При кровотечении в послеоперационном периоде необходимо произвести тщательную фарингоскопию, тонзиллярнуюнишу освободить от геморрагических сгустков и произвести осмотр мест наиболее вероятных источников кровотечения:
•в верхнем углу ниши миндалины, между передней и задней дужками (верхняя тонзиллярная артерия — ветвь нисходящей небной артерии),
•в среднем отделе тонзиллярной ниши, отведя в сторону переднюю дужку (передняя тонзиллярная артерия — ветвь восходящей небной артерии),
•в самом нижнем отделе ниши (ветви язычной артерии).
При идентификации источника кровотечения необходимо наложить кровоостанавливающий зажим Кохера. Иногда при слабом выделении крови бывает достаточно подержать зажим 15-20 мин, затем удалить. Если геморрагия продолжается, производят лигирование сосуда кетгутом.
Нередко инфильтрация - "обкалывание"- области кровотечения анестетиком (2—3 мл 1% раствора новокаина, 1% раствора лидокаина)
оказывается достаточной для остановки незначительного кровотечения.
Иногда целесообразно тампон или марлевую салфетку, пропитанную кровоостанавливающим препаратом (5% аминокапроновой кислотой),
оставить на несколько часов в тонзиллярной нише. Во избежание аспирации тампон крепят к щеке на нитке, или накладывают стягивающие швы на дужки поверх введенного в нишу марлевого тампона. Одновременно прово-
дится медикаментозная гемостагическая терапия — «Дицинон» (этамзилат натрия) внутримышечно 2,0; 10% — 10 мл раствора хлорида (или глюконата)
кальция внутривенно, 5% раствор аминокапроновой кислоты внутривенно и др.
При тяжелом и массивном кровотечении невозможно сразу установить,
в каком месте находится кровоточащий сосуд. В таких экстремальных случаях необходимо немедленно, не теряя хладнокровия, указательным и
средним пальцем ввести в тонзиллярную нишу марлевый тампон и плотно прижать к боковой стенке глотки. Через 3-5 мин можно на секунду удалить тампон, что дает возможность определить кровоточащий участок и наложить на него зажим. Можно прижать тампон к кровоточащей нише специальным зажимом Микулича, одна бранша которого прижимает тампон, а другая лежит снаружи на щеке.В очень редких случаях приходится перевязывать наружную сонную артерию, что не вызывает каких-либо осложнений.
Вскрытие паратонзиллярного абсцесса, абсцесстонзиллэктомия Техника операции.
Разрез производят в участке наибольшего выбухания, а если такого ориентира нет, то там, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие: в
месте перекреста двух линий — горизонтальной, проходящей по нижнему краю мягкого неба здоровой стороны через основание язычка, и
вертикальной, которая проходит вверх от нижнего края передней дужки больной стороны .
Разрез в этом участке менее опасен с точки зрения ранения крупных кровеносных сосудов. Разрез скальпелем делают в сагиттальном направлении на глубину не более 1см и длиной 2 см, затем в разрез вводят кровоостанавливающий зажим или щипцы Гартмана и расширяют разрез до 4
см, далее вводят глубже в мягкие ткани в поисках полости гнойника,
одновременно разрушая возможные перемычки в полости абсцесса.
Через сутки края раны вновь разводятся для лучшего опорожнения гнойника.
РАСЩЕЛИНА НЁБА Врождённая расщелина нёба
Расщелины нёба делят на несквозные и сквозные, т.е. проникающие через альвеолярный отросток в преддверие рта Несквозные расщелины разделяют на частичные и полные.
Несквозные расщелины. Частичная несквозная расщелина нёба — щель, ограниченная отдельными участками твёрдого или мягкого нёба.
Нёбные пластинки расположены горизонтально или немного наклонно. При этом мягкое нёбо недостаточно развито по длине, укорочено и имеет такой же вид, как при полных расщелинах.
Полная несквозная расщелина нёба — щель, расположенная по срединной линии и доходящая до альвеолярного отростка . Характерны дефекты твёрдого и мягкого нёба Альвеолярный отросток при таком пороке развит хорошо, зубы прорезываются соответственно возрасту. Расщелина обычно бывает широкой, её вершина непосредственно подходит крезцовому отверстию. Сошник на протяжении щели отсутствует, носовая перегородка представлена лишь в виде слабо вьграженного валика, расположенного высоко на своде носовой полости. Мягкое нёбо развито слабо, подтянуто к боковым стенкам глотки, сливается с нёбными дужками. Зев очень широкий.
Сквозные расщелины. Сквозные расщелины разделяют на двусторонние и односторонние.
Двусторонняя сквозная расщелина нёба — наиболее тяжёлый дефект .
В этих случаях между ротовой и носовой полостями образуется широкое двустороннее сообщение. Межчелюстная кость вместе с зачатками двух или четырёх резцов выступает вперёд. Нёбные отростки верхней челюсти и горизонтальной части нёбных костей недостаточно развиты и расположены под тупым углом к альвеолярным отросткам, а иногда почти вертикально.
Носовая перегородка большей частью выражена хорошо, расположена по срединной линии или асимметрично. Мягкое нёбо обычно недоразвито и сливается с нёбными дужками, зев расширен.
Односторонняя сквозная расщелина чаще бывает локализована слева Межчелюстная кость обычно развита хорошо. Её край, прилежащий к
дефекту, выдвинут вперёд, что увеличивает ширину щели. Сошник расположен наклонно, асимметрично и сращён с нёбным отростком здоровой стороны. Нёбные пластинки лежат под углом к альвеолярным отросткам.
Мягкое нёбо сформировано достаточно хорошо.
Скрытые (подслизистые) расщелины нёба.
Скрытые (подслизистые) расщелины нёба регистрируют в 10% случаев пороков развития нёба . При этом уродстве изъян костной основы обычно выражен сильнее, чем дефект мягких тканей. Расщепление язычка почти всегда указывает на наличие скрытой расщелины нёба, но этот порок возможен и при нормальном язычке. При подслизистом дефекте мягкого нёба мышцы обеих сторон не соединены и образуют щель, покрытую двумя листками слизистой оболочки.
Радикальная уранопластика Основные принципы хирургического устранения врождённого дефекта
нёба были разработаны еще в XIX веке немецким хирургом Лангенбеком .
Радикальная уранопластика, предложенная А.А. Лимбергом в 1927 г., в
настоящее время признана наиболее рациональной и служит основным методом коррекции порока. Цели операции — устранение расщелины нёба
(фиссурорафия), удлинение мягкого нёба (ретротранспозиция) и сужение среднего отдела глоточного кольца (мезофарингоконстрикция).
Техника.
Обрабатывают края дефекта путём иссечения узкой полоски слизистой оболочки или тканей вдоль всего края расщелины, начиная от язычка и заканчивая её вершиной .
При иссечении полоски слизистой оболочки необходимо держать скальпель несколько наклонно и срезать больше слизистой оболочки со стороны нёба, чтобы получить косой срез и более широкую раневую поверхность. Это обеспечивает более широкое соприкосновение краёв раны
при наложении швов. Края разреза должны быть ровными. В области твёрдого нёба разрез необходимо проводить сразу до кости.
От вершины расщелины разрез продолжают к альвеолярному отростку по направлению ко второму резцу (по Львову). Затем выполняют второй разрез на внутренней поверхности альвеолярного отростка, отступив от края десны на 2—4 мм (в зависимости от ширины расщелины). Этот разрез начинают от последнего зуба — первого, второго или третьего моляра.
Отодвигают слизисто-надкостничный лоскут кнаружи. Ставят узкое плоское долото на медиальную часть заднего края нёбного отверстия, располагая его кнутри и кзади от сосудисто-нервного пучка. Несколькими ударами молотка перебивают костную стенку кольца. Затем, переместив слизисто-
надкостничный лоскут в медиальную сторону, долото ставят на заднюю стенку нёбного отверстия с латеральной стороны и перебивают её при помощи молотка. Резецированный участок стенки большого нёбного отверстия удаляют, после чего сосудисто-нервный пучок смещают к срединной линии нёба и кзади.
Таким же способом образуют слизисто-надкостничный лоскут и мобилизуют сосудисто-нервный пучок на другой стороне расщелины, в
результате чего нёбные лоскуты свободно смещаются кзади и к срединной линии.
ПОДБОРОДОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO MENTALIS
Непарная область, располагающаяся между областью рта и подбородочным выступом.
Границы.
Сверху -подбородочно-губная борозда, снизу – основание (нижний край) нижней челюсти, по бокам – вертикальные линии, идущие вниз от углов рта.
Слои