилом во зрасте.
3. Глюкокортикоиды. Преднизолон назначают в таблетках в начальной суточной дозе 30– 50 мг. Через 1–2 дня дозу быстро снижают, в среднем через 10 дней препарат отменяют. Показанием к такому методу купирования приступа подагры является невозможность применить НПВП или колхицин из-за непереносимости этих препаратов, почечной
недостаточности или язвенного поражения желудочнокишечного тракта (в последнем случае кортикостероиды вводят парентерально). Наряду с изолированным применением ГК был показан значительный
терапевтический эффект сочетания ГКС с небольшими дозами колхицина,
Терапия межприступной подагры направлена на предупреждение прогрессирования болезни. Большое значение имеют уменьшение массы тела, диета с ограничением мяса, рыбы, бобовых, крепкого кофе и чая, исключение алкоголя.
Питьевой режим – прием до 2–3 л жидкости в день.
Собственно противоподагрическая терапия проводится препаратами, снижающими уровень мочевой кислоты. Показания к началу противоподагрической терапии:
•обнаружение тофусов
•типичные для подагры деструктивные изменения, обнаруживаемые на
рентгенограммах суставов
• изменения почек (уратная нефропатия и уролитиаз)
Так как подагрическая нефропатия характеризуется малосимптомным течением, важно обращать внимание даже на небольшие изменения в анализах мочи (микропротеинурия, микролейкоцитурия, микрогематурия, стойкая резкокислая реакция мочи – рН 4,5–5,5, при норме 7,4–7,5), внимательно изучать анамнез (почечные колики, боли в области почек, макрогематурия), контролировать АД и проводить ультразвуковое исследование почек в поисках камней. Примерно в 20% случаев камни у больных подагрой состоят из оксалата и фосфата кальция, но в большинстве случаев в камнях этого состава выявляют центральное уратное “ядро”, этим объясняют снижение частоты образования кальциевых камней при лечении аллопуринолом.
При бестофусной подагре 3–4 атаки в течение года являются обоснованием для назначения специфической терапии. Стойкая гиперурикемия даже при наличии в анамнезе лишь одного приступа артрита или сокращение светлых промежутков между приступами также являются показаниями для начала терапии.
Важным вопросом является выбор между аллопуринолом и урикозурическими препаратами. Показания для назначения аллопуринола:
•• Выявление одного камня или более в почках любого типа, так как на 80% они состоят из мочевой кислоты и имеют уратное ядро.
•• Гиперэкскреция мочевой кислоты (более 800 мг в сутки– без диеты и более 600 мг – на малопуриновой диете).
•• Поражение почек со снижением клиренса креатинина ниже 80 мл/мин (урикозурические агенты неэффективны в этом случае в обычных дозах, а ниже 30 мл/мин – неэффективны в любых дозах).
•• Тяжелая тофусная подагра, даже если клиренс креатинина выше 80 мл/мин.
•• Подагра, неконтролируемая урикозурическими агентами и колхицином, манифестирующая продленными атаками и/или неконтролируемой гиперурикемией.
•• Непереносимость урикозурических препаратов.
•• Выявление признаков подагрической нефропатии.
Необходимо придерживаться следующих основных принципов при терапии аллопуринолом:
• Не рекомендуется начинать терапию аллопуринолом при наличии острой суставной атаки, необходимо купировать полностью суставной синдром. Если же
приступ артрита развился на фоне терапии аллопуринолом, то можно снизить дозу
и не отменять его полностью.
• Для профилактики острых приступов артрита, изредка возникающих в начале
приема препарата, и возникновения аллергических и тяжелых побочных реакций рекомендуется начинать терапию с небольшой дозы (чаще 100 мг в сутки и до 300 мг). Отражением правильного подбора дозы препарата является скорость снижения уровня гиперурикемии – не более 0,6–0,8 мг% или 0,1–0,6 мг/дл, или 10% от исходных цифр в течение 1 мес терапии.
Общепринято адаптировать дозу по клиренсу креатинина: При уровне ниже 30 мл/мин целесообразно снижение дозы аллопуринола до 50–100 мг в день из-за замедления периода полувыведения и увеличения частоты побочных реакций.
Для профилактики острого приступа в начале приема аллопуринола возможно применение низких доз колхицина или НПВП.
При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты нарастает быстро (3–4 дня).
Доза аллопуринола подбирается индивидуально и может составлять от 100 до 800 мг в сутки. Рекомендуется начинать терапию с относительно небольшой дозы (100–300 мг в день). Побочные явления отмечаются примерно у 5–20% пациентов, причем отмена аллопуринола требуется почти у половины из них. Наиболее часты аллергические кожные сыпи (обычно макулопапулезного характера), диспепсические явления, диарея и головная боль.
Урикозурические препараты усиливают выведение уратов почками в основном за счет ингибирования канальцевой реабсорбции. Целью терапии является удержание мочевой кислоты на уровне 5 мг/дл. Данные препараты неэффективны при тофусной подагре с уровнем мочевой кислоты более 7 мг/дл, они противопоказаны при уролитиазе, более того, способствуют уролитиазу и не улучшают почечную функцию в отличие от аллопуринола. Известным препаратом является пробенецид, который помимо урикозурического действия уменьшает воспалительные явления в суставах. При применении пробенецида имеется высокий риск кристаллурии и уратного криза, поэтому необходимо рекомендовать больному обильный питьевой режим, особенно на ночь, контроль pH мочи не ниже 6,5 с назначением 20 г в день соды или 20–60 г в день цитрата. Показано, что в 10% случаев отмечаются обострения артрита, в 9% возникает уролитиаз. В 10% случаев возникают побочные эффекты: гиперчувствительность, лихорадка, кожные сыпи, желудочно-кишечные осложнения. Другими препаратами, демонстрирующими урикозурический эффект, являются сульфинпиразон (производное фенилбутазона, но не обладает противовоспалительной активностью)
Системная красная волчанка
Системная красная волчанка (СКВ) – заболевание неизвестной этиологии, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к образованию антител к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления с повреждением многих органов и тканей.
90% больных СКВ составляют женщины детородного возраста. Дети, мужчины, лица пожилого возраста болеют редко.
Этиология неизвестна. СКВ относится к генетически детерминированным заболеваниям. Предрасположенность связана с определенными генами II класса гистосовместимости (HLA), при СКВ чаще, чем в популяции встречаются HLA-A1, B8, DR2, DR3. Из факторов внешней среды наибольшее значение имеет ультрафиолетовое облучение, фотосенсибилизация отмечается у 70% больных СКВ. Бактериальная и вирусная инфекции, лекарственные препараты (новокаинамид, гидралазин) могут способствовать возникновению СКВ. Половые гормоны влияют на иммунный ответ, отрицательное влияние эстрогенов проявляется преобладанием женщин среди больных, обострением заболевания во время беременности и после родов.
При наличии генетической предрасположенности возникает аномальный иммунный ответ вследствие нарушения процессов взаимодействия между Т- и В- лимфоцитами, приводящий к неконтролируемому образованию аутоантител и иммунных комплексов. Циркулирующие иммунные комплексы откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов различных органов, активируют комплемент, вызывают воспалительную реакцию. Антитела могут связываться с поверхностными антигенами клеток (эритроцитами, тромбоцитами) с последующим их разрушением.
Клиническая картина. Заболевание является полисиндромным. Отмечается вариабельность начальных симптомов и течения заболевания. Общие симптомы СКВ – слабость, ухудшение аппетита, потеря веса, повышение температуры.
Кожный синдром. Высыпания на скулах в виде «бабочки» являются наиболее типичными для СКВ. Эритематозные очаги располагаются на щеках и спинке носа, носогубный треугольник не поражается, высыпания не оставляют рубцов после заживления. Возможны высыпания на открытых участках тела вследствие фотосенсибилизации. Подострая кожная красная волчанка характеризуется кольцевидными высыпаниями на лице, груди, шее, конечностях без рубцевания, но с возможной депигментацией после исчезновения кольцевидной эритемы. Дискоидная волчанка проявляется эритематозными папулами или бляшками, которые превращаются в хронические очаги с истончением эпителия, атрофическими изменениями и фолликулярным гиперкератозом в центре. Повреждение кожи распространяется на периферию очага, оставляя в центре атрофический рубец. Дискоидная волчанка наблюдается при хроническом течении СКВ. Нередко наблюдаются хейлит, энантема, ладонные и подошвенные капилляриты. У больных с антифосфолипидным синдромом отмечается сетчатое ливедо.
Мышечно-суставной синдром. Артралгии и артриты наблюдаются часто. Симметричное поражение лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов может напоминать ревматоидный артрит. Часто поражаются коленные суставы. В отличие от ревматоидного артрита при рентгенологическом исследовании не выявляются эрозии.
При хроническом течении могут возникать сгибательные контрактуры вследствие поражения периартикулярных тканей (тендинитов, тендовагинитов).
Асептические некрозы костей развиваются вследствие приема высоких доз глюкокортикостероидов, а также при антифосфолипидном синдроме. Чаще поражается головка бедренной кости, возможно поражение плечевой, костей запястья, коленных суставов, стоп.
67
Миалгии наблюдаются у 45% больных, обычно они не сопровождаются увеличением АЛТ, АСТ, КФК. Иногда возможен дерматомиозитоподобный синдром со слабостью проксимальных отделов мышц и гиперферментемией.
Поражение сердца и сосудов. Характерным поражением является перикардит, который часто бывает сухим, но возможен экссудативный. При сухом перикардите отмечается боль за грудиной, шум трения перикарда, при экссудативном – сердечная недостаточность, если количество жидкости большое, что наблюдается нечасто. Для диагностики перикардита большое значение имеет ЭхоКГ.
Миокардит проявляется нарушениями ритма, сердечной недостаточностью, изменениями сегмента ST и зубца T на ЭКГ. Эндокардит Либмана-Сакса приводит к формированию недостаточности митрального и аортального клапанов. Диагноз порока может быть установлен по аускультативной картине и подтвержден ЭхоКГ. Степень клапанной недостаточности обычно умеренная. Эндокардит может быть бородавчатым с выявлением наложений на клапанах, по ЭхоКГ-признакам они не отличаются от вегетаций при инфекционном эндокардите.
При СКВ возможно развитие инфаркта миокарда вследствие коронариита или ускоренного развития атеросклероза, связанного с хроническим воспалением.
Легочный синдром. Плеврит встречается в 50-80% случаев, может быть сухим или экссудативным. Он может протекать незаметно и выявляться лишь при рентгенологическом исследовании при обнаружении утолщения плевры, спаек, подтянутой спайками диафрагмы. При экссудативном плеврите рентгенологически выявляется жидкость в плевральной полости. Поражение легких – пульмонит, проявляется кашлем, одышкой. Нередко наблюдается бессимптомное течение пульмонита, выявляемого только рентгенологически. При тяжелом остром пульмоните возможно кровохарканье. Рентгенологически определяются инфильтраты, дисковидные ателектазы, усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента, тонкостенные полости. Рентгенологические изменения диффузные с преимущественной локализацией в базальных отделах. При недостаточном лечении возможно развитие диффузного интерстициального фиброза. Если поражение легких сопровождается выраженной дыхательной недостаточностью, то это может стать причиной развития хронического легочного сердца бронхо-легочного генеза.
При возникновении легочного васкулита формируется легочная гипертензия и хроническое легочное сердце сосудистого генеза.
Поражение желудочно-кишечного тракта и печени. Боли в животе могут быть связаны с волчаночным перитонитом (асептическим). Поражение мезентериальных сосудов может стать причиной ишемии, некроза кишечника с перфорацией. Возможна динамическая